老年期抑郁的诊治

老年期抑郁的诊治,1,您是否遇到过这样的病人？,2,您在门诊可能经常遇到这样的患者,情绪不稳定、不配合甚至拒绝治疗,临床上，常被诊断为“神经衰弱”、“植物神经功能紊乱”、以及某某 “官能症” “综合症” 等等,同时伴有如下表现：,反复多次就诊,全身不适多系统主诉,常规治疗效果往往不佳,症状与体征不符各项检查阴性,乏力，睡眠障碍等,3,抑郁的概念,抑郁症是一种常见的抑郁障碍，可由各种原因引起，以显著而持久的心境低落为主要临床症状，且心境低落与其处境不相称，临床表现可从闷闷不乐到悲痛欲绝，直至木僵。部分病例可有焦虑和激越，甚至出现幻觉、妄想等精神病性症状。多数病例有反复发作倾向，每次发作大多可以缓解，部分可有残留症状或转为慢性。,4,老年期抑郁症概述,狭义的老年期抑郁症：是特指老年期(=60岁)首次发病的原发性抑郁症，以抑郁心境为主要临床表现，一般病程较长，具有缓解和复发的倾向。 广义的老年期抑郁症：指见于老年期(通常是大于或等于60岁)这一特定人群的抑郁症 1.老年期首次发作的抑郁症， 2.老年期前发病持续到老年期或老年期复发的抑郁症 3.老年期的各种继发性抑郁障碍;,5,老年抑郁症发病原因,据调查:76.8的老年性抑郁症患者发病前有一定的精神诱因. 如家庭矛盾、经济纠纷、夫妻不睦、子女不孝、身患疾病等。特别是在离、退休后，社会圈子缩小，更容易发生孤独、焦虑、自卑等不良心理。 此时若不注意及时调节心理，很容易患抑郁症。,6,不同人群抑郁障碍的患病率,一般人群慢性疾病住院病人老年住院病人癌症门诊病人癌症住院病人脑中风帕金森病心血管疾病,患 病 率,7,5-HT功能不足的症状表现, 抑郁情绪 焦虑 惊恐发作 恐怖症 强迫症 对食物的渴求或贪食症,SRI,8,NE 功能不足的症状表现, 难以将注意力集中在目标行为上 工作记忆障碍 信息加工过程缓慢 抑郁的情感 注意障碍 精神运动迟滞 疲乏,NRI,9,运动迟滞 动机不足 驱动力不足 情感低落 无愉快感 认知损害,DA功能不足的症状表现,DRI,10,抑郁的神经化学病变涉及NE, 5-HT , DA三种单胺递质。抑郁发生时，每一种递质涉及的其他功能也可能出现紊乱。,焦虑激惹,心境情感认知,食欲性欲攻击,动机,冲动,能量兴趣,驱动力,5-HT,NE,DA,多种生理功能紊乱,抑郁源于三种神经递质共同作用，导致多项生理功能紊乱,11,临床表现核心症状群心理症状群躯体症状群,12,核心症状群,情绪低落：情绪的基调是低沉、灰暗的，患者常体验到绝望、无助、无用。兴趣缺乏,乐趣丧失：患者对以前喜欢的活动不感兴趣，严重时对任何事物都无兴趣。患者无法从生活中体验到乐趣或快感精力不足或过度疲劳：初期患者常有力不 从心的感觉，后来， 自觉人整个 要垮掉一样。,13,心理症状群,思维及言语焦虑症状精神病性症状认知症状自知力自责、自罪、自杀观念和行为,14,躯体症状群,食欲下降体重变化性欲下降睡眠障碍早醒为特征病情节律昼重夜轻非特异性躯体症状,15,常见躯体症状,疲乏无力.慢性疼痛和难以描述的不适感.腹胀、腹泻、便秘、恶心、呕吐、口干等.消瘦、体重减轻.尿频、尿急、排尿困难.胸闷、心慌、气短、面部潮红、多汗、怕冷等.头昏、头晕、头痛、耳鸣等.性欲减退、性功能障碍、月经不调.睡眠障碍.,16,老年抑郁症的特点：,常发生在退休后、疾病后常有现实基础常合并躯体疾病自杀率高，自杀往往发生在伴有躯体疾病的情况下，且成功率高。PanKin等的调查显示，自杀未遂与自杀成功之比在40岁以下是20:1，60岁以上者则为4:1。,17,老年抑郁症的特点：,反应性抑郁 与家庭中发生的巨大事件有关，如丧偶、迁居有关，常伴有强迫和恐惧的倾向，其谈话内容与其现实生活中的遭遇密切相关疑病性抑郁 常从一种不太严重的身体疾病开始，继而出现焦虑、不安、抑郁等情绪，由此反复去医院就诊，要求医生给以保证，如要求得不到满足则抑郁症状更加严重隐匿性抑郁。常以各种身体不适为主要症状，情绪低落不太明显，因此极易造成误诊。,18,抑郁症诊断标准(ICD10),主要（核心）症状1. 心境低落2兴趣或愉快感丧失3疲劳感、活动减少 的精力降低 三个症状中至少有两项 以上,其它症状1难集中注意或注意能力降低2自卑或自信降低3无价值感或自卑观念 4感前途黯淡、悲观5自伤(杀)观念和行为6睡眠障碍7食欲下降 上述症状至少具两项以上,19,严重标准,社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果病程标准 （1）符合症状标准和严重标准至少已持续2周 （2）可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊 断，满足抑郁发作标准至少2周排除标准 排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾性物质所致抑郁,抑郁症诊断标准,20,如何区别老年期抑郁症和老年性痴呆症：,一、老年抑郁症起病较快，发展迅速；而老年性痴呆则起病缓慢发展也缓慢。 二、老年期抑郁症的抑郁症状持续较久；老年性痴呆症患者的情绪变化多，不稳定，变幻莫测，犹如幼童。 三、老年期抑郁症患者的智能障碍为暂时性的、部分性的，每次检查的结果均不相同；而老年性痴呆患者的智能损害是全面性的，而且呈进行性的恶化。,21,如何区别老年期抑郁症和老年性痴呆症,四、用抗抑郁药物后，老年期抑郁症患者很快痊愈；而对于老年性痴呆症患者来讲，抗抑郁药物就不起任何作用了。 当然，有部分老年性痴呆症患者，在病程的早期，也可出现抑郁症状。 五、老年期抑郁症患者并无中枢神经系统的症状，脑CT检查也无阳性发现；痴呆病人常有高血压、动脉硬化或“小中风”的病史，脑CT检查可发现有不同程度的脑萎缩或（和）脑梗塞的表现。,22,焦虑抑郁的共病,23,焦虑和抑郁共病 1. 抑郁症常常伴有焦虑症状，且老年期抑郁症患者常表现为抑郁焦虑的混合状态，故有时候较难鉴别。 2.按照等级诊断的原则，当抑郁症状和焦虑症状同时存在，且同时符合抑郁症和焦虑症的诊断标准时，应优先考虑抑郁症的诊断，若患者具有生物节律症状则更支持抑郁症的诊断。 3.个别晚年首发的抑郁症患者，在抑郁症状消除后，焦虑症状可持续较长时间。,24,焦 虑 症 三 主 征,精神性焦虑：紧张、心慌、恐惧 运动性焦虑：肌肉紧张、颤抖、不安 植物性焦虑：心悸、胸闷、气促、多汗,25, Management of anxiety disorders: the added challenge of comorbidity, Dunner D L. Depression and Anxiety, 2001;13:57-71 Zajecka J M, Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Suppl 2): 1013,焦虑与抑郁症状相互重叠,26,全美共病调查National Comorbidity Survey,焦虑障碍与抑郁症共病显著,27,广泛性焦虑症的诊断标准CCMD-3,症状标准符合神经症的诊断标准；持续性的原发性焦虑症状为主，并符合下列2项：经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆伴自主神经症状或运动不安严重标准社会功能受损、病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。,28,广泛性焦虑症的诊断标准CCMD-3（续）,病程标准至少6月病程排除标准无器质性基础躯体疾病继发焦虑：甲亢、高血压，冠心病等；兴奋药物过量，催眠镇静药或抗焦虑药戒断；其它精神疾病伴发。,29,使临床表现更为复杂，躯体症状多，反复就医检查，消耗大量的卫生资源常伴有疑病症状；多数患者在表现出悲观、消沉、疲乏、无能的同时，伴有较明显的忧虑、不安，恐惧，伤感，疑惑等，容易患得患失，反复多虑共病现象多为慢性病程，反复发作，增加疾病的严重性，自杀危险性升高,焦虑抑郁共病的特点,30,易引起焦虑抑郁的常用药物,利血平、-甲基多巴及其它抗高血压药抗癌化疗药物皮质类固醇及口服避孕药抗精神病药（酚塞嗪类,如氯丙嗪、奋乃静）抗胆碱酯类的杀虫剂酒、巴比妥类药刺激/兴奋或镇静药的撤换致幻药（LSD）,31,抑郁症治疗,心理治疗躯体治疗ECT药物治疗,32,治疗目标,治疗,改善症状/体征,恢复社会功能,预防复燃/复发,回归社会,33,急性期,维持期,全病程治疗,巩固期,抗抑郁药物治疗策略,34,急性期治疗,控制症状,尽量达到临床痊愈建议 :足疗程、足量药物治疗一般在24周开始起效,治疗68周 无效,改用其他作用机制不同的药物可能有效,35,巩固期治疗,从症状完全缓解起，一般持续不低于 46个月在此期间患者病情不稳，复燃风险较大剂量应为获效的治疗量,36,维持期治疗,首次发作，症状轻可不维持治疗，多认为应维持36个月 五年内2次发作，至少应维持23年，一般35年3次以上发作，一般认为应长期治疗维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，但应密切监测,37,抗抑郁药选择原则,STEPS原则Safety 安全性Tolerability 耐受性Efficacy 疗效Payment 费用Simplicity 方便性个体化用药原则,38,抗抑郁药物的发展,60s 80s,TCA,SSRI,80s 90s,当前,SRI + 5-HTT异构位点 (Allosteric),作用于多系统,主要作用于5-HT系统,SRI + NRI,艾司西酞普兰(ASRI),文拉法辛，度洛西汀米那普伦,双通道,5-HT双作用,39,抑郁症的药物治疗,1.单胺氧化酶抑制剂：吗氯贝胺2.杂环类抗抑郁药: 阿米替林 丙咪嗪 多虑平 3.选择性5-HT再摄取抑制剂 氟西汀 氟伏沙明 舍曲林 帕罗西汀 西酞普兰 草酸艾司西酞普兰4.选择性5-HT和及NE再摄取抑制剂 文拉法辛5. NE 及特异性5-HT能抗抑郁药: 米氮平6.选择性NE再摄取抑制剂 ： 瑞波西丁7. 5-HT平衡抗抑郁药;曲唑酮8.其他：氟哌噻吨美利曲新,40,来士普 全球第一个5-羟色胺双作用机制抗抑郁剂,Sanchez 2006,通常SSRI/SNRI抗抑郁剂作用机制,来士普（艾司西酞普兰）作用机制,41,41,柳叶刀文献证明艾司西酞普兰疗效和可接受度俱佳,Adapted from Cipriani et al. Lancet 2009; 373 (9665): 746758(Source: Patrick et al. J Fam Pract 2009; 58 (7): 365369),OR=odds ratio, using fluoxetine as the reference medication,可接受性 (OR),疗效 (OR),0.80,0.85,0.90,0.95,1.00,1.05,1.10,1.15,1.20,1.25,0.8,0.9,1.0,1.1,1.2,1.3,1.4,氟伏沙明,西酞普兰,安非他酮,文拉法辛,米氮平,舍曲林,艾司西酞普兰,帕罗西汀,氟西汀,度洛西汀,42,老年抑郁症的防治：,1.对于老年人，不仅要在生活上给予照顾，同时要在精神上给以关心，提倡精神赡养。2.老年人要面对现实，合理安排生活，多与社会保持密切联系，多与年轻人交往，常动脑子，不间断学习。3.按照自己的志趣培养爱好，如种花、钓鱼、书法、摄影、下棋、集邮等。4.由于老年抑郁症容易复发，因此强调长期服药，对于大多数病人应持续服药2年，而对于有数次复发的病人，服药时间应该更长一些。,43,抑郁症：如何问诊（1）,非审问性的 以关心的口吻了解