产科重症患者的液体管理与评估

产科重症患者的液体管理与评估,Contents,产科患者的血流动力学特点,血流动力学导向的液体管理,产科危重症是发生在产科范围内危及孕产妇及胎儿生命的任何损伤或疾病。发病率虽然较低，但由于妊娠所致的特殊生理变化使得病情变得更加复杂，导致临床决策相对困难。美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）“妊娠期重症监护实践指南2016版”指出，尽管只有0.1%0.8%的产科患者需要入住重症医学科（ICU），但死亡率达2%11%。,产科危重症时常累及单个或多个重要脏器，可导致多器官功能障碍综合征（MODS），其病理生理机制更加复杂，要求迅速准确诊断和治疗，常需要多学科协作，特别是重症医学科的参与。,2030%,妊娠期血容量于 68 周开始逐渐增加, 中期增长迅速, 至3334 周时达峰值, 直至分娩呈平稳状态。血容量增加以血浆为主（约 5060 %）。红细胞增加量平均为450ml, 约占血容量增加总量的1/3, 因此在晚期妊娠,血液呈一定的稀释状态, 表现为妊娠期生理性贫血, 血液粘滞度降低, 红细胞沉降率加速。,妊娠期因血液循环中孕酮作用使外周血管阻力下降，正常情况下血压会降低，血压最低值出现在孕2428周，收缩压较基础值平均下降5-10 mmHg，舒张压下降10-15mmHg。从妊娠8-10周开始母体心率增加，至妊娠 34 36 周达到高峰，平均心率增加20-40%。,妊娠第10周开始心输出量（CO）增加，与每搏输出量（SV）、血浆容量增加，心率增快有关。,当妊娠患者仰卧位时，妊娠子宫压迫下腔静脉导致静脉回心血量下降及心输出量减少。正常情况下，外周血管阻力增加会代偿回心血量下降。然而超过10%的妊娠患者中，这种保护机制会失效，表现为妊娠仰卧位低血压，出现头晕或晕厥，即“妊娠期仰卧位低血压综合征”。,产后，母体细胞外液的重新分布可出现产后利尿效应。研究认为心房利钠肽参与产后利尿。产后每搏输出量和心输出量由于静脉回心血量的增加而维持较高水平。,总之,妊娠后母体血容量及血流动力学将有巨大变化,但在正常情况下,心脏有足够的储备能力,完全能承受这些变化 。,血流动力学评估方法,评估血流动力学是为了明确患者液体管理的方向和目标。只有确定了方向，才能选择正确的治疗，避免简单的对症处理；只有把握了目标，才能定量地调整治疗，实现最佳疗效。,血流动力学评估该关注什么？,15,氧输送,氧含量,肺循环阻力,体循环阻力,肺动脉嵌顿压,DO2(ml/min) =1.34 SaO2 Hb CO +0.003 PaO2,无创血压监测的优点是操作简便，无创伤，但缺点是无法连续动态监测，并且受到上臂周径、袖带松紧和宽度、测量位置等影响。妊娠患者的连续血压监测值应在患者的同一体位时采集，并且袖带要与心脏保持在同一水平。,反映患者实时的循环状态，也反映了心脏的后负荷,与血容量、心输出量、外周血管阻力有关。方法包括无创和有创监测。,17,一、血压监测,有创血压监测的优点直接动脉压力监测为持续的动态变化过程，不受人工加压、袖带宽度及松紧度影响，准确可靠，随时取值。可根据动脉波形变化来判断分析心肌的收缩能力。 患者在应用血管活性药物时可及早发现动脉压的突然变化。反复采集动脉血气标本减少患者痛苦。,18,二、中心静脉压（CVP）是上、下腔静脉进入右心房处的压力，通过上、下腔静脉或右心房内置管测得，它反映右房压。CVP主要受右心泵血功能、循环血容量及体循环静脉系统血管紧张度3个因素影响，同时也受到胸腔内压、腹内压、血管活性药物及测量方法影响。,三、肺漂浮导管（Swan-Ganz导管） 1970年由Swan和Ganz首先研制成顶端带有气囊的导管。,21,22,肺漂浮导管适应征,休克的鉴别诊断。指导液体复苏。心源性肺水肿与非心源性肺水肿的鉴别。寻找导致机械通气患者撤机失败的心源性因素。高危手术，特别是合并心血管疾病的患者。,四、脉搏指示连续心排量监测（PiCCO）,利用经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术，测量单次的心输出量(CO)，并通过分析动脉压力波型曲线下面积来获得连续的心输出量。同时可计算胸内血容量(ITBV)和血管外肺水(EVLW)。,25,正常值,ParameterRangeUnitCI3.0 5.0l/min/m2SVI40 60ml/m2 GEDI680 800ml/m2ITBI850 1000ml/m2ELWI*3.0 7.0ml/kgPVPI*1.0 3.0 SVV 10%PPV 10 %GEF25 35%CFI4.5 6.51/minMAP70 90mmHgSVRI1700 2400dyn*s*cm-5*m,胸腔内总血容量（ITBV）全心舒张末期容积（GEDV）血管外肺水（ELWI）,五、床旁超声心动图,超声心动图可以探查心脏及大血管结构，及时发现心脏结构及功能变化，鉴别循环不稳的原因是心脏疾病所致，还是非心脏的系统性疾病( 低容量、系统性血管阻力低下等) 所致。目前比较常用的超声参数包括: 左心室舒张末期面积、下腔静脉直径、下腔静脉塌陷指数、左室流出道速度时间积分等。,传统监测指标血压、脉搏、尿量、末梢循环状态等，无法量化评估组织灌注，使得临床应用存在局限性。,局部皮肤颜色由白转红的时间2s为正常,29,六、组织灌注监测,血乳酸（Lac）乳酸是三羧酸循环丙酮酸无氧酵解的产物。乳酸产生于骨胳，肌肉，脑和红细胞，经肝脏代谢后由肾分泌排泄。可反映组织氧供和代谢状态。乳酸升高提示灌注不足，大于4mmol/L并持续48小时者，预示其预后不良，病死率高达80%。乳酸清除率（初始乳酸值复测血乳酸值）/初始乳酸值100%。乳酸清除率预测价值更大。,30,混合静脉血氧饱和度（SvO2） 取自肺动脉，反映全身氧平衡的重要参数。正常值70-75%。60%，反映全身氧合受损，50%表明缺氧严重80%提示氧利用障碍。可以用中心静脉血氧饱和度（ScvO2）代替，二者有良好的相关性。正常值70-80%。,31,胃粘膜CO2分压（PgCO2）间接反映胃粘膜的酸碱度。正常值45mmHg。与动脉血CO2分压差P(g-a)CO2正常9mmHg，差值越大，表示胃粘膜缺血越严重，组织灌注不足。测量方法：胃张力计导管法、胃张力测量仪法、胃管法。,32,血流动力学导向的液体管理,液体管理的目的就是防止出现和纠正血流动力学紊乱，正确判读血流动力学指标决定液体管理的方向。血流动力学指标是临床观察的延伸，使临床能够对病情量化评价及连续评估。,FrankStarling曲线反映左室舒张末期容积与心排出量之间的函数关系，心肌收缩力的增加与舒张期心肌纤维的拉伸程度成正相关。,补液治疗的目的就是通过提高回心血容量增加心室舒张末期容积而提高每搏输出量。,血流动力学ABC理论是指加用正性肌力药物前应将容量调整到最适状态。,液体治疗时首先需要判断患者是否存在增加心输出量的需求；其次是判断增加容量有无增加心输出量的可能，即“容量反应性”。研究发现，仅有约50%重症患者可通过液体治疗提高心输出量，因此 “容量反应性” 的判断十分重要，给无容量反应性的患者补液会造成不良后果。,Magder S. Fluid status and fluid responsiveness.J. Current Opinion in Critical Care, 2010, 16(4):289-296.,液体过负荷危害多,如何判断患者的容量反应性呢？,通常包括容量指标、压力指标以及“功能性”指标等。最常用的压力指标有中心静脉压、肺动脉嵌顿压。中心静脉压在较低时可作为有容量反应性的证据，随着中心静脉压的上升，需要从不同的角度进行分析。容量指标可选择全心舒张末容积指数（GEDVI）、胸腔内总血容量指数（ITBVI） 。如仍无法明确判断，可进一步选择 “功能性”指标如每搏变异度（SVV），反映每搏输出量随呼吸周期而变化。,被动抬腿试验,液体负荷试验,相当于输注250450ml液体。,30min内输注晶体液500-1000ml，胶体液300-500