中医一附院肠梗阻病例汇报

肠梗阻（intestinal obstruction）,河南中医药大学第一附属医院 黄晶晶2017-04,1,病例分析（男，26岁，腹痛入院）,主诉：持续性腹痛7小时现病史：诱因：进食坚果疼痛特点及转归：右侧腹部持续性绞痛，进行性加重，6542解痉有效影像学特点：腹部DR 中下腹局限性肠腔积气，局部不典型液平一般情况：急性痛苦病容，肛门无排气、排便、尿少。既往史：3年前因“淋巴瘤”行“根治性右半结肠切除术”，术后恢复可，未出现过类似腹痛。查体：体温正常，下腹右侧旁正中陈旧性手术瘢痕 腹膜炎三联征（右侧腹部较为明显），肠鸣音弱，余（-）,2,实验学检查结果,血常规（2017-04-20 10:04）：WBC 12.5109/L NEUT 91.8% HGB 162g/L HCT 48.5 余（-）生化、凝血、传染病均（-）血常规（2017-04-20 18:39）：WBC 19.52109/L NEUT 88.3% HGB 171g/L HCT 52 余（-）生化（2017-04-20 19:19）：直胆 9.8umol/L 间胆 24.5umol/L GLU 6.71mmol/L,3,影像学资料,腹部DR,腹部CT（冠状位）,4,影像学资料,5,影像学资料,6,入院初诊及处置,初步诊断：1.肠梗阻伴弥漫性腹膜炎 2.淋巴瘤-根治性右半结肠切除术后入院处置：1.禁食水（胃肠减压？） 2.静脉补液（补液量计算、补液速度） 3.抑酸、抑制消化液分泌（生长抑素） 4.抗生素应用 5.排便灌肠 6.适当镇痛药物应用（如何选择） 7.严密观察病情变化（生命体征、临表、腹部体征、实验室及影像学检查）,7,鉴别诊断及下一步处置,梗阻原因：粘连 OR 肿瘤复发转移？下一步处置：保守 OR 手术？,8,处置结果,本院多学科会诊+外请专家会诊决定：急诊手术探查探查指征： 1.经积极保守治疗腹痛持续加重无缓解 2.腹膜炎体征加重，复查血常规白细胞升高 3.少量，心率增快，早期感染性休克表现 二次诊断：1.绞窄性肠梗阻并弥漫性腹膜炎 2.感染性休克-代偿期 3.淋巴瘤根治性右半结肠切除术后,9,手术探查结果,探查结果：右侧结肠旁沟及盆腔可见黄绿色积液，腹腔内大网膜与前腹部及肝圆韧带致密粘连，多处小肠粘连成袢，其中一处小肠因小肠系膜粘连系带缠绕形成闭袢，血运障碍，超声刀松解后肠管颜色恢复正常色泽，逐一探查小肠肠管至Treiz韧带，未见异常,10,经验教训,针对绞窄性肠梗阻，时间就是生命！,11,概述,发病情况：外科急腹症中第三位。定义：肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道。 死亡率：绞窄性肠梗阻高达10%。,12,病因和分类,发病原因 机械性肠梗阻 动力性肠梗阻 血运性肠梗阻肠壁有无血运鄣碍 绞窄性肠梗阻 单纯性肠梗阻梗阻部位 高位和低位梗阻程度 完全性和不全性,13,机械性肠梗阻mechanical obstruction,肠腔堵塞 如寄生虫、胆石、粪块、肠套叠等。 肠管受压 粘连、嵌顿疝、肠扭转和肿瘤压迫。肠壁病变 先天性肠道闭缩、炎症狭窄、肿瘤、 医源性。,14,15,16,17,18,19,动力性肠梗阻,麻痹性肠梗阻（paralytic ileus） 急性弥漫性腹膜炎、腹部大手术、腹膜后血肿或感染、低钾血症等。痉挛性肠梗阻 慢性铅中毒和肠道功能紊乱,20,血运性肠梗阻,肠系膜血管栓塞或血栓形成,21,按肠壁有无血供鄣碍,单纯性肠梗阻(simple) 肠内容物通过受阻，无血运鄣碍。 绞窄性肠梗阻(strangulation ) 梗阻伴有肠壁血运鄣碍,22,病理和生理改变 （一）肠管改变： （梗阻部位以上）积气、积液 肠管高压 静脉回流障碍 肠壁水肿，变成暗红色 缺氧、出血动脉受阻肠管紫黑色、坏死穿孔 腹腔血性渗出液 粪臭混浊渗出液 绞窄性,23,全身性病理生理改变： 1、体液丧失：水电解质、酸碱失衡； 正常消化液约8000ml。 高位性肠梗阻呕吐频繁低钾、低氯性碱中毒； 低位性肠梗阻潴留于第三组织间隙 低钠、低氯性酸中毒。 2、感染和中毒：细菌繁殖腹腔腹膜炎。 3、休克：失水、血容量、感染、低血容性、 中毒性休克死亡。 4、呼吸循环改变：腹胀呼吸功能下降下腔静脉回流障碍心肺功能障碍,24,临床表现（一）四大症状： 1、腹痛：阵发性持续性，提示绞窄可能 2、呕吐：梗阻愈高呕吐愈早；低位呕吐迟，含粪臭 3、腹胀：主要为低位或麻痹性肠梗阻 4、肛门停止排便排气,25,（二）体检：失水貌、呼吸浅快 视：腹胀、肠型或刺激后出现肠型、伴腹痛 触：轻时腹软、轻压痛 重时出现腹膜刺激征 叩：移浊（+） 听：机械性亢进，气过水音 麻痹性肠鸣音弱或消失（三）辅检： X线透视或平片积气、液平 空肠“鱼肋状”，回肠“平行”状，结肠有“结肠袋” WBC上升，Hct上升（血液浓缩）。,26,诊断（一）要注意几个问题： 1、是否肠梗阻； 2、什么类型：机械性、动力性、单纯性、狭窄性、 高位、低位、完全或不全性； 3、梗阻病因。（二）肠梗阻诊断： 四大征状及体检、X线等； 注意鉴别：急性坏死性出血性胰腺炎。（三）机械性和动力性：明确诊断有利于治疗方案的制 定，如腹膜炎、腹部术后等要考虑麻痹性。,27,（四）单纯性和绞窄性：极为重要，判断手术特征之一。 判断肠绞窄： 持续性剧痛，呕吐频繁； 休克（治疗无效）； 腹膜刺激征：（体温上升示腹膜炎）； 腹胀不对称（肠扭转可能）； 血性液（呕、泻或腹穿为血性）； 非手术治疗无效； X线见孤立、突出胀大肠襻(考虑闭襻性，易穿孔) （五）病因：粘连最多见，嵌顿疝、肿瘤、便秘。,28,治疗 原则：解除梗阻、纠正紊乱。 1、基础疗法： 胃肠减压：减压，减轻腹胀和呕吐，减少 毒素吸收，改善血循； 纠正水电、酸碱平衡：高位和低位不同； 抗感染和中毒：慎用解痉剂、止痛药。,29,2、解除梗阻：手术、非手术。 手术指征：绞窄性肠梗阻 ； 肠梗阻合并腹膜炎； 肠梗阻合并中毒性休克； 肿瘤或先天性畸形所致； 保守治疗无效。 手术治疗分：粘连松解，肠切开取物、复位、 肠段切除吻合、短路、造瘘术等。 肠管生机判断：肠壁变黑，无弹性； 无蠕动； 未见动脉搏动。 处理：温热纱布热敷；0.5%Procain 60-80ml 肠系膜根部封闭。 非手术治疗：用于不全性、麻痹性、蛔虫、粪块所致等,30,炎性肠梗阻,黎介寿于1995年首次提出术后早期炎性肠梗阻 （ early postoperative inflammatory small bowel obstruction , EPISBO）的概念 ，但至今仍是临床医师治疗肠梗阻领域的盲区定义：系在腹部手术后早期 （ 一般指术后 2周），由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出而形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻。特点：无菌性炎症 无绞窄 术后恢复短暂排气、排便甚至恢复饮食后再次出现梗阻症状 李幼生,黎介寿.再论术后早期炎性肠梗阻J.中国实用外科杂志,2006,26(1):38-39.,31,炎性肠梗阻诊断要点,诊断条件：（1）术后肠功能恢复后再次出现肠梗阻的症状、体征及 X线影像学肠梗阻的证据；（2）经手术或 X线证实为机械性肠梗阻 时限：术后7-30d，术后2w内最为常见鉴别诊断：早期肠梗阻均发生在术后早期，但EPISBO 多无典型的机械性肠梗阻的临床症状和体征非手术治愈，特别是经过生长抑素治疗后痊愈 EPISBO,32,炎性肠梗阻治疗Wait !,非手术治疗为主胃肠减压糖皮质激素生长抑素物理治疗（针灸、排便灌肠）心理治疗治疗误区：手术长程抗生素应用胃肠动力药物应用,33,肠梗阻保守治疗新进