探索临床路径暨医疗质量管理PPT演示课件

,探索临床路径暨医疗质量管理之智慧Exploring the Wisdom of Clinical Pathway & Medical Quality Management,“辨析判断、发明创造的能力。”,Intelligence; Wisdom,.,临床路径（Clinical Pathway）是指医师、护士，以及其他医务专业人员，针对某个病种或手术，以循证医学为基础，以提高医疗质量和保障医疗安全为目的，所制定的有严格工作顺序和准确时间要求的程序化、标准化的诊疗计划，以减少康复延迟及资源浪费，使患者获得最佳的医疗护理服务。,临床路径（Clinical Pathway）概念,.,贡 献,高层中层员工,.,1.临床路径评价概述2.临床路径管理实践3.病种质量管理改进,.,.,卫生保健系统复杂性,.,临床路径实施益处,对主治及以上医师：临床路径管理，可腾出更多时间和精力应对疑难复杂病症对住院医师：作为临床规范培训教学指引，掌握诊疗流程和规范对护理人员：预先得知对患者应提供的护理服务，使护理活动更具规范性对患者：得到高品质的医疗照护、缩短住院日、减轻医疗费用负担、降低并发症,8,.,对CP的基本评价,客观地评价CP的作用推动体现领导者意志实事求是地临床应用,IHMR,中国应用临床路径情况Application of clinical pathways management in China,2003年2009年中国不同区域开展临床路径医院分布The hospitals distribution in different areas carried out of clinical pathways in 2003 to 2009,资料来源：MOH“临床路径课题组”资料 Source: MOH clinical pathways research program,.,部级试点医院（20092011年）进入路径总数Top10中国临床路径第3期（2012.08）,.,.,.,态度能力行动,.,管理的根本,让知识变成生产力！,.,1.临床路径评价概述2.临床路径管理实践3.病种质量管理改进,.,IHMR,临床路径（Clinical Pathway）概念,临床路径（Clinical Pathway or Clinical Paths）是指“由医疗、护理和相关人员针对某个诊断或某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划”。强调：医疗活动的标准化 确保正确时间、正确地点、正确的诊疗服务,Multidisciplinary management tool based on evidence-based practice for a specific group of patients with a predictable clinical course, in which the different tasks (interventions) by the professionals involved in the patient care are defined, optimized and sequenced either by hour (ED), day (acute care) or visit (homecare). Outcomes are tied to specific interventions. wikipedia,.,IHMR,临床路径（Clinical Pathway）起源与发展,马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心the New England Medical Center, NEMC尝试以护理为主的临床路径服务计划，将路径应用于医院急救护理,.,临床路径的形成,IHMR,临床路径（Clinical Pathway）起源与发展,DRGs-PPS制度对医院影响 同一种DRGs病人均按同样标准付费，与医院实际服务成本无关 经济风险：所提供服务成本低于DRGs-PPS标准，医院才能盈利,.,早期：CP侧重于护理干预和技术,发展：多学科合作和整体服务质量控制,.,IHMR,2009年,102家医院开展CP制定下发22个专业112个病种的临床路径,中国应用临床路径情况Application of clinical pathways management in China,.,Website:,MOH：综合医院CP病种已达323个/2013 要求：三甲医院要50个病种， 且入组率50%，入组完成率70%,.,Website: ,.,以临床路径为抓手，加强医疗质量管理,.,IHMR,临床路径管理综合评估机制,依据临床路径管理试点工作评估方案（卫办医政发201056号），建立以质量、安全、服务、满意度、效率和费用控制等内容的综合评估机制 重点考核指标：医疗质量管理与控制指标 +卫生经济学指标 医疗质量管理与控制指标 1.效率指标：CP管理病种平均住院日较前缩短或持平，有延长需分析说明 2.医疗质量与医疗安全指标 CP管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、再住院率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前下降或持平，有升高需说明 CP管理病种治愈及好转率较前升高或持平，如有下降需分析说明原因 3.对抗菌药物合理使用管理：预防性抗菌药物使用率较前下降或持平，如有升高需分析说明原因,.,IHMR,临床路径管理综合评估机制,重点考核指标：医疗质量管理与控制指标 +卫生经济学指标 医疗质量管理与控制指标 卫生经济学指标 1.加强对单病种总费用的监控：CP管理病种单病种总费用较前下降或持平，如有升高需分析说明原因 2.加强对重点科室医疗费用的监控。对心血管介入、神经血管介入、肿瘤、骨科等重点科室医疗费用加强监控，尤其是对高值耗材的使用进行管理，规范诊疗行为，控制不合理医疗费用。各单病种总费用较前下降或持平，费用增长率较前下降，如有升高需分析说明原因,.,.,临床路径（Clinical Pathway）流程实施图,新生儿呼吸窘迫综合征临床路径,一、新生儿呼吸窘迫综合征临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为新生儿呼吸窘迫综合征（ICD-10：J80.x00）。 （二）诊断依据。 根据实用新生儿学（第4版，邵肖梅，人民卫生出版社，2011年）、诸福棠实用儿科学（第8版，胡亚美、江载芳、申昆玲，人民卫生出版社，2015年）。1.生后不久出现呼吸急促、呼气性呻吟、吸气性三凹征、青紫，且病情进行性加重。2.患儿多为早产儿，但足月儿尤其是择期剖宫产儿也可以发病。3.胸部X线片显示两肺透亮度普遍降低、充气不良，可见均匀散在的细颗粒和网状阴影、支气管充气征；如病情加重，两肺透亮度更低，心影和膈缘模糊，甚至呈白肺。,.,新生儿呼吸窘迫综合征临床路径,（三）治疗方案的选择。根据实用新生儿学（第4版，邵肖梅，人民卫生出版社，2011年）、诸福棠实用儿科学（第8版，胡亚美、江载芳、申昆玲，人民卫生出版社，2015年）。1.外源性肺表面活性物质治疗。2.呼吸支持：持续气道正压通气（CPAP）或机械通气。3.对症支持治疗。（四）进入路径标准。1.第一诊断必须符合新生儿呼吸窘迫综合征（ICD-10：J80.x00）。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。,.,新生儿呼吸窘迫综合征临床路径,（五）住院期间的检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、便常规；（2）监测血气分析、电解质、血糖，需要随病情变化而复查；（3）胸部X线片，需要随病情变化而复查；（4）心脏超声。2.需要与肺部感染相鉴别，检查痰培养、血培养。,.,新生儿呼吸窘迫综合征临床路径,（六）治疗方案与药物选择。1. 肺表面活性物质治疗：诊断明确者尽早给药，一般每次100-200mg/kg。超低出生体重儿可以考虑预防性使用。若12h后，所需吸入氧浓度仍超过50%，可考虑给第二剂。2.呼吸支持（1）持续气道正压通气（CPAP）：尽早使用，可从产房就开始。（2）机械通气：如CPAP后仍呼吸困难，或PaO2低于正常，或PaCO2高于60mmHg，或反复呼吸暂停，应改为机械通气。气管插管要熟练，速度快，动作轻巧。机械通气参数要尽可能低，根据血气分析调节参数，防止发生气漏或过度通气。3. 监测经皮血氧饱和度，监测血气，及时调整吸入氧浓度，减少高氧性损伤，监测其他生命体征。4.静脉营养和支持治疗：尽早开始喂养，达到足量肠内喂养前需要胃肠外营养支持；依据孕产史、临床症状体征及辅助检查，经验性选择抗生素治疗，依据血培养结果调整治疗方案。5.应当注意的早产儿并发症：包括动脉导管未闭（PDA）、肺部感染、气胸、早产儿视网膜病、脑室内出血等。,.,新生儿呼吸窘迫综合征临床路径,（七）出院标准。1.病情恢复，自主呼吸平稳，血气分析和胸部X线片正常或好转，不需要呼吸支持，无呼吸暂停。2.早产儿体重超过18002000g，室温中体温正常，能够经口喂养。（八）标准住院日。根据不同胎龄差异较大，平均21-28天。,.,.,.,吴XX，男，70岁，住院9天, ICD-10AM主要诊断： J441 慢性阻塞性肺部疾患 急性恶化，非特异性 无并发症与合并症 DRGs： E65B 慢性阻塞性肺部疾患， 无并发症或合并症 权重：0.91平均住院日：4.3天（113天）,.,吴XX，男，70岁，住院9天, 权重：1.0 =拨款额￥2,505.00(注：每年调整)实际权重：0.91=实际拨款￥2505X0.91=￥2,279.55意义：住院113，医院的收入是一样的,DRGs：E65B,.,吴XX，男，70岁，住院9天, 权重：1.0 =拨款额￥2,505.00(注：每年调整)实际权重：0.91=实际拨款￥2505X0.91=￥2,279.55意义：住院113，医院的收入是一样的,+ “糖尿病”，控制好，不影响肺部疾患治疗,DRGs：E65B,.,吴XX，男，70岁，住院9天, 权重：1.0 =拨款额￥2,505.00(注：每年调整)实际权重：1.52=实际拨款￥2505X1.52=￥3,822.80相差：￥3,822.80￥2,279.55 = ￥1,543.27,+ “糖尿病”，控制不好，成为了“合并症”,DRGs：E65A，权重为1.52，平均住院日7.4,.,某三甲医院心脏外科CP前后效益对比,Source：MOH CP Conference,从概率和长期来看，最终还是过程决定结果,.,1.临床路径评价概述2.临床路径管理实践3.病种质量管理改进,.,.,PDCA循环三个特点,大环带小环阶梯式上升科学管理方法的综合应用,.,PDCA循环三个特点-1/3,大环带小环如果把整个机构的工作作为一个大的PDCA循环，那么各个部门还有各自小的PDCA循环，就像一个行星轮系一样，大环带动小环，一级带一级，有机地构成一个运转的体系,.,PDCA循环三个特点-2/3,2. 阶梯式上升PDCA循环不是在同一水平上循环，每循环一次，就解决一部分问题，取得一部分成果，工作就前进一步，水平就提高一步。到了下一次循环，又有了新的目标和内容，更上一层楼,.,PDCA循环的四个阶段又可细分为八个步骤,PDCA循环三个特点-3/3,.,PDCA循环的四个阶段又可细分为九个步骤,FOCUS PDCA,.,FOCUS PDCA,1.F-（Find a process to improve）发现问题2.O-（Organize a team that knows the process）成立小组3.C-（Clarity the current knowledge of the process）明确现状4.U-（Understand the causes of process variation）分析原因5.S-（Select the process improvement）选择方案,.,确定工作原则、工作模式和工作思路成立三级管理组织开展基线调查遵循EBM和本地化原则统一入径标准做好临床路径统计工作,确定试点科室全员动员培训完善工作流程,变异监测指标调整,变异处理效果反馈实现信息化,.,病种标准住院流程临床科室制定 医师篇 路径表单质量指标优化：抗菌素、镇痛、康复、平均住院日等 麻醉部分麻醉科制定 护理篇和患者篇 临床路径依据医师篇的修订而完善 临床路径中体现手术科室进二级监护的患者 质管篇 医疗质量控制质控办制定 费用控制临床科室列出项目清单，物价-财务处核算费用,临床路径内容制定注意点,.,主要关键环节,计划准备,实施 控制,评估与反馈,变异分析与控制,1.评估主体2.评估内容3.反馈改进,1.可行分析2.组织管理3.病种选择4.文本制定5.培训计划6.评估方案,.,关节环节,组织体系建立总体目标工作要求实施范围全院推进文本修订临床路径指南培训实施过程管理评估与反馈,.,IHMR,The Deming (PDCA) Cycle,.,IHMR,临床路径变异分析与质量控制,变异（Variance）是反馈任何病人的结果或医务人员的医疗护理行为不符合路径预期要求的情况 变异管理是CP管理重点，对变异