胆道疾病概论ppt课件

胆道疾病,常见胆道疾病,胆道蛔虫 急性胆囊炎 慢性胆囊炎 胆石症 急性梗阻性化脓性胆囊炎,第一节 解剖生理概要,第一节 解剖生理概要,肝内胆管：毛细胆管肝段、叶胆管左右肝管 肝外胆管：肝总管胆总管及胆囊胆总管：0.60.8cm，大于1cm为增粗。 胆囊：分颈、体、底部胆囊三角：胆囊管，肝总管，肝下缘。,第一节 解剖生理概要,肝细胞：每天分泌8001000ml胆汁 胆管：胆管内压 2.94kPa(30mmHg)胆囊：胆汁的浓缩和贮存 胆汁的排出 胆囊的分泌功能,第二节 特殊检查,B 超,诊断胆系结石：胆囊内90； 肝外胆管70左右； 肝内胆管60。 鉴别诊断：诊断阻塞性黄疸90 诊断其他胆道疾病术中B超：引导穿刺、取石,X线检查,腹部平片：10-15%胆囊结石 ； 口服胆囊造影：现已少用； 静脉胆管造影：现已少用。,CT、核磁共振检查 术中、术后胆管造影检查 术中、术后胆道镜检查和取石,胆囊结石,胆总管结石,经皮肝穿刺胆管造影（PTC）经皮肝穿刺胆管置管引流(PTCD),诊断：用于肝内胆管扩张时，了解肝内外胆道的情况 注意并发症：出血、胆漏。治疗：PTCD可解除胆道梗阻，可置入内支架，治疗胆管狭窄。,PTC模式图,PTCD检查和治疗,内窥镜逆行性胰胆管造影ERCP,诊断：自下而上了解胆道及胰管情况 治疗：a.Oddi括约肌切开取石，治疗胆道狭窄及结石；b.行鼻胆管引流，治疗胆管炎和胰腺炎。 注意并发症：急性胰腺炎；急性胆管炎。,T管造影：左肝内胆管轻度扩张,T管造影：胆总管及肝内胆管扩张胆总管下段通而不畅,第三节 胆道先天性畸形,先天性胆道闭锁 先天性胆管扩张症,先天性胆道闭锁,病因尚未阐明。先天性发育畸形学说病毒感染学说按闭锁部位可分为三型：肝内型肝外型肝内外混合型 若梗阻不能解除，晚期将发展为胆汁性肝硬化。,临床表现,黄疽: 梗阻性黄疸是本病突出表现。常在生后12周后出现，持续性存在，呈进行性加深。营养及发育不良: 发病34个月后都有营养和发育不良表现。 肝脾肿大: 是本病特点。随病情发展而呈进行性肿大。,诊 断,凡生后12月仍持续存在的黄疽，陶土色大便和肝肿大者应怀疑本病。B超；MRCP；出生4周黄疸仍进行性加重；血清胆红素持续上升，而且以直接胆红素升高为主，等。,治 疗,手术治疗是唯一有效的方法，并且宜在生后2个月内进行。手术赿晚，预后赿差。手术方式：胆管空肠Roux-Y吻合术；闭锁胆管切除后对端吻合术；肝移植术。 围手术期处理 重点是改善营养状态和肝功能，控制感染和纠正出血倾向，术后还注意防治水盐；代谢和酸碱失衡，及时发现和治疗各种并发症。,先天性胆管扩张症,病因尚未阐明： 先天性胰胆管合流异常； 先天性胆道发育不良； 遗传因素根据胆管扩张的部位、范围和形态分五种类型。,临床表现,典型表现为腹痛、腹部包块和黄疸三联症。 症状多呈间歇性发作。,诊 断,典型“三联症”及反复发作胆管炎B超检查；核素扫描； PTC；ERCP；胆管造影,MRCP CT,治 疗,手术是唯一有效的治疗方法，确诊后应尽早手术。常用术式是囊肿切除后胆管空肠吻合术。病情危笃者可先行囊肿造瘘外引流术，待情况改善后再行二期囊肿切除和胆肠内引流术。局限性肝内胆管扩张者，可行病变肝切除术。 广泛性肝内胆管扩张者，可考虑肝移植术。,第四节 胆石病,胆囊结石 胆管结石,胆色素结石 胆固醇结石,胆囊结石,结石成因复杂，多为综合性因素所致。约2040的胆囊结石病人可终生无症状，称为静止性胆囊结石。多数病者在病程过程中会出现症状，称为症状型胆囊结石。,病因,（一）代谢改变,1. 胆固醇过饱和： 胆汁内胆盐、卵磷脂、胆固醇浓度改变、胆固醇过饱和时析出结晶。,2胆红素增高症：,（二）胆囊排空障碍,胃大部切除术后、迷走神经切除术后等。,病理,（一）急性胆囊炎,胆囊管梗阻, 内压升高, 粘膜层充血水肿急性单纯性胆囊炎, 波及全层，浆膜脓性渗出化脓性胆囊炎, 血循障碍，组织坏疽坏疽性胆囊炎, 胆囊穿孔弥漫性腹膜炎,(二)慢性胆囊炎,胆囊炎症反复发作 胆囊纤维组织增生, 胆囊管闭塞 慢性炎细胞浸润, 胆囊积水 胆囊萎缩,临床表现及诊断,（一）急性胆囊炎及慢性胆囊炎急性发作,1症状：右上腹阵发性绞痛 常于进食油腻饮食后，可放射至 右肩背部，可伴恶心、呕吐2体征：右上腹压痛，肌紧张， MurPhy征阳性，右上腹可及肿大胆囊3辅助检查： WBC: 早期：正常 后期：升高 B 超：胆囊增大，壁增厚，双层,（二）慢性胆囊炎,1症状： 典型者多有胆绞痛病史 不典型者：腹胀、嗳气、隐痛， 有时右季肋部、腰 背部隐痛，易与胃 病相混。2体征：可有右上腹深压痛，不适感3B 超：可明确诊断,诊 断,病史和临床表现可为诊断提供有益线索，但确诊需依靠影像学检查。B超检查是首选方法，诊断胆囊结石的正确率在96以上。 CT、MRI等检查较少采用。,治 疗,（一）急性胆囊炎,2手术治疗：非手术治疗后症状加重者(1)胆囊切除术：发病72h以内(2)胆囊造瘘术：发病72h或术中解剖不清 (3) 胆总管探查、T管引流： 疑有胆总管结石者,1非手术治疗：用于单纯性胆囊炎 禁食、胃肠减压、解痉、止痛、 抗炎治疗等,胆总管探查指征：,a有黄疸病史b术中扪到胆总管结石c术前、术中造影见胆总管结石d术中发现胆总管扩张1.5cm， 或狭窄、炎症者e胰腺有急性、慢性炎症病变f胆囊内均为小结石，而胆囊颈较宽,1手术治疗：腹腔镜胆囊切除、胆囊切除2非手术治疗：无症状或有手术禁忌症者 (1)低脂饮食 (2)利胆 (3)溶石：鹅脱氧胆酸、熊去氧胆酸 (4)超声碎石治疗 (5)中医治疗：排石治疗,（二）慢性胆囊炎、胆囊结石,治 疗,胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法，效果确切。症状性胆囊结石都建议切除。 静止性胆囊结石合并下列情况应手术治疗： 口服胆囊造影胆囊不显影； 结石直径超过23cm； 合并糖尿病者在糖尿病已控制时； 老年人和(或)有心肺功能障碍者。,治 疗,切除胆囊同时探查胆总管的指征 腹腔镜胆囊切除术的优点和禁忌证。,胆囊多发结石,胆管结石,肝外胆管结石 肝内胆管结石,原发性胆管结石,（Primary Choleithes）,病因,胆道感染和胆汁淤滞: 基本因素,（一）寄生虫感染： 1致胆道感染 2虫卵、虫体残骸成为结石核心,（二）胆道感染：胆道感染大肠杆菌繁殖 结合胆红素 产生-葡萄糖脱酸酶 胆色素结石游离胆红素+钙,（三）胆汁淤滞：,病理,原发性胆管结石 急性胆管炎 化脓性胆管炎 胆管溃疡 败血症、中毒性休克 胆道出血 胆管狭窄 肝硬化,临床表现及诊断,(一)症状：,Charcot三联征：腹痛、发热、黄疸。,急性梗阻性化脓性胆管炎：,Charcot三联征 休克、精神症状,肝内胆管结石症状：,高热、肝区和胸背部持续胀痛、黄疸。,（二）体征： 剑突下右上腹深压痛，可及肿大胆囊,（三）辅助检查：,1肝功：梗阻性黄疸：总胆红素 1胆红素 尿胆红素阳性,2B超：肝内外胆管扩张，可见结石,3CT：,4PTC或ERCP： 肝内胆管不显影、狭窄、扩张,治 疗,（一）急性发作期的治疗原则,1手术原则： 解除胆道梗阻，减压引流胆汁,2其他：内窥镜鼻胆管引流术（ENBD） 或PTCD,（1）术前准备： 大剂量广谱抗菌素、激素、维生素（2）手术： 简单有效，以切开减压、引流胆汁 为目的。,（二）择期手术的治疗原则,1手术治疗,原则：,(1)尽可能取尽结石 (2)解除胆管梗阻狭窄 (3)保证术后胆管引流通畅,方法:,(1)胆管切开取石，T管引流， 包括高位胆管切开成型、取石。 (2)内引流术：胆管空肠Roux-Y吻合 (3)肝叶部分切除术,注意：可行术中胆道镜检或术中胆道造影，或用胆道探查、手法检查等,2溶石疗法： 通过T管灌注溶石药物,3机械取石方法： 通过T管瘘道置入胆道镜取石,4中西医结合治疗：,肝外胆管结石,主要病理变化：梗阻；感染；肝脓肿；胰腺炎；肝硬化。 临床表现：Charcot三联征（腹痛、寒战高热和黄疸）。 体格检查：肝区叩痛；腹膜炎体征；胆囊肿大触痛。,胆总管结石,肝外胆管结石,实验室检查：白细胞计数、胆红素、碱性磷酸酶、转氨酶升高。 影像学检查： B超、PTC、ERCP可提供结石的部位、数量、大小，以及梗阻的部位和程度。,诊断和鉴别诊断,根据典型的临床症状、化验检查结果、B超或CT检查可获诊断。 鉴别诊断：肾绞痛；肠绞痛；壶腹癌或胰头癌。,治 疗手术原则,取尽结石； 解决狭窄或梗阻； 去除病灶； 通畅引流,治 疗手术方式,胆总管切开取石、T管引流术 胆肠吻合术，即胆肠内引流术 Oddi括约肌成形术 经内镜下括约肌切开取石术,胆总管探查指征：,a有黄疸病史b术中扪到胆总管结石c术前、术中造影见胆总管结石d术中发现胆总管扩张1.5cm， 或狭窄、炎症者e胰腺有急性、慢性炎症病变f胆囊内均为小结石，而胆囊颈较宽,左图：胆总管切开取石、T管引流术 右图下图：胆肠内引流术,肝内胆管结石,肝内胆管结石病因复杂，但与肝内感染，胆汁淤滞，胆道蛔虫等因素有关。肝内胆管狭窄窄； 急性和慢性胆管炎；肝胆管癌,肝尾状叶结石,临床表现,合并肝外胆管结石时，其临床表现与肝外胆管结石相似。未合并肝外胆管结石者，可多年无症状。如发生梗阻和继发感染，则出现寒战或高热，甚至出现急性梗阻性化脓性胆管炎表现,诊 断,主要依据影像学检查结果。B超、PTC检查可显示肝内胆管结石的分布和肝胆管的狭窄和扩张情况，对确定诊断和指导治疗有重要意义。 CT和MRCP也有重要诊断价值，可选用。,治 疗,手术治疗: 原则是尽可能取净结石，解除胆道狭窄及梗阻，去除肝内感染性病灶，建立和恢复通畅的胆汁引流和预防复发。中西结合治疗残石的处理：胆道镜下取石，经T管注入接触性溶石药物,第五节 胆道感染,按发病部位分胆囊炎和胆管炎。 发病急缓和病程经过分急性和慢性炎症。胆道感染与胆石病互为因果关系。约95的胆囊炎合并胆囊结石。 急性胆管炎病人大多有胆道梗阻因素存在。 急性胆管炎和急性梗阻性化脓性胆管炎是同一疾病的不同发展阶段。,急性胆囊炎,急性胆囊炎多数经禁食禁水、消炎解痉、补液护肝后能够缓解，可日后择期手术。 急诊手术适用于发病在4872小时以内；非手术治疗无效且病情恶化；有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、化脓性胆管炎、坏死性胰腺炎等并发症者。 手术方法：胆囊切除术和胆囊造口术,慢性胆囊炎,多为急性胆囊炎反复发作的结果，大多数病人合并胆囊结石。 胆囊常有不同程度的炎性增生，病变严重者可发生不同程度的胆囊萎缩。对有症状和有结石的慢性胆囊炎均应行胆囊切除。对无结石、症状较轻，影像检查显示胆囊无明显萎缩并有功能者，手术应慎重，宜先行药物治疗,胆囊结石伴慢性胆囊炎胆囊粘膜上皮呈乳头状增生，局部粘膜上皮脱落，腺体伸入肌层形成RA窦，壁间血管扩张充血伴慢性炎细胞浸润。,急性梗阻性化脓性胆管炎,是急性胆管炎重症阶段，即急性重症型胆管炎。 胆管梗阻后，管内压力会升高。细菌和毒素损害肝细胞并逆流入血。继而造成全身性感染和多器官功能损害。多有胆道疾病发作史和胆道手术史 临床表现：除有胆道感染的Charcot三联征（腹痛、寒战高热、黄疸）外，还可出现休克和中枢神经系统受抑制表现。即Reynolds五联征。 实验室检查和影像学检查,急性梗阻性化脓性胆管炎,诊断：典型的五联征表现实验室影像检查。 治疗：原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流胆汁，及早而有效地降低胆管内压力。非手术治疗：既是治疗手段，又是术前准备。 手术治疗：常用胆总管切开减压T管引流术。 非手术置管减压引流：常用PTCD或ENAD,第六节 原发性硬化性胆管炎,是一种特发性淤胆性疾病。病因不明，可能与自身免疫和慢性肠源性感染有关。 病理特征：胆管弥漫性炎症，广泛纤维化致管壁增厚和管腔狭窄。胆管病变可为均一性、节段性或不规则性。最终将逐渐发展致胆汁性肝硬化、门脉高压症、肝衰而死亡。,治 疗,尚无特殊有效治疗方法非手术治疗: 可选用皮质激素、免疫抑制剂、消胆胺和抗生素等药物治疗。手术治疗: 目的是引流胆汁、胆管减压以减轻肝损害。手术方式应个体化。可选用肝移植术。,第七节 胆道蛔虫症,病因及发病机制：蛔虫有钻孔、喜碱厌酸的习性，大多寄生在小肠的中下段，当胃酸过低、妊娠、胃肠道功能紊乱时，蛔虫就会上下窜动钻进胆道。机械性刺激胆道的oddis括约肌产生剧烈的绞痛,临床特点,胆道内的蛔虫多为不完全性的梗阻，故多不引起黄疸，感染也较轻。若主胰管发生梗阻则可引起急性胰腺炎。 B 超检查具有诊断价值，是首选方法。ERCP具有诊断和治疗胆道蛔虫的双重作用。 剧烈的腹部绞痛与轻微的腹部体征是本病的特点和诊断要点，结合B超和ERCP检查可明确诊断,胆石症 急性胰腺炎 急性肠梗阻 胃十二指肠穿孔,鉴别诊断,非手术治疗：解痉止痛；利胆驱蛔；防治感染；ERCP取虫。 手术治疗的指征。 手术方式：胆总管探查 取虫、T管引流术。,治 疗,第八节 胆道疾病及胆道 手术常见并发症,胆囊穿孔胆道出血胆管狭窄胆源性肝脓肿 胆源性胰腺炎,第九节 胆道肿瘤,胆囊息肉和良性肿瘤。 胆囊癌。 胆管癌,胆囊息肉和良性肿瘤,胆囊息肉样病变多数为良性，仅有少数是早期的恶性病变。需要手术的情况有： 息肉直径