妇科恶性肿瘤化学治疗中的一般问题

妇科恶性肿瘤化学治疗的一般问题,化疗在妇科恶性肿瘤治疗中的地位 化疗的分类和途径 化疗的总体原则 常见妇科恶性肿瘤一线化疗方案概览 常用化疗药物的主要毒副反应 化疗前检查化验的意义,化疗在妇科肿瘤治疗中的地位 (1),卵巢癌和输卵管癌以肿瘤细胞减灭术为主的综合治疗化疗是最重要的辅助治疗措施子宫内膜癌手术：1988年采用手术病理分期，手术的重要性大为提高放疗：术后根据高危因素决定术后给予是否辅助放射治疗（放疗）,化疗在妇科肿瘤治疗中的地位 (2),子宫内膜癌：化疗价值有限特殊病理类型（如子宫内膜透明细胞癌、子宫内膜浆乳癌等）子宫内膜癌的术后辅助治疗，晚期不适合手术/放疗患者、复发患者挽救治疗。子宫肉瘤主要治疗手段是手术和（或）放疗。对化疗不敏感：（子宫内膜间质肉瘤对化疗较敏感）,化疗在妇科肿瘤治疗中的地位 (3),妊娠滋养细胞肿瘤化疗地位最高，多数患者通过化疗根治手术仅用于对化疗耐药的难治性患者。子宫颈癌放疗：适合于各期别患者。手术：早期宫颈癌（IIa期以前），尤其是年轻患者。化疗：地位逐渐上升基于铂类药物的联合放化疗已经替代了单纯放疗。,化疗在妇科肿瘤治疗中的地位 (4),化疗的分类 (1),1 按时间A. 新辅助化疗（又称先期化疗），用于手术之前主要作用是缩小肿瘤体积，为完成高质量的手术提供必要的条件，主要用于卵巢癌和宫颈癌中。B. 辅助化疗，用于手术后主要作用是消灭手术残余的微小肿瘤，达到肿瘤缓解，主要用于卵巢癌中。,化疗的分类 (2),按目的A. 根治化疗：用于对化疗高度敏感的妇科恶性肿瘤，如妊娠滋养细胞肿瘤和卵巢恶性生殖细胞肿瘤。B. 巩固化疗：用于肿瘤达到临床和/或病理完全缓解后的补充治疗强化疗效，防止复发。C. 补救化疗：用于肿瘤复发的治疗，控制肿瘤生长改善患者生存质量，延长生存期。,化疗途径 (1),静脉化疗最经典，最常用适用于所有妇科恶性肿瘤的化疗动脉化疗用于局部有大块病灶的患者局部晚期的巨块型宫颈癌肿瘤的肝转移,化疗途径 (2),腹腔化疗卵巢癌腹水和腹腔弥漫转移病灶淋巴化疗用于妇科恶性肿瘤淋巴结转移口服化疗早期患者的辅助治疗晚期患者的姑息治疗,化疗的总体原则 (1),总体原则是正规、及时、足量。 “正规”，A. 采用的化疗方案要正规避免使用个案性经验方案。尽量与权威的肿瘤治疗指南保持一致。B. 化疗方案的用法要正规用药途径用药持续时间间隔时间药物的先后顺序,化疗的总体原则 (2),及时是指在尽可能在拟定的化疗周期内使用药物，避免长时间延误化疗。需要正确有效处理化疗并发症需要加强支持治疗 “足量”A. 剂量足：是指在患者能耐受的情况下，尽量使用较大剂量浓度,化疗的总体原则 (3),B. 疗程足：初治卵巢上皮癌输卵管癌以及特殊类型的子宫内膜癌:至少6疗程化疗对高危因素者: 9个疗程。妊娠滋养细胞肿瘤临床治愈后，应行23疗程巩固化疗。宫颈癌和阴道癌高危因素多者，放化疗结束后可补充3个疗程化疗。,妇科肿瘤一线化疗方案概览 (1),（1）卵巢上皮癌或输卵管上皮癌：A 紫杉醇(Paclitaxel)与铂类药物的联合：包括紫杉醇联合卡铂(Carboplatin)（TC方案）或紫杉醇联合顺铂（Cisplatin，DDP）（TP方案）。TC方案的有效率高于TP方案紫杉醇和顺铂都能引起周围神经炎顺铂有肾脏毒性和强烈的致吐效应,TC方案更受推崇,妇科肿瘤一线化疗方案概览 (2),B. 顺铂联合环鳞酰胺（Cyclophosphamide, CTX）的化疗（PC方案）。经济条件差对紫杉醇类药物过敏的患者C. 传统腹腔镜静脉大联合顺铂、阿霉素、5-氟尿嘧啶、博来霉素、环磷酰胺，称PAF-BC方案D. 紫杉醇联合顺铂的新腹腔化疗,妇科肿瘤一线化疗方案概览 (3),（2）卵巢生殖细胞肿瘤PVB:顺铂（Cisplatin, DDP）长春新碱（Vincrestine,VCR）博莱霉素（Bleomycin, BLM）PEB: 顺铂， 鬼臼毒素（Epitode, VP-16,）博莱霉素（BLM）,博来霉素能引起不可逆肺纤维化，终身剂量为250mg/m2,妇科肿瘤一线化疗方案概览 (4),（3）子宫内膜癌子宫内膜透明细胞癌和浆乳癌等特殊类型的非子宫内膜样子宫内膜癌采用与卵巢上皮癌一样的方案和疗程。晚期的或复发的子宫内膜样子宫内膜癌顺铂（DDP）联合阿霉素（Doxorubicin, ADM）或表阿霉素的方案（PA方案）。紫杉醇、阿霉素和顺铂的联合方案（TAP）紫杉醇联合卡铂 （TC）,阿霉素有心脏毒性，终生剂量为400mg/m2,妇科恶性肿瘤一线化疗方案概览 (5),（4）宫颈癌和阴道癌基于铂类药物的方案单用顺铂顺铂联合5-氟脲嘧啶的方案（PF）。（）滋养细胞肿瘤：单枪：单用5-氟脲嘧啶或单用更生霉素双枪：更生霉素联合5-氟脲嘧啶或鬼臼毒素联合三枪：5-氟脲嘧啶、更生霉素和氨甲喋呤EMA/CO方案：氨甲喋呤、更生霉素、鬼臼毒素、长春新碱和环磷酰胺EMA/EP：氨甲喋呤、更生霉素、鬼臼毒素、顺铂,常用化疗药物的毒副反应 共同毒性反应-骨髓抑制,几乎所有化疗药物都有骨髓抑制作用，差别只是程度轻重而已。烷化剂（环磷酰胺、氮芥等）鬼臼毒素（足叶乙甙，VP16）骨髓抑制作用较强。卡铂的肾脏毒性比顺铂小，但骨髓抑制的作用更强。紫杉醇类药物的骨髓抑制作用不及烷化剂拓泊替康的骨髓抑制作用极强。,顺铂稍弱卡铂强，足叶乙甙不谦让， 紫杉不比烷剂狠，托泊替康堪称王!,化疗后骨髓抑制的处理,骨髓抑制有关的妇科肿瘤化疗药物,提升粒系有讲究，预防抗菌谱要广。单采救急一根草，创新药物寻栋梁。,一度观察二考量，三度四度措施上。纠贫抗感防出血，有条不紊心不慌。,顺铂稍弱卡铂强，足叶乙甙不谦让， 紫杉不比烷剂狠，托泊替康堪称王!,常用化疗药物的毒副反应 特殊毒副反应 (1),顺铂：肾脏毒性：应大量输液（3000ml/日）并注意利尿。神经毒性：包括听神经损害和周围神经炎。胃肠道反应：止吐，注意水电解质平衡。环鳞酰胺和异环鳞酰胺出血性膀胱炎大量输液碱化尿液。,氨甲喋呤：损害消化道粘膜，导致溃疡；损害肝肾功能。5-氟尿嘧啶：损害胃肠粘膜，严重时导致伪膜性肠炎。博来霉素和平阳霉素：肺纤维化，且为不可逆性。,常用化疗药物的毒副反应 特殊毒副反应 (2),紫杉醇：过敏反应，主要是其中的醇类溶剂引起。使用前应使用抗过敏药物，包括激素、组胺拮抗剂等。心脏毒性，能引起心脏传导功能障碍。周围神经炎：可使用营养神经药物减轻症状。阿霉素：心脏毒性，引起心肌的损害。局部组织坏死,常用化疗药物的毒副反应 特殊毒副反应（2）,化疗前后的检查/化验及其意义,两个目的：A. 是否必要继续化疗？ 涉及对化疗药物疗效的评价。B. 能否继续进行化疗？涉及对化疗药物副反应的评价。,化疗前后的检查/化验目的之一：评价化疗治疗效果,体格检查（全身及盆腔检查）、影像学检查（根据情况选择超声、计算机断层扫描CT、核磁共振MRI、正电子体层扫描PET等，包括肝胆胰脾和盆腔）、血清学检查：CA125、甲胎蛋白、鳞状细胞系癌抗原、人绒毛膜促性腺激素。血清标志物或超声等较为廉价的检查，每疗程进行一次。较为昂贵的影像学检查，每三疗程一次。,评价化疗药物对上述脏器功能的影响：心、肝、肾、肺等重要脏器功能：1 ) 血、尿常规白细胞总数应大于3.5109/L，中性粒细胞绝对值应大于1.5109/L，血小板计数应至少高于100109/L；尿常规：尿蛋白阴性或微量。,化疗前后的检查/化验目的之二：能否继续化疗 (1),2). 肝肾功能：谷草转氨酶（ALT）应小于40 IU/L。血肌酐应低于88mol/L。如果血肌酐高于88mol/L，应进行24小时尿肌酐清除率（Ccr）测定。使用顺铂，CCr应高于60 ml/min，使用卡铂，CCr应至少40 ml/min。肾血流图，了解分侧肾脏功能,化疗前后的检