食管癌侧侧吻合

赣南医学院第一附属医院心胸外科,食管癌切除颈部食管-管状胃侧侧吻合术,李章红 赣南医学院第一附属医院,1,赣南医学院第一附属医院心胸外科,技术背景1,2009 年6月27-28日，由中华胸心血管外科学会食管疾病组等在四川大学华西医院举办的“2009国际食管外科论坛暨食管-管胃侧侧吻合术应用研讨会” 。共有100余名全国各地的食管外科临床专家、骨干参加了大会。 加拿大胸外科协会主席、国际食管疾病学会主席Duranceau、美国梅奥医学中心胸外科教授 Nichols出席本次大会。主要内容包括：食管疾病相关的多学科整合；食管癌的分期进展；管状胃技术在食管重建手术中的应用；食管胃吻合技术的改进等。,2,赣南医学院第一附属医院心胸外科,技术背景1,全球最早进行食管胃侧侧吻合单位-美国Mayo医院的胸外科教授FrancisNichols介绍了食管胃侧侧吻合技术的方式、起源与进展。 首都医科大学附属北京朝阳医院李辉教授、复旦大学附属中山医院王群教授等分别就食管癌外科治疗的进展、食管切除术后并发症防治进展、管状胃的制作与运用经验、食管胃侧侧吻合技术的应用等领域进行了广泛的交流。,3,赣南医学院第一附属医院心胸外科,技术背景2,吉林大学韩振国教授报告18例颈部食管胃侧侧吻合术的治疗效果及应用前景，采用美国外科公司生产的Endo GIA60-3.5自动切割缝合器 效果良好。,4,赣南医学院第一附属医院心胸外科,意义,既往食管切除后消化道重建方法利用囊袋状胃:保留全胃仅将胃小弯包埋缝缩制作的所谓“管状胃”不属于真正的管状胃 ； 进食后胸胃扩张压迫心肺等影响心、肺功能,出现胸闷或气紧 ；术后吻合口会出现疤痕增生，造成环形纤维收缩而引起吻合口狭窄等并发症的缺点 ；胃食管反流。,5,赣南医学院第一附属医院心胸外科,管状胃概念,管状胃：通常指裁剪小弯，保留大弯侧，保留胃体宽度46 cm，进行闭合成管状-管状胃，而既往传统的保留全胃仅将胃小弯包埋缝缩制作的所谓“管状胃”不属于真正的管状胃。,6,赣南医学院第一附属医院心胸外科,管状胃的优点,将胃制成管状， 可以克服以往采用的囊袋状胃扩张压迫心肺等影响心、肺功能，防止了平时或进食后的胸闷气紧症状。,7,赣南医学院第一附属医院心胸外科,管状胃的优点,切断胃小弯侧后管状胃最大长度可达40 cm左右，可提至颈部满足颈部吻合的需要；同时胃体变长，减少颈部吻合口的张力，减少术后吻合口瘘的发生,8,赣南医学院第一附属医院心胸外科,管状胃的优点,胃壁在主动脉弓后间隙内轴向受挤压，可以形成一高压区减少部分胃内容物反流，加上固定悬吊的胃底形成His角减少部分胃内容物反流，有一定的抗反流作用。,9,赣南医学院第一附属医院心胸外科,管状胃的优点,利于线形机械吻合器或熟练的手工吻合方法进行食管胃侧侧吻合，可以按需要设计和调整吻合口的大小，可有效地防止吻合口狭窄；,10,赣南医学院第一附属医院心胸外科,管状胃可能存在的缺点,过多的胃壁切割缝合、可能导致胃切缘愈合不良、胃瘘；过长的胃壁切缘如手工缝合可能导致切缘胃出血；管状胃的动脉血供和静脉回流均有可能受损，导致胃食管吻合口并发症。,11,赣南医学院第一附属医院心胸外科,管状胃制作方法,利用直线切割缝合器，裁剪胃小弯，保留大弯侧，宽度约为46 cm（图12）,12,赣南医学院第一附属医院心胸外科,食管胃侧侧吻合术,将食管断端切成前长后短的斜行，将食管与管型胃重叠约5cm，在胃前壁距胃底约5cm处戳一小口，将切割缝合器的钉槽插入胃内、钉仓插入食管腔，击发缝合并切割，将食管斜行断端与管型胃前壁缝合，形成长约3cm的吻合口。,13,赣南医学院第一附属医院心胸外科,食管胃侧侧吻合术示意图36,14,赣南医学院第一附属医院心胸外科,食管胃侧侧吻合侧位示意图,15,赣南医学院第一附属医院心胸外科,我们的经验,12例患者中男性10例，女性2例，平均年龄61.3岁，食管病变位于中上段，长度5。1CM左右，CT检查无明显外侵及远处转移。,16,赣南医学院第一附属医院心胸外科,手术方法,开胸，常规游离食管，切除肿瘤，清扫淋巴结，将小胃侧平行大弯缘切割成管状形，宽径约4厘米。,17,赣南医学院第一附属医院心胸外科,取颈部左侧胸锁乳突肌前斜行切口，向前内牵拉甲状腺及气管，暴露并游离颈段食管。,18,赣南医学院第一附属医院心胸外科,早期病例游离胸骨后间隙，将管形胃上提至颈部，后期病例将管状胃从食管床上提，上提过程中应特别注意避免胃底部损伤及管形胃扭曲，上提后胃底要高于锁骨水平45cm在切口下端锁骨上水平将胃缝一支持线以便固定，管形胃与颈段食管重叠约5cm，在胃前壁距胃底约5cm处戳1.5cm小口，以置入直线切割缝合器。,19,赣南医学院第一附属医院心胸外科,将食管断端切成前长后短的斜行，其后壁断端要刚好或稍长于胃壁戳口处。食管后壁与胃造口处缝一固定线，食管前壁缝一支持线向下牵拉食管。将切割缝合器的钉槽插入胃内、钉仓插入食管腔，与食管及胃平行，食管胃侧壁左右各缝3 针，击发缝合并切割，取出切割缝合器，置入胃管，缝合食管斜行断端与管形胃前壁，形成长约4cm 的吻合口。,20,赣南医学院第一附属医院心胸外科,结果,12例病人手术顺利，术后一例出现颈部吻合口漏，经换药愈合，愈合后吻合口无狭窄；1例术后声嘶，三月后有所好转；2例胸骨后路径者术后颈部滞气，术后6个月随访，未出现进困难、呕吐、反流等症状，复查上消化道钡透均见吻合口通畅、无狭窄。,21,赣南医学院第一附属医院心胸外科,讨论,大多数中上段食管癌切除后需在颈部进行食管胃吻合。目前常用的吻合方法是食管胃端侧吻合， 但术后出现吻合口瘘、 吻合口狭窄、 反流食管炎等吻合口并发症的几率相对较高。,22,赣南医学院第一附属医院心胸外科,讨论,我们采用食管胃侧侧吻合的方法， 使用常州康迪直线切割缝合器， 能够在吻合口周围进行3层缝合， 有助于加固吻合口， 且创伤小， 可以减少对吻合口血运的影响 ， 将管形胃顶端固定在吻合口上方的颈椎前筋膜也可减少吻合口张力， 这些均有助于减少吻合口瘘的发生。,23,赣南医学院第一附属医院心胸外科,讨论,食管胃吻合术后单层、 多层缝合方法均有可能产生吻合口狭窄。我们使用自动切割缝合器可以形成直径约 4cm的吻合口， 能保证吻合口通畅， 术后不再发生狭窄。,24,赣南医学院第一附属医院心胸外科,讨论,为防止吻合口扩大引起反流性食管炎的发生， 我们在距顶端 23cm的管形胃侧壁进行吻合， 并将胃顶端固定于吻合口上方的颈椎前筋膜， 这样，管形胃顶部可以在食管后形成一囊状结构， 其内充入气体后， 即可在吻合口上方的食管与胃底间形成一夹角， 其功能类似 His 角， 可以将管形胃顶部推向食管起到活瓣作用， 机械地防止胃食管的反流， 以减少