蛛网膜下腔出血如何管理

蔡业平,蛛网膜下腔出血如何管理：国际与国内指南,郴州市第一人民医院重症医学科,1,定义和分类 流行病学和危险因素 临床表现、评估和诊断 处理,2,定义和分类流行病学和危险因素临床表现、评估和诊断 处理,3,SAH(subarachnoid hemorrhage) ： 颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔。,定义和分类,临床分类：外伤性SAH非外伤性SAH（自发性SAH）,中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015，中华神经科杂志，2016,39(3):182-191,4,定义和分类流行病学和危险因素临床表现、评估和诊断 处理,5,动脉瘤SAH： 芬兰：22.5/10万 日本：22.0/10万 中国：2.0/10万 种族 遗传,发病率,Ingall T, et al. Stroke, 2000, 31(5):1054-1061.,6,第1周 ：27%3个月内:4549%2次出血：70%伴有巨大动脉瘤或神经功能缺失者预后更差,病死率,Broderick JP, et al. Stroke, 1994, 25(7):1342-1347.,影响病死率的因素：,患者因素：动脉瘤因素：医疗机构因素：,早期出血的程度、年龄、性别、就诊时间和并发症 大小、形态及是否位于后循环 是否有介入治疗技术、SAH,患者接诊量及首选的检查,7,动脉瘤独立可干预的危险因素：高血压、吸烟、酗酒。拟交感神经药（可卡因和苯丙醇胺）也与SAH的发病相关。 这些危险因素也是多发性动脉瘤的危险因素（吸烟、女性、高血压、脑血管病家族史及绝经期后）。动脉瘤不可干预的危险因素：性别、年龄、动脉瘤体积、家族史。形成新发动脉瘤的危险因素：女性、现在吸烟、高血压、年龄（诊断时）、家族史。动脉瘤增长的危险因素：现在吸烟。,危险因素,Steiner T, et al. Cerebrovasc Dis,2013;35(2):93-112Qyresgu AI ,et al. Neurosurgery,2001,49(3):607-612.,8,定义和分类流行病学和危险因素临床表现、评估和诊断 处理,9,主要表现为突然剧烈头痛，可伴恶心、呕吐癫痫和脑膜刺激征，严重者可有意识障碍甚至很快死亡；发病前多有明显诱因：如剧烈运动、过劳、激动、排便、咳嗽、饮酒等；少数可在安静状态下发病（12%-34%）；20%-50%确诊为SAH前有明显的或非寻常的严重头痛（预警性头痛）。,临床表现,10,病情评估,11,诊断SAH的首选检查。 在SAH发病后12 内，CT的敏感度高达98100，24 内逐渐降至93，6 内降至5785 。CT可发现脑池和脑沟内的高密度影，有时脑室也有高密度出血影。但出血10后或出血量较少时，CT检查可阴性。,影像学检查-CT,van Gijin J, et al. Neuroradiology,1982,23(3):153-156.,12,13,CT尚可提供以下信息：1）出血量和病情的严重程度 Fisher据SAH的严重程度及积血部位分级：级：未发现血液。级：血液层厚1mm，遍及整个蛛网膜下腔。级：出血层厚度1mm。级：位脑实质血肿或脑室积血。2）推测出血源 前半球间裂大量积血或侧脑室出血可能是前交通动脉瘤； 一侧视交叉池出血提示颈内动脉瘤-后交通动脉瘤； 外侧裂最外侧出血大多是大脑中动脉瘤； 第四脑室出血提示小脑后下动脉与椎动脉接合处动脉瘤。此外，有 时CT还可发现多个出血源。3）可证实紧急处理的合并症 如急性脑积水或脑内血肿等。4）CT还有助于区分原发性SAH和脑外伤 外伤性SAH的血液通常局限于脑凸面的浅沟内，且邻近骨折或脑挫伤处。,影像学检查-CT,14,CT的局限性:1）CT检查距发病时间越长，敏感性越低；CT 扫描越早，阳性率越高。,影像学检查-CT,Adams HP Jr, Neurology,1983,33(8).,2）少量出血可因CT层面范围偏差出现假阴性； 即使是在出血后12 h内行CT检查，采用先进的CT机，SAH患者仍有约2%的阴性率。Hct 小于30%可出现阴性。 3）技术因素，如扫描层厚和移动伪影等； 4）存在广泛的脑水肿时，无论是否存在脑死亡，CT都有可能出现SAH假阳性诊断。,15,敏感度为77100特异度为79100 影响CTA结果的因素：动脉瘤的大小、部位和影像设备质量 当动脉瘤直径 时，CTA的敏感度可达95100，若动脉瘤直径，则敏感度仅为6483%。,影像学检查-CTA,Korogi Y, et al.Radiology,1999,211(2):487-506.,16,MRI在急性期的敏感度与CT相近， 但随着病程的发展， 其敏感度优于CT；三维时间飞跃法MR 诊断颅内动脉瘤的敏感度可达5593。当动脉瘤直径 时，敏感度可达85100，若动脉瘤直径，则敏感度仅为56。,影像学检查MRI/MRA,17,DSA是明确SAH病因、诊断颅内动脉瘤的“金标准”。费时、微创。动脉瘤在操作过程中有可能再次破裂，总的破裂率为1%2%。造影后6 h内的破裂率为5%。,影像学检查DSA,18,若怀疑SAH，但急性期CT阴性，可行腰椎穿刺检查，如存在均匀血性脑脊液，可协助诊断少量的SAH。有诱发脑疝的危险。首要的原则是，从出现头痛到腰椎穿刺的间隔时间至少要6 h，最好在12 h后进行。,影像学检查腰穿,19,突发剧烈头痛，并伴有恶心、呕吐、意识障碍、癫痫、脑膜刺激征阳性及头颅CT检查发现蛛网膜下腔呈高密度影，即可确诊SAH。若头痛不严重，脑膜刺激征不明显，头颅CT检查未发现异常，但仍怀疑SAH，则尽早行腰椎穿刺检查，腰椎穿刺结果提示为均匀血性脑脊液，亦可确诊SAH。,诊断,中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015，中华神经科杂志，2016,39(3):182-191,20,CT/CTA和多重序列MRI都适用于发病24h内的SAH诊断（II,) ；CT/CTA和多重序列MRI可用来明确潜在的病因；当临床怀疑SAH但CT或MRI不能确诊时，必须行腰椎穿刺（II,) ；但在发病最初6-12h内可能难以辨认症状的SAH血液与穿刺出现；如果CTA无法明确出血部位但CT扫描显示典型的基底池SAH模式，则应行全脑DSA （II,) ；如果未发现动脉瘤，应按照“非动脉瘤性SAH”的描述经行CTA或DSA复查（III,C) 。,诊断,欧洲关于诊断的推荐意见：,Steiner T, et al. Cerebrovasc Dis,2013;35(2):93-112,21,）突发剧烈头痛伴脑膜刺激征阳性的患者应高度怀疑SAH诊断（I,)；）对可疑SAH 患者应首选CT 检查；）当CT结果阴性时，腰椎穿刺检查有助于进一步提供诊断信息（I,) ；）对于SAH患者宜早期行DSA检查，以明确有无动脉瘤（I,) ；）在DSA不能及时实施时，可予CTA或MRA检查（II,) ；）动脉瘤介入治疗后，同时再做血管造影，以判断动脉瘤治疗的效果（I,) ；） SAH 评分有助于判断预后及采取不同的治疗手段。 SAH早期应该使用gcs等工具进行评价（II,) 。Hunt-Hess量表简单方便，临床常用于选择手术时的参考。在预后评估方面，PAASH量表比WFNS量表的效能更好。,诊断,中国关于诊断的推荐意见：,Steiner T, et al. Cerebrovasc Dis,2013;35(2):93-112,22,诊断流程,中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015，中华神经科杂志，2016,39(3):182-191,23,定义和分类流行病学和危险因素临床表现、评估和诊断 处理,24,）注意保持呼吸道通畅（I,) ；）注意监测血压，保持在收缩压160 和平均动脉压90 （I,C) ；）重视心电监护，采取积极的预防措施，保护心功能（II,) ；）注意诊治低钠血症（I,) ；）空腹血糖需控制在10mmol/L 以下；）治疗发热，但是亚低温（33 ）治疗存在争议。,一般处理,国内推荐意见：,中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015，中华神经科杂志，2016,39(3):182-191,25,Steiner T, et al. Cerebrovasc Dis,2013;35(2):93-112,一般处理,欧洲推荐意见：,26,手术治疗-介入栓塞,27,手术治疗-开颅夹闭,28,手术治疗方式比较(ISAT),Molvneux AJ, et al. Lancet. 2005 Sep 3-9;366(9488):809-17,病死率10.1% VS 8.1% (P0.05)致残率21.6VS15.6(OR增加7.4%,P=0.0001)再出血率 0.9% VS 2.9% 未完全性闭塞率及动脉瘤复发率：手术组低于介入组。介入治疗距发病的平均时间为1.1，而外科手术为1.8。,29,手术治疗方式国内推荐,外科手术夹闭或弹簧圈栓塞均可降低动脉瘤再破裂出血的风险（I,) ；应尽可能选择完全栓塞治疗动脉瘤（I,) ；动脉瘤的治疗方案应由经验丰富的神经外科与神经介入医师根据患者病情与动脉瘤情况共同商讨后决定（I,) ；对于同时适用于介入栓塞及外科手术的动脉瘤患者，应首先考虑介入栓塞（I,A) 。,中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015，中华神经科杂志，2016,39(3):182-191,30,手术治疗方式国内推荐,）支持手术夹闭的因素：年轻、合并血肿且有占位效应以及动脉瘤的因素（位置：大脑中动脉和胼胝体周围血管的动脉瘤；宽颈动脉瘤；动脉分支直接从动脉瘤囊发出）； 支持栓塞的因素：年龄超过70岁，无具有占位效应的血肿存在，动脉瘤因素（后循环、窄颈动脉瘤、单叶型动脉瘤），WFNS量表评分为级和级的危重患者（II,C) 。6）早期治疗可降低再出血风险，球囊辅助栓塞、支架辅助栓塞和血流导向装置等新技术可提高早期动脉瘤治疗的有效性（II,B) 。,中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015，中华神经科杂志，2016,39(3):182-191,31,再出血的防治,止血的药物治疗：氨甲环酸其他措施 卧床休息，直到病因解除（例如动脉瘤处理）。 控制血压 镇痛 保持大小便通畅去除病因,中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015，中华神经科杂志，2016,39(3):182-191,32,再出血的防治推荐,）针对病因治疗是预防再出血的根本措施（I,A) ；）卧床休息有助于减少再出血，但需结合其他治疗措施（II,B) ；3）早期、短疗程抗纤溶药物如氨基己酸或氨甲环酸治疗可减少再出血的发生（II,B) 。,中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015，中华神经科杂志，2016,39(3):182-191,33,血管痉挛的推荐意见,）血管痉挛在出血后的35 内开始出现， 5 14 达到高峰，24 周后逐渐缓解；）新发的局灶性神经功能缺损，难以用脑积水或再出血解释时，应首先考虑为症状性血管痉挛。平均动脉压增高可能间接提示血管痉挛的发生；）DSA判断血管痉挛的标准是：大脑中动脉主干或大脑前动脉A1段直径小于，或大脑中动脉和大脑前动脉的远端支直径小于.5（I,A）；）TCD判断标准为:TCD平均流速超过120cm/s或2次检查增加20cm/s与血管痉挛相关（II,B）;） 推荐CT或MRI灌注成像明确脑缺血的范围（II,B） 。,中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015，中华神经科杂志，2016,39(3):182-191,34,血管痉挛的治疗,）常规口服或静脉滴注尼莫地平，可有效防止动脉痉挛（I,A） ；）维持有效的循环血容量可预防迟发性缺血（I,B） 。不推荐预防性应用高容量治疗和球囊扩张（III,B）;）动脉瘤治疗后，如发生动脉痉挛性脑缺血，可以诱导血压升高，但若血压已经很高或心脏情况不允许时则不能进行（I,B） ；）如动脉痉挛对高血压治疗没有反应，可酌情选择脑血管成形术和（或）动脉内注射血管扩张剂治疗（III,B） 。,中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015，中华神经科杂志，2016,39(3):182-191,35,脑积水的治疗,）伴第三、四脑室积血的急性脑积水患者可考虑行脑室引流（I,B） 。）伴有症状的慢性脑积