消化道肿瘤的腔镜治疗进展

消化道肿瘤的腔镜治疗进展陈红星主任庐江县人民医院 胸外科,腹腔镜外科发展史,1901年Ott首次用窥阴器观察腹腔1901年Kelling完成气腹下膀胱镜检查1910年Jacobaeus首次使用“laparoscopy”1918年Goetze报道使用气腹针1924年Zollikofer推荐使用CO2建立气腹1938年Veress发明带弹簧穿刺针1960年Karl Storz发明冷光源1963年Semm设计了气腹机,腹腔镜外科发展史,1966年制造出第一套Hopkins内镜1986年Muhe报道首例腹腔镜胆囊切除术1987年Mouret首次展示腹腔镜胆囊切除术录像1991年1月香港钟尚志医师在广州完成大陆首例腹腔镜胆囊切除术1991年2月云南荀祖武医师独立完成大陆首例腹腔镜胆囊切除术1992年后陆续开展肠道、脾脏、肝脏、胰腺等手术,腹腔镜手术系统仪器设备,视频设备气腹机冲洗吸引装置高频电刀电凝器等,显示器,摄像机,冷光源,气腹机,高频电刀,腹腔镜手术器械,抓钳,穿刺针,弯形分离钳,剪刀,施夹器,电凝钩、取石钳,无损伤钳,双极电凝,双极电凝,单极电凝,套管穿刺器,电凝系统,单极电钩,双极电凝,超声刀,血管结扎束,组织夹,生物可吸收夹,He-mo-lok夹,Endo-GIA,什么是腹腔镜手术,腹腔镜手术即应用直径3mm10mm的腹腔镜经直径1cm的穿刺孔进入腹腔内，再放置其他微创器械进入腹腔进行的手术。腹腔镜用冷光源（不发热的光，最常应用的是氙光源）提供照明，运用数字摄像技术（如同数码相机中的CCD或CMOS）将图像显示到监视器上。然后医生通过观察监视器进行手术。由于腹腔镜手术多采用24孔操作法，其中一个开在人体的肚脐附近，手术后基本看不到。所以，仅在上腹腔部位留有13个0.51厘米的手术切口。所以，有人称之为“钥匙孔手术”、“微创手术”或“微入路手术”。,腹腔镜手术示意图,腹腔镜手术优点,手术创伤小，切口小、出血少、脏器功能干扰轻病人痛苦少，伤口疼痛轻、下床活动早、进食早、恢复正常活动快伤口愈合快、并发症少应激反应轻、免疫功能干扰少,胸腹腔镜联合食管癌根治术（MIE）,无论是早期还是中期，只要常规开胸能够切除的肿瘤，基本上通过腔镜都能够切除估计不能耐受开胸手术的食管癌;肿瘤已侵犯食管全层,但影像学检查提示肿瘤无明显外侵及淋巴结转移无严重胸膜或肺脏疾病无胃小弯大块淋巴结转移及腹部手术等导致的腹腔广泛粘连等。,手术适应证：,VATS食管癌切除术禁忌证,如肺功能严重损害,合并有严重心脏疾病,已有肝、肺、骨骼等身体其他器官转移等。这些患者建议采用放疗，化疗，生物治疗等。胸腹腔严重粘连，密闭胸;病变长，侵犯范围广，手术困难；不能耐受单肺通气的患者。,手术禁忌证：,贲门左、右； 胃左动脉；脾动脉；肝总动脉；腹腔干淋巴结,4-5 个直线切割缝合器;切缘包埋,大弯/小弯；胃短血管灵活处理； 脾出血处理；适当扩大食管裂孔,腹腔镜部分,游离胃,淋巴清扫,管状胃制作,手术方法,食管旁淋巴结；隆突下淋巴结；左、 右喉返神经旁淋巴结,钉砧就位；圆形吻合器吻合；闭合胃壁切口,肿瘤完整切除；奇静脉弓离断；保护气管 主动脉 胸导管,胸腔镜部分,食管游离,淋巴清扫,食管胃吻合,MIE vs OE,MIE的可行性和安全性已获认可MIE vs OE 在淋巴清扫的彻底性和短期预后无差异MIE vs OE 在住院日、围术期总并发症、生活质量等占优势真正的微创MIE才具有明显的围术期优势,腹腔镜胃癌手术,手术适应证,1.已经被认可的腹腔镜胃恶性肿瘤手术适应症（1）胃癌浸润深度在T2以内者（2）胃癌术前术中分期在IIIA期内者（3）胃恶性肿瘤的探查和分期（4）胃恶性间质瘤或淋巴瘤,2.可作为临床探索性研究的适应症（1） 肿瘤累及浆膜但受累面积在10平方厘米以下（2）胃癌伴有肝脏或腹腔转移的姑息性胃切除手术,腹腔镜胃癌根治术的手术方式,腹腔镜辅助胃切除术（LAG）全腹腔镜下胃切除术（TLG）手助腹腔镜胃切除术（HALG）应用最广泛为LAG,根据胃切除的范围LAG有如下手术方式,腹腔镜辅助远端胃切除术(LADG)腹腔镜辅助近端胃切除术(LAPG）腹腔镜辅助全胃切除术（LATG),我国专家推荐病人取平卧位两腿分开戳孔“弧形五孔法”布局术者固定在病人左侧,Trocar布置,腹腔镜远端胃癌根治术（LADG）流程,离断大网膜、横结肠系膜前叶,清扫No.4组淋巴结；裸化胃大弯至预切平面,清扫胰腺被膜,清扫No.14v、6组淋巴结；裸化十二指肠,清扫No.8a、8p组淋巴结,清扫No.12a、5组淋巴结,清扫No.1、3组淋巴结,离断十二指肠，完成吻合,清扫No.9、 7、11p 组淋巴结,清扫No.11d组淋巴结,清扫No.16a2组淋巴结,清扫No.16b1组淋巴结,腹腔镜手术在治疗早期胃癌上已经成熟，具有与开腹手术一样的安全性，有效性和根治性。,腹腔镜直肠癌根治术,手术适应证,影像、病理等证实为直肠恶性肿瘤，且直肠经充分游离并切除肿瘤远端2cm正常肠段后，肛管和肛管括约肌包括肛提肌仍保持完整。对于直肠高或中分化腺癌，若肿瘤下切线距肛管直肠环近端小于1cm，且T1、T2及肛门外括约肌未受侵犯的T3病例，可考虑行经内外括约肌间切除术（intersphlncteric resection, ISR）。,若癌肿距肛缘4cm，且局限于肠壁或直径3cm，占1/2周肠壁，无膀胱、前列腺、阴道浸润，可选择行拖出式直肠癌切除术。,手术禁忌证,相对禁忌证1.出血倾向。2.重度肥胖（身体质量指数，即BMI指数40）。3.巨大膈疝或腹外疝。4.解剖变异。5.心肺等功能欠佳。6.神经系统疾病。,7.急诊入院患者，如恶性肿瘤并发急性肠梗阻、穿孔等。8. 肿瘤已侵及周围脏器并与之粘连，如浸润子宫、膀胱、输尿管、小肠、十二指肠、骨盆和腹壁肌肉等。,手术禁忌证,绝对禁忌证1.严重的心、肺、肝、肾等疾患不能耐受全麻或较长时间CO2气腹。2.严重脓毒血症。3.难以纠正的严重凝血机制障碍。4.妊娠期患者。5.全身情况不良，虽经术前积极治疗仍不能纠正或改善。6.肿瘤直径超过8cm。,7.腹膜广泛肿瘤种植、淋巴结广泛转移或肿瘤包绕重要血管，估计腹腔镜下清扫困难。8.肿瘤致肠梗阻，并伴有明显腹胀。9.肿瘤穿孔合并腹膜炎。10.腹壁或腹部手术史估计腹腔内广泛粘连，腹腔镜下分离困难。,腹腔镜直肠癌根治术,建立通路Trocar位置,腹腔镜直肠癌根治术,手术体位患者仰卧，取头低足高30的膀胱结石位。术者位于患者右侧，第一助手位于患者左侧，持镜者位于术者同侧。,手术步骤,1、探查腹腔 人工气腹压力维持在1215mmHg。按照由远及近的原则循序探查，最后探查病灶。一般探查顺序为：腹膜肝脏胃、胆囊、胰腺大网膜小肠除肿瘤部位以外的大肠段盆腔及其脏器血管根部淋巴结肿瘤原发灶。必要时可用腹腔镜超声探查肝脏有无转移灶或行冰冻切片检查。,手术步骤,2、处理肠系膜下血管根据术者经验，选择中间入路或侧方入路。以前者为例，分别向上外侧及下外侧牵拉降乙结肠和直乙结肠交界处的肠系膜，辨认腹主动脉分叉处，于骶角水平为始，沿着腹主动脉向上剥离肠系膜，裸化肠系膜下动静脉，清扫血管周围淋巴结，其间需将肠系膜下动脉后方束带状神经与其它腹膜后结构一起推向后方，切忌大块钳夹，造成脏层筋膜背侧上,腹下神经的损伤。于距肠系膜下动脉主干起始点12cm处用Hem-o-lock或钛夹夹闭并离断之，肠系膜下静脉则于胰腺下缘水平用Hem-o-lock或钛夹夹闭、切断。进入融合筋膜间隙（Toldt间隙），由融合筋膜（Toldt筋膜）和肾前筋膜间向外侧分离，直至暴露外下方输尿管。,手术步骤,3、游离乙状结肠 将乙状结肠牵向中线，切开乙状结肠系膜与左侧壁腹膜之间的黄白交界线，即Toldt线，进入Toldt间隙，并向内侧锐性分离，完整地将乙状结肠系膜与腹膜后结构分开，直至与内侧剥离面“会师”，注意勿损伤输尿管和精索/卵巢动静脉。,手术步骤,4、游离直肠后壁 遵循后方为先，侧方为次，前方为后的顺序。在骶岬水平，直肠上动脉紧贴脏层筋膜表面，故以直肠上动脉作为解剖标志，仅靠直肠上动脉背侧解剖，可找到有光泽的脏层筋膜表面。同时向前牵拉乙状结肠，直肠后间隙即开放，保持盆筋膜脏层的完整性并顺其,弧度，在直视下，于Waldeyer筋膜内、下腹神经和骶前血管前方向肛门方向锐性分离。向前牵拉直肠，切断V字型直肠尾骨韧带。继续游离直肠后壁至肛提肌水平。,手术步骤,5、游离直肠侧方 由右至左，分别将直肠牵向对侧，用力适度，避免因过度牵拉而将盆丛牵离盆壁，沿着后方的脏层筋膜继续向侧方切开直肠侧面腹膜，并于靠近脏层筋膜处离断侧韧带，因直肠中动脉直径一般均2mm或缺如，故可以直接切断。继续向下分离达盆底。,手术步骤,6、游离直肠前壁 显露膀胱或子宫的后壁，于直肠前腹膜返折水平，切开腹膜并向下锐性分离，沿Denonvilliers筋膜前后两叶之间的疏松间隙内向下剥离，将直肠前壁与精囊、前列腺或阴道后壁分离，直至盆底。经过实践，我们发现在该间隙内操作方便且安全：一方面，盆丛发出的神经由Denonvilli ers筋膜的外侧走向其前方，所以在Denonvilliers筋膜前间隙分离易,损伤泌尿生殖神经，特别是勃起神经，导致阳痿，而且此间隙小静脉较多，过多电凝止血会加重泌尿生殖神经损伤；另一方面，Denonvilliers筋膜后间隙黏连较为紧密，故分离难度较大。,手术步骤,7、处理直肠系膜 以肿瘤远端2cm肠段、5cm系膜为切缘，按照前-侧-后的顺序处理直肠系膜，裸化肠管，若术中定位困难，可结合直肠指检或术中肠镜等。对于部分分化程度好、分期比较早（T1-2N0M0）的超低位直肠癌保肛手术，肿瘤下切缘距离最小不少于1cm被认为是安全的。,手术步骤,8、切断直肠腹腔镜直视下置入线形闭合器，与直肠成90放置，离断直肠。为达到1次切断直肠的目标，可使用分离钳辅助，将肠管拉入闭合器钉仓内。,若行拖出式直肠癌切除术，则直肠经充分游离后，于近端切断乙状结肠，断端选择以能露出肛门外5cm为宜。经肛门，以血管钳将切断的乙状结肠、直肠包括肿瘤从肠腔套叠翻出肛门外，在齿线上方12cm处切断直肠，并用可吸收缝线将向外翻出的直肠壁远侧断端间断缝合至乙状结肠壁上。,手术步骤,9、切除病变肠段 中止气腹，在耻骨联合上方作45cm长度的切口，用塑料套保护切口，将带瘤的近端肠管脱出腹腔外，于肿瘤近端10cm处切除肠段，移去标本。根据肠腔大小，选择合适的吻合器，将其钉砧置入近端结肠。,手术步骤,10、重建肠段连续性远端直肠扩肛至45指，并用生理盐水灌洗。再次建立气腹，在腹腔镜直视下经吻合器完成乙状结肠-直肠端端吻合，并检查肠管有无扭转、张力、出血等。吻合后，建议常规行内镜检查，确认吻合口情况有无狭窄、出血、漏等。对于超低位直肠前切除术，以及部分年龄较大、全身情况差、肛门松弛、合并症多的患者可行末端回肠保护性造瘘。,腹腔镜结直肠癌手术的疗效,美国和欧洲的大宗病例随机对照研究表明，腹腔镜结直肠癌手术的远期效果并不逊于开腹手术，甚至对期肿瘤的效果还优于开腹手术。对肿瘤转归的重视使人们以严肃的态度对待腹腔镜结直肠癌手术。目前腹腔镜手术对有经验、操作熟练的医师来讲是安全、可行的。,智能机器人腹腔镜外科,美国Intuitive Surgical 生产的达芬奇手术机器人系统，于1999 年取得欧洲CE 认证，2000 年取得美国FDA 认证，也是全球唯一可以用于人体手术的人工智能辅助的腔镜手术系统。该系统充分结合了美国航空航天局、五角大楼和众多大学开发的大量先进技术，它使主刀医生可直接看到三维立体影像，并操控搭配在机器手臂上的Endo Wrist 仿真手腕手术器械，完成复杂手术。,Da vinci 手术机器人概述,控制台：3D成像系统，影像控制脚踏，机械手操作杆；机械臂平台：控制机械臂；成像系统：将摄像头信号转化为图像信号显示器,Da vinci 手术机器人的组成,外科医生控制台:系统的大脑中区，通过主治医生的控制，通过程序转化为指令传输到机械臂，使之相应动作。 床旁机械臂系统:使用固定机构；手臂机构为关节型手臂机构和机器人手腕机构；,Da vinci 手术机器人结构分析,传动装置为连杆传动和流体传动机构。是主要的机械工作部位，整个系统最重要部分。 成像系统:整个系统中的传感部分是机器人视觉的表现。通过腔镜臂将手术实时的图像传输到主屏幕，并使用高清三维显示。,Da vinci机器人的控制台,Da vinci机器人的控制杆,Da vinci机器人的机械臂平台,Da vinci机器人的摄像机械臂,Da vinci机器人的3D摄像头,Da vinci机器人的不同机械手,工作流程,达芬奇外科手术系统要求在病人身体开多达五个切口，用于插入两个手术机械手臂和一个摄像头。放置在病人床边的配套推车将手术器械移动到病人身边。 医生可以坐到房间的控制台来操作系统，通过对主控装置将外科医生的动作翻译并传递给机械手臂，机械臂根据指令进行手术，成像系统将手术场景进行反馈。,如此，外科医生用手抓住显示屏下方的主控装置，手腕相对其眼睛自然地动作，而外科医生的对主控装置的动作被转换成在患者体内进行的精确的、实时的机器手臂动。由此通过外科医生的手腕、手和手指的运动来控制主刀的机器手臂，这和典型的开放式手术是一样的。,工作流程,优势,1.在腔镜手术基础上更加发挥腔镜的优势，去除使用腔镜的劣势； 2.加入计算机的技术可提高手术的操控性、精确