抑郁障碍诊断与治疗

杭州市第七人民医院浙江大学医学院精神卫生中心谭忠林 博士 副主任医师,抑郁障碍诊断与治疗,1,所有卓越的哲学家、政治家以及艺术创作中的诗人们，都是忧郁的。 -亚里士多德如果你早上起床不会觉得难过，就表示你已经死了。 -俄罗斯谚语,2,事实是，生活对于我来说毫无意义可言。我在世上每多活一天，就向某个悬崖走进了一步，在哪里，我看到了自己的末日。停下步伐、往回走，对我来说都不可能。同样，我也不能在我面对痛苦是闭眼。我完全被死亡占据了，甚至是完全的毁灭。对我来说所发生的情况就是，我，一个健康和快乐的人，感觉无法再生活下去，有一种无法抵御的力量把我往坟墓里拖拽。 -列夫.托尔斯泰 迪克.斯瓦伯 （Dick Swaab）我即我脑中国人民大学出版社 2011北京 P90我即我脑 P 112(英文版),3,丢勒 抑郁1514,4,梵高(1853-1890) 哀伤 痛苦的老者,5,主要内容,情绪及心境障碍定义抑郁有哪些常见表现？哪些人容易抑郁？怎样识别和评估抑郁情绪？如何诊断抑郁？抑郁在哪里？如何治疗干预抑郁？,心境障碍定义与分类,6,情绪（Emotion）受一定意识影响的一种心理状态。与有机体的生理和心理需要是否满足有关（weather）。情感（Affection）对事物的好恶态度、道德性。受社会关系的影响。情感和情绪在精神医学中常作为同义词，是指个体对客观事物的态度和相应的内心体验。心境（Mood）是一种持续、微弱比较广泛地影响人的心理和行为的状态（climate）。,基本概念,7,正 常 情 绪,七情：喜、怒、忧、思、悲、恐、惊 愉快-高兴-欢喜-欣快-兴奋-狂喜气愤-愤怒暴怒忧愁-伤感-沮丧-忧郁-悲哀-悲痛担心-紧张-惊慌害怕-恐惧-恐怖,8,病 理 情 绪,情感高涨 Elation欣快 Euphoria情感低落 Depression情感淡漠 Apathy焦虑 Anxiety恐惧 Phobia易激惹 Irritability情感不稳、情感倒错、情感矛盾,9,心境障碍（Mood disorder）,情感性精神障碍 Affective disorder躁狂抑郁性精神病 Manic-Depressive Psychosis,10,心境障碍的定义,显著而持久的心境改变情感高涨或低落为主要表现伴有认知和行为改变可有精神病性症状反复发作，间歇期完全缓解，或转为慢性,11,心境障碍的分类（ICD-10）,抑郁障碍单次发作；反复发作双相障碍心境恶劣环性心境障碍,12,抑郁障碍临床表现,13,宋女士，51岁，1年前，她因甲状腺结节手术治疗，之后就睡眠不好、纳差、烦躁易怒、疲劳，在各大医院辗转看病，先是看内分泌科，消化科，神经内科，频繁转医，但每个医生那儿，不会超过3次。短短一年，这位女性的体重就从59公斤下降到49公斤。5天前独自在家的时候割腕，被送医院抢救。她患病了吗？什么病？为什么？怎么办？A甲状腺功能减退 B 睡眠障碍 C 消化不良 D 抑郁障碍 E ？,14,临床表现（抑郁发作）,情绪低落兴趣缺乏快感缺失思维迟缓自责、自罪,15,临床表现（抑郁发作）,意志活动减退活动减少、行为缓慢、生活被动躯体症状睡眠障碍、食欲减退、体重减轻、性欲减退抑郁认知：无助、无望、无用自杀,16,抑郁发作的其他形式,轻度抑郁老年期抑郁隐匿性抑郁抑郁性假性痴呆,17,抑郁发作诊断标准（ICD-10）,An atlas of depression, Baldwin BS, 2002,18,单相和双相图示,单相双相,19,20,哪些人容易抑郁？,21,心血管疾病患者脑血管疾病患者糖尿病患者遭受灾难、虐待者突然丧失亲人者老人、女性,22,脑血管疾病,151例住院脑血管病（脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗）患者抑郁状态检出率43，与单纯抑郁症患者比，焦虑和易激惹更明显。一般认为，脑卒中后抑郁状态患病率为2070，受调查对象、调查工具、评定时间、诊断标准影响而有不同。,漆红等，中国心理卫生杂志 1995，9：121124唐海宁 神经疾病与精神卫生 2003，3：7274,23,心血管疾病,347例心血管内科门诊患者调查，抑郁检出率为9，抑郁焦虑混合状态为8。350例社区60岁以上高血压患者抑郁检出率为轻度46，中重度10。1083例住院冠心病患者，明显抑郁症状患者43，明显焦虑症状者22。把这些患者分为稳定性心绞痛、不稳性心绞痛、ST段抬高型心急梗死、非ST段抬高型心急梗死4组，抑郁症状检出率为3545，组间无明显差异。,刘梅颜，中华内科杂志，2008：47：277280 马丽珍 中华老年医学杂志 2010，29：432436邓必勇，中华心血管病杂志 2010，38：702705,24,糖尿病,105例60岁以上门诊及住院的2型糖尿病患者，抑郁状态检出率33。102例对照的年龄相当的健康体检者抑郁状态检出率是11。60岁以上社区及综合医院专科门诊的糖尿病患者抑郁状态检出率是23，27。,林凯等 中国老年学杂志 2004，24：596597 戎健，中华老年医学杂志 2007，26：822825,25,老人和女性,老人女性：抑郁症患者中男女比为2:1三个危险时期：经期、孕产期、更年期,26,创伤事件幸存者,遭受灾难者、被虐待者突然丧失亲人者,怎样评估抑郁情绪？,27,28,抑郁障碍诊治现状,高患病率高致残率低就诊率低识别率低治疗率1993年WHO在15个国家和地区的调查显示，综合医院内科抑郁状态平均识别率55，上海的识别率为21，其中只有10得到了治疗。,房玉新 China Medical News 2005-5-12,29,WHO推荐的筛选提问,您最近一个月常常情绪低落、开心不起来、感觉没有希望吗？您最近一个月常常觉得做事没有兴趣，感受不到愉快吗？,30,新西兰，15个诊所，421个连续就诊的患者敏感性：97；特异性：67,Arroll B. et al. BMJ 2003,327:1144,31,抑郁的评估,自评量表：抑郁自评量表（SDS）贝克抑郁量表（BDI）流调用 抑郁量表（CES-D）老年抑郁量表（GDS）他评量表：汉密尔顿抑郁量表（HAMD）蒙哥马利抑郁量表（MADRS）,32,抑郁自评量表（SDS）,33,34,结果乘以1.255362 轻度6372 中度73 重度,抑郁自评结果,恶劣心境(Dysthymic disorder),以持久的心境低落为主要表现，从不出现躁狂常伴焦虑、躯体不适和睡眠障碍抑郁症状较轻，生活不受严重影响，无精神病性症状持续2年以上，缓解期不超过2个月与生活事件和性格都有较大关系,35,环性心境障碍(cyclothymia),情感高涨与低落反复交替出现，程度较轻，不符合躁狂和抑郁发作的诊断标准缓解期可长达数月与生活应激无明显关系的持续性心境不稳定，与人格特征联系密切,36,病程和预后,躁狂发作好发季节：春末夏初自然病程:数周到6个月预后：抑郁发作好发季节：秋冬季平均病程：68月预后：,37,抑郁障碍的诊断,38,抑郁发作的诊断（1）,症状特征：以情绪低落、兴趣减退和愉快感缺乏、精力减退或疲乏感集中注意能力降低精神运动性迟滞或者激越自我评价过低自罪观念和无价值感,39,反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为睡眠障碍，如失眠、早醒或睡眠过多食欲降低或体重明显减轻,40,抑郁发作的诊断（2）,严重损害社会功能；2周排除器质性、药物所致抑郁,41,心境恶劣与重性抑郁的区别,42,心境障碍的鉴别诊断,主要是鉴别出抑郁综合征所伴随的情况中枢神经系统疾病（癫痫、帕金森病）躯体疾病（甲减、糖尿病、心血管疾病）精神活性物质的滥用 酒精 鸦片类物质 中枢兴奋剂 致幻剂等,43,药物所致的躁狂和抑郁 部分抗精神病药物 部分抗癫痫药物 部分抗帕金森病药物 部分降压药物 皮质激素 如果存在其它疾病或情况，同时又存在抑郁综合征，可以分别进行诊断,44,Organic causes of depression,MedicationsAnalgesicsAntibioticsAntihypertensive agentsMercury, leadOral contraceptivesSedative-hypnoticsSubstances of abuseNeurologic diseaseChronic subdural hematomaDementiaMigraine headachesMultiple sclerosisStrokesTemporal lobe epilepsyInfectious disease,NeoplasmsCNS tumorsMetabolic and endocrine disordersAddisons diseaseAnemiaApathetic hyperhyroidismDiabetesHepatic diseaseHypothyroidismHypoparathyroidismVitamin B12, and folate dificienciesCollagen-vascular conditionsRheumatoid arthritisSystemic lupus erythematosusCardiovascular conditionsChronic heart failureMiscellaneousPeptic ulcer diseasepancreatitis,Current Diagnosis and treatment in psychiatry 人民卫生出版社 Michael H. Ebert 2000年11月第一版,45,抑郁情绪定位及发病机制,46,痛苦，我真必须与你，共处一室就这么度过一生？-共用我的炉火，我的床铺共用-哦，最惨的事情!-共用一个脑袋？而我喂养自己的时候，也在喂养你吗？,安德鲁.所罗门走出抑郁 p195 重庆出版社,47,大脑的进化,大猩猩 尼安德特人 现代人,2018/5/13,TZL,48,边缘系统：海马旁回，海马、齿状回、扣带回、杏仁核、丘脑前核、下丘脑等,解剖定位,49,50,51,大脑基底核,52,发病机制（1）,1 遗传因素家系研究双生子研究寄养子研究分子遗传学研究,53,54,55,发病机制（2）,2 神经生化改变5-羟色胺（5-HT）假说去甲肾上腺素（NE）假说多巴胺（DA）假说-氨基丁酸(GABA)假说,56,发病机制（3）,3 神经内分泌功能异常下丘脑垂体靶腺轴（HPA;HPT;HPE）地塞米松抑制试验4 脑电生理变化5 神经影像学变化,57,58,发病机制（4）,6 心理社会因素近期负性生活事件远期负性生活事件经济状况、社会阶层、性别,59,Psychosocial theoriesLearned helplessness modelCognitive-behavioral model,60,抑郁障碍的治疗,61,抑郁发作的治疗,告知疾病特点：反复发作、系统治疗治疗目标： 提高治愈率、减少自杀率 提高生存质量 预防复发,62,治疗选择,药物治疗心理治疗MECT治疗其他治疗：光照治疗，经颅磁刺激治疗，迷走神经刺激治疗，深部电刺激治疗,63,全面考虑年龄和躯体状况尽量单一抗抑郁药全程治疗：急性期治疗：6-8周巩固期：46月维持期治疗：6月？结合心理治疗积极治疗相关的共病,治疗原则,64,选择性5-HT再摄取回收抑制剂SSRI,氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰等优点：1、使用方便，基本每日一片 2、不良反应少 3、疗效好缺点：1、起效慢（24周） 2、均有性功能障碍 3、胃肠反应常见,65,5-HT 和NE再摄取抑制剂：文拉法辛NE和特异性5-HT能抗抑郁药物(NaSSAs),66,An atlas of depression, Baldwin BS, 2002,67,68,Bright light treatment光照治疗,69,Trans-cranial magnetic stimulation经颅磁刺激治疗,70,Vagus Nerve Stimularor迷走神经刺激术,71,Deep brain stimulation (DBS)深部脑刺激,72,超声波治疗抑郁症Ultrasound: Treatment for Depression,73,完全治愈的标准,抑郁症状的消失，包括情绪和躯体症状社会功能的全面恢复（包括工作和学习）,74,抑郁障碍的心理治疗,心理治疗和药物治疗同样重要，合并使用 一般性治疗：建立关系、支持治疗、健康教育特殊治疗：认知行为治疗、婚姻家庭治疗、人际交往治疗,75,/depression/depression-treatment.aspx,76,治疗效果不好,10个月内 75%HAMD 8-18的患者复发 25%HAMD 7的患者复发12个月内 复发率是完全治愈者的6.75倍,77,未达到治愈有严重后果,复发率高转为慢性发作发作间歇期缩短持续损害工作能力，人际关系和生活质量抑郁症持续发作增加所有因素（包括内科疾病：中风、糖尿病等）引发的死亡率和伤残率,78,有待探讨的问题,正常的悲伤(normal sadness)和不开心(unhappiness)与抑郁症如何区别？药物为何在dysthymia疗效欠佳？心理治疗在抑郁症病人有效吗？为何有效？为何抗抑郁药物起效都比较慢？存在melancholic temperament (depressive personality)吗？与dysthymia如何区别？障碍(disorder)与疾病(disease, illness)有何区别？,79,书籍推荐,作者：沈渔邨，书名：精神病学，出版社：人民卫生出版社，出版时间：2009作者：许又新，书名：精神病理学，出版社：北京大学医学出版社，出版时间：2011作者：斯塔尔(Stephen M.Stahl) (著),司天梅 黄继忠 于欣 译 ，书名：Stahl 精神药理学精要:神经科学基础与临床应用(第3版)，出版社：北京大学医学出版社，出版时间：2011作者：V. Mark Durand马克.杜兰德 Davaid H. Barlow戴维.巴洛，翻译：王建平，张宁，书名：变态心理学纲要，出版社：中国人民大学出版社，出版时间：2009,80,作者：Jack Klott, Arthur E. Jongsma