失眠及用药

失眠及用药,1,正常睡眠时相的转换,睡眠时相分为慢波睡眠（SWS）和快速眼动相（REM，亦称异相睡眠、快波睡眠）慢波睡眠和快波睡眠均可转为觉醒状态，但入睡必须经过由SWS（-80120min）REM（2030min）SWS的周期变化。在整个睡眠期间，转化46次，越接近睡眠后期，异相睡眠持续时间越长。,2,清醒-睡眠时期EEG,波：正常人清醒、闭目、平静时 波：困倦、瞌睡波：紧张活动，REM 波：疲劳、深睡状态,3,生理解剖与神经递质,脑干网状结构位于间脑和脑干上部的中轴，是指存在于间脑、中脑、脑桥和延髓内的一些神经元及联系神经纤维所构成的一个类似蜘蛛网似的结构。脑干网状结构内存在着具有上行唤醒作用的功能系统，即网状结构上行激动系统。网状结构上行激动系统是通过丘脑非特异投射系统而起作用的；网状结构上行激动系统是一个多突触的接替系统，主要是ACh系统，易受药物影响而产生传导阻滞。静注阿托品之后，可以出现脑电不觉醒的状态。 蓝斑核位于脑桥，其上部的去甲肾上腺素系统与睡眠维持息息相关。中脑黑质内多巴胺递质功能兴奋维持行为觉醒。抑制脑干与中缝核5-HT功能，促进睡眠。,4,正常睡眠的意义,SWS:骨骼肌反射活动和肌紧张减弱；REM:骨骼肌反射活动和肌紧张进一步减弱，几乎完全松弛； 异相睡眠期间，生长素分泌虽减少，但脑内蛋白质合成加快，有利于幼儿神经系统的成熟，新突触联系的建立，促进精力的恢复。,5,精神科常见睡眠问题,入睡困难焦虑障碍/焦虑状态睡眠感觉缺失焦虑障碍/焦虑状态早醒，醒后难以再入睡抑郁症/抑郁心境/双向情感障碍睡眠浅，反复惊醒抑郁症/抑郁心境/双向情感障碍睡眠时间过长，次日头晕乏力。一般由药物副反应引起 患病率依次为醒后不解乏（38%）、夜间频醒（32%）、入睡困难（21%）和早醒不能再睡（21%）35%40%的失眠病人共患一种以上的精神疾病，以情感障碍、焦虑障碍和物质滥用最常见。,6,诊断参考,DSW-,睡眠不良 原发性失眠 原发性睡眠过多 发作性睡病 呼吸相关睡眠障碍 睡眠节律障碍 未在他处注明的睡眠不良异常睡眠 梦魇（梦中焦虑障碍） 夜惊 睡行症 未在他处注明的异常睡眠与其他精神障碍有关的睡眠障碍 失眠 睡眠过多其他睡眠疾病 继发于躯体疾病的睡眠疾病 物质所致睡眠障碍,ICD-10,F51.952 非器质性睡眠障碍 NOS F51.951 情绪性睡眠障碍 F51.851 其他非器质性睡眠障碍F51.451 夜惊症睡惊症F51.301 梦游睡行症 F51.252 睡眠-觉醒节律心因性倒错 F51.251 非器质性睡眠-觉醒节律障碍F51.151 非器质性嗜睡症 F51.052 非器质性失眠症 F51.051 心因性失眠,7,失眠？还是怕失眠？ 传统思维误区,8,什么思想会让人越来越难睡觉？ 焦虑情绪源自过分关注,睡好觉是人生大事每天必须达到七小时睡眠前夜睡眠不足，次日必须补够一晚上不睡，明天肯定会没精神早早上床，等着瞌睡来找我喝点酒放松精神，以求一夜安眠运动累了自然就想睡了随随便便就吃安眠药,9,失眠症诊断标准,确诊失眠症，要求病人的失眠必须每周至少发生3次并持续1个月以上，并对失眠及其后果过分关注，由此引起了明显的苦恼或影响了社会功能。,精神疾病相关睡眠障碍的治疗意义,缓解患者已有的焦虑情绪或者恶劣心境，帮助原有疾病的治疗和改善恢复大脑皮层对中枢的抑制作用，消除部分患者的易激惹现象。失眠本身是焦虑和抑郁病的病态之一，治疗失眠是治疗焦虑和抑郁的起步。,10,治疗原则,1)处理失眠症时应注意确定失眠原因的重要性，同一病人可能有多种原因。(2)对慢性失眠采取长期治疗的方法，通过支持性的疏导、鼓励、安慰有助于获得疗效，特别是对长期失眠、多次复发者，还需结合更多的有关预防措施和行为治疗。(3)心理治疗和心理教育的主要目的是根除或减轻失眠问题，阻止短暂失眠发展为慢性失眠，并改善病人的生活质量。为此，可进行心理教育、行为干预结合药物治疗。(4)药物治疗：应注意药物对睡眠的影响，并作适当调整；催眠药有助睡眠，但不应常规应用，使用期不超过2128天。,11,治疗药物分类（表）,12,常见药物参数（表）,注：以上药物未经FDA批准用于此适应症。,13,药理作用原因,表中药品产生催眠作用的药理机制均是由于这些药物能选择性阻断H1受体（其中曲唑酮还有选择性阻断1受体的作用）。在大部分时候这种作用都被看做是药物副反应，但对于伴有恶劣、易激惹、激越情绪的精神疾病患者，运用这些药物改善睡眠的效果优于专门的催眠镇静药，同时还可协同其他药物抗精神疾病。 抗抑郁药的抗组胺效应由强到弱依次为多虑平、阿米替林、丙咪嗪、去甲丙咪嗪和曲唑酮，故曲唑酮的抗组胺效应比TCAs弱。,14,常用BZD药物,15,联用选择,16,抗焦虑用药方案,17,BZDs用药原则,给药途径：静注（15min以内）口服（3060min）肌注（慢且吸收不完全）短期内可对症使用BZD类催眠镇静药物，避免长期使用，最久不超过28天。给药以防：药物的ADR造成白天精神不佳；患者对药物产生耐药或依赖；撤药后导致较原先更严重的睡眠紊乱；,18,注意事项,(1)对某一苯二氮卓类药过敏者，对其他同类药也可能过敏。(2)本类药大都可以通过胎盘。在妊娠初期三个月内，氯氮卓和地西泮有增加胎儿致畸的危险，其他苯二氮卓类药也有此可能，除用作抗癫痫外，在此期间尽量勿用。孕妇长期使用可引起成瘾，使新生儿呈现撤药症状。在妊娠最后数周用于催眠，可使新生儿中枢神经活动有所抑制，在分娩前或分娩时用本类药，可导致新生儿肌张力软弱。(3)氯氮卓、地西泮及其代谢产物可分泌入乳汁，氯硝西泮、氟西泮、奥沙西泮及其代谢产物也有此可能。由于新生儿代谢本类药较成人慢，乳母服用可使婴儿体内该药及其代谢产物积聚，使婴儿嗜睡，甚至喂养困难，体重减轻。(4)苯二氮卓类药对小儿特别是幼儿的中枢神经异常敏感，新生儿不易将本类药代谢为无活性的产物，依此中枢神经可持久的抑制。,19,5)老年人的中枢神经对本类药也常较敏感，静注且可出现呼吸暂停、低血压、心动过缓甚至心跳停止。(6)下列情况应慎用：中枢神经系统处于抑制状态的急性酒精中毒；昏迷或休克时注射地西泮可延长和加重其意识障碍或低血压；有药物滥用或成瘾史；癫痫患者突然停药可导致发作；肝功能损害可延长清除半衰期；运动过多症，可发生药效反常；低蛋白血症，可导致患者嗜睡难醒，尤其是氯氮卓和地西泮；严重的精神抑郁可使病情加重，甚至产生自杀倾向，应采取预防措施，但阿普唑仑可能例外；重症肌无力的病情可加重；急性或易于发生的闭角型青光眼发作，因本类药可能有抗胆碱效应；严重慢性阻塞性肺部病变，可加重通气衰竭；肾功能损害可延迟本类药的清除半衰期。,20,药物ADR监护,阿普唑仑：心悸、心动过速。劳拉西泮：共济失调、定向障碍、抑郁、恶心、头痛。氯硝西泮：头昏、共济失调、行走不稳、行为紊乱、异常兴奋、易激惹、肌力减退、心悸。咪达唑仑：低血压、急性谵妄、定向力缺失、幻觉、焦虑恶心、呕吐。艾司唑仑：大剂量使用致头昏、心悸、口干。利眠宁：乏力、头痛、晕眩、恶心、便秘。,21,氯氮平：唾液分泌增多、眩晕、粒细胞减少（必须监测白细胞）口干、心肌炎和心肌病、疲乏、出汗、直立性低血压、恶心、便秘、肠梗阻、尿潴留、癫痫喹硫平：眩晕、口干、直立性低血压、一过性Q-T间期延长奥氮平：眩晕、水肿、低血压、便秘、糖尿病氯氮平和喹硫平不引起EPS，不引起催乳素分泌，但导致体重增加。奥氮平可致EPS。氯氮平和BZD药物合用可导致呼吸困难和循环困难。,22,曲唑酮：疲乏、震颤、口干、便秘、头痛。多虑平：口干、便秘、恶心、呕吐、多汗、罕见再生障碍性贫血；须监测血常规。阿米替林：口干、便秘、视物模糊、排尿困难、心悸、直立性低血压。唑吡坦：晕眩、焦虑、头痛、易激惹、恶心、口干、呃逆、罕见梦驾症。扎来普隆：健忘、焦虑、人格解体、幻觉、头痛、震颤、复视、短期记忆缺失、恶心、腹痛、