加速康复在肝胆胰外科的应用

,加速康复在肝胆胰外科的应用,普外一科31W 阳萍,1,肝胆胰外科加速康复 ( ERAS)的背景,肝胆胰外科手术复杂、创伤大，术后并发症发生率高。近年来提倡并应用的精准、微创、损伤控制的现代外科理念为ERAS的施行奠定了基础。多家医疗中心开始在肝胆胰手术患者中施行ERAS，并取得了很好的成效。2015年经深入论证最终制定肝胆胰外科术后加速康复专家共识为实现我国肝胆胰外科手术ERAS的规范化、标准化提供参考意见。我科也逐渐开始在肝胆胰手术患者中施行ERAS。,2,目,录,页,加速康复的理念,加速康复的应用,3,PART 01,加速康复的理念,4,加速康复理念,Henrik Kehlet,1989年丹麦腹部外科医生Henrik Kehlet 发现在下腹部、 骨科和泌尿外科手术时有效镇痛（联合镇痛方案）能够减 少术后幵发症（如出血、血栓、肺部感染及胃肠蠕动）， 幵能减少住院时间。然而，这一观点在当时幵不被认可。,2007年将加速康复的理念引入我国,黎介寿院士,Henrik Kehlet,经 过数十年的临床实践，1997年正式提出加速康复外科（ERAS或FTS）概念，其本人被誉为“加速康 复外科”之父。,5,PART 02,加速康复的应用,6,ERAS的主要措施,术前6项,术中3项,术后9项,出院标准,7,术前项目,04,术前营养支持,05,术前抗焦虑治疗,06,预防性抗菌药物 使用,01,术前宣传教育,02,术前肠道准备,03,术前禁食,8,术前宣传教育,麻醉和手术过程,预设的出院标准,ERAS方案的目的和主要项目,鼓励患者术后早期进食、术后早期活动宣传疼痛控制及呼吸理疗等相关知识,随访时间安排和再入院途径,减轻患者对麻醉和手术的恐惧和焦虑,生活基本自理，体温WBC正常，器官功能良好疼痛缓解正常进食，排气排便通畅，切口愈合良好，无感染,发放出院健康宣单,9,术前肠道准备,机械性肠道准备口服抗菌药物清除肠道菌群,机械性肠道准备可导致患者脱水、电解质紊乱胰十二指肠手术研究表明肠道准备并不能使患者受益,传统肠道准备,对手术的影响,术前不必常规行肠道准备,10,术前禁食,术前禁食6h、禁水和清流食物2h,传统围术期处理方案提倡术前禁食12 h、禁水6 h,禁食过夜可引起胰岛素抵抗和术后不适2,传统方案,手术影响,研究显示：术前2h进食流质食物并未增加并发症发生率。,11,术前营养支持,术前应对所有患者进行全面的营养风险筛查，针对营养风险评分3分的患者可行营养支持治疗，首选肠内营养支持治疗,营养风险筛查表,12,术前药物使用,抗焦虑药物,预防性抗菌药物,麻醉前使用抗焦虑药物并不能使术后疼痛减轻会造成麻醉复苏困难或复苏后处于嗜睡状态,术前预防性使用抗菌药物，可降低手术部位感染发生率,术前不必常规应用抗焦虑药物术前常规预防性应用广谱抗菌药物,13,术中项目,14,术中项目推荐,手术入路和切口选择以能良好显露手术视野和便于精确完成手术操作为准,02,01,03,术中低体温的危害：影响药理及药代动力学，影响麻醉复苏避免术中低体温的优势：降低切口感染，心脏并发症，出血和输血等发生率,采取必要措施维持体温36,适用的手术类型：开放手术、腹腔镜手术均适用,肝胆手术未推荐常规放置引流管的原因：有研究显示放置引流管并不能降低术后的并发症没有高级别证据证实常规放置引流管的证据,肝胆外科手术酌情放置引流管，胰腺手术常需放置引流管,15,术后镇痛,药物调控炎症反应,预防性抗血栓栓塞,预防恶心呕吐,目标导向性静脉补液,早期各项引流管拔除,术后早期进食和营养支持治疗,术后刺激肠功能恢复,早期活动,术后项目,术后项目介绍,16,“手术无痛”是ERAS的终极目标之一,术后采用预防、按时、多模式镇痛,术后镇痛是ERAS的重要环节，而“手术无痛”被视作ERAS的终极目标之一2,17,术后镇痛是ERAS的重要环节,80%的患者术后经历中重度疼痛,提高患者生命质量缓解紧张和焦虑提高早期进食、早期活动等依从性加快机体机能恢复,术后良好镇痛VS镇痛不足,延缓伤口愈合、延长恢复时间增加术后感染风险影响心理健康，如增加焦虑和抑郁风险影响早期活动，延迟下床时间影响肠功能恢复，延长住院时间、增加静脉血栓栓塞风险增加再入院风险,镇痛,良好镇痛获益,镇痛不足危害,18,疼痛评估方法,主观强度评估工具 客观强度评估工具1.数字评分法 1.行为疼痛评估量表2.语言描述法 （Behavior Pain Scale）3.脸谱法 2.应用功能活动评分法 （Functional Activity Score FAS）,静息痛,活动痛,镇痛目标静息痛4分活动痛B级,Q4H评估,上午、下午、睡前各一次评估,19,20,术后疼痛管理是围手术期全程管理,预防镇痛(覆盖术前、术中、术后),多模式镇痛策略,预防镇痛在外科手术前采取镇痛措施以减缓术后疼痛的发生,术后采用多模式镇痛，包括：硬膜外阻滞麻醉患者自控镇痛泵切口自控镇痛泵腹直肌后鞘和(或)腹横筋膜平面阻滞等,21,镇痛药物选择,对于镇痛药物的选择共识指出以下三点核心信息：尽量减少阿片类药物的使用NSAIDs是术后镇痛的基础用药肝切除术患者推荐患者使用选择性COX-2抑制剂，以降低出血风险,22,选择性COX-2抑制剂是预防性镇痛的首选药物,预防镇痛药物选择：推荐使用可快速通过血脑屏障的药物进行镇痛预防性镇痛具体措施：术前1-3天使用NSAIDs,肝胆胰外科术后加速康复专家共识,非选择性NSAIDs可能增加出血风险和应激性溃疡的发生率，推荐使用选择性COX-2抑制剂,23,同类型普通外科手术后预期疼痛强度举例及普通外科术后多模式镇痛方案推荐,24,药物调控炎症反应,术后酌情使用药物调控炎症反应,调控炎症反应的药物：糖皮质激素水解酶抑制剂NSAIDs其他,25,预防性抗血栓栓塞,预防措施,基础预防即早期活动,机械预防间歇性空气加压,药物预防普通肝素低分子肝素阿司匹林,根据风险评估，预防性应用药物和(或)机械性抗血栓治疗,术后根据Caprini评分，选择相应预防性措施：Caprini评分3分，建议使用LMWH；若有大出血风险，建议给予IPC，出血风险降低后再给予药物预防。,26,预防恶心呕吐,术后可应用甲氧普胺或联合5-羟色胺受体拮抗剂预防恶心呕吐,病因,术后恶心、呕吐为常见的麻醉不良反应,27,目标导向性静脉补液管理,低血容量及容量负荷过多的危害：低血容量导致组织灌注不足和器官功能损害容量负荷过多导致组织水肿和心脏负荷增加,术后行个体化GDFT(目标导向性补液治疗)，维持患者合适的血容量,由于大部分患者可早期进食，故可以在术后第2-4天停止静脉补液,28,液体治疗原则,29,成人的体液组成占体重百分比（%）,30,正常人体水分摄入量和排出量的平衡,注：1）每克蛋白质、糖和脂肪氧化所产生的水分别0.41、0.60,31,外科病人围手术期低血容量状态评估及液体治疗策略,步骤1：评估病人是否处于低血容量状态：收缩压90 次/min，毛细血管再充盈时间2 s，呼吸20 次/min，被动抬腿试验反应阳性,是,否,步骤2：液体复苏,分析病因进行快速补液试验：15 min 快速输注晶体液或胶体液500mL（Na + 浓度130154mmol/L）,评估液体和电解质的需要量：病史：既往液体摄入情况、是否存在异常丢失、其他合并症等体格检查：脉搏、血压、毛细血管充盈、CVP、外周水肿与肺水肿、体位性低血压等临床监测：出入量、体重等实验室检查：血常规、尿素、肌酐、电解质等,再评估是否仍需液体复苏,能否经口或胃肠道补充所需液体和电解质,是否,否,输液量是否已2000mL,是,继续快速输注晶体液或胶体液250-500mL,是,停止液体治疗，经胃肠道补充,评估是否存在液体不足或过量、异常丢失、异常分布等复杂情况,是,步骤4：纠正失衡与再分布,否,步骤3：维持性液体治疗,每日给予正常的液体和电解质需要量：25-30mL/（kgd）液体1mmol/（kgd）的Na +、K+、Cl-50100 g/d 葡萄糖,监测与再评估及时停止液体治疗,评估是否存在液体不足过量或电解质异常：脱水、液体过负荷、高钾低钾血症,评估是否存在液体或电解质的丢失：呕吐或胃液引流胆汁引流、回肠造口液丢失、腹泻/结肠造口液丢失、失血：黑便发热/脱水、胰瘘/空肠瘘/空肠造口液丢失、多尿,评估是否存在液体再分布等复杂情况：水肿、严重脓毒症、高钠/低钠血症、肾/肝/心功能受损、术后液体积聚/再分布、营养不良和再营养综合征,在维持性液体治疗的基础上增加或减少液体和电解质的摄入量,通过临床和实验室检查反复评估液体和电解质状态,是否存在休克？,是否,32,术后引流管的拔除,早期拔除的引流管包括：,早期拔除各项引流管,导管拔出的具体措施：术后第1-2天拔出导尿管行胃肠道重建患者根据引流情况于术后第1-2天拔出胃管,长期留置导管的危害：长期留置胃管患者发热、肺不张、肺炎、胃食管反流等并发症发生率高超期留置导尿管增加尿路感染的风险,33,术后早期进食和营养支持及肠功能恢复管理,拔除胃管当天进流质食物，并逐渐过渡到正常饮食术后使用乳果糖等缓泻剂，促进胃肠功能恢复,1.拔除胃管后当天开始进流质食物，逐渐由半流质、软食等过渡到正常饮食2.对于营养不良患者推荐口服营养制剂，有利于患者康复,术后早期进食和营养支持具体措施,1.有研究支持多模式肠道刺激方案，如口服硫酸镁或比沙可啶等2.嚼口香糖等也可促进胃肠蠕动3.术后口服缓泻剂可促进胃肠蠕动建议可使用乳果糖等药物,术后刺激肠功能恢复具体措施,34,术后早期活动,患者早期活动的获益有：,促进肌肉骨骼系统、呼吸系统等多系统功能恢复,可预防肺部感染、褥疮和深静脉血栓形成,促进胃肠功能恢复,进行合理规划的早期活动，并积极鼓励患