围术期低氧(肺损伤)应引起麻醉医生重视

围术期低氧应引起麻醉医生重视 王哲,麻醉风险评估：病人腹型肥胖（175cm，90kg），颈短，颌面部软组织受损，有打鼾史，张口度3横指（约5cm），甲颏距离6.5cm，马氏分级级。可能存在困难气道。,麻醉前评估,男性，29岁，175cm，90kg，车祸致使右胸多发肋骨骨折右侧胸腔积液右侧膈肌抬高,ASA分级 级 BP 135/90mmHgHR 136次/min体温38.7呼吸 20次/minVAS 4分,诊断：右侧多发肋骨骨折 右侧膈肌抬高 膈疝？ 右侧胸腔积液 颌面部皮肤软组织挫裂伤拟施行手术：开胸探查术 右侧多发肋骨骨折内固定术,诊断与拟施手术,入手术室时间：15:50意识状态：神志清楚，对答切题，合作生命体征：心电图示大致正常，NIBP=112/70mmHg，HR135次/分，RR20次/分，SPO2=95，T36.9麻醉前再评估：由端坐位转为平卧位后呼吸略急促，调整手术床头高脚低位。听诊双上肺呼吸音清。麻醉管理重点：困难气道管理策略（准备口咽通气道，可视喉镜、帝视等可视化插管技术，喉罩），肺保护通气策略,麻醉管理策略,麻醉诱导：利多卡因2ml、丙泊酚80mg、顺阿20mg、舒芬25ug、依托咪酯10mg麻醉维持：静吸复合麻醉（丙泊酚+瑞芬、1七氟烷）快诱导插管：面罩通气困难，置入口咽通气道，双手托下颌，胸廓起伏好，spo2=97。3min后插管，声门暴露清楚，置入气管导管（ID=7.0钢丝异型管，深22cm）。机械通气参数：Fio2100，潮气量550ml，频率12次/分，PEEP=0。插管后摆动体位（左侧卧位），摆动体位过程尽量小心，以免加重组织损伤，过程中spo2曾达100。围插管期特殊情况：插管后spo2下降，最低至88,术中管理,听诊双侧上肺呼吸音清，双下肺未闻及呼吸音。气道压24mmHg。给予沙丁胺醇，地塞米松，手控通气。5分钟后，spo2=94，HR130次/分，BP=110/70mmHg 调整通气参数： Fio280，潮气量=500ml，频率=15次/分，PEEP=6 后spo2逐渐升至99,处理情况,手术时长1.5h，行开胸探查术+右侧多发肋骨骨折内固定术 液体入量：乳酸钠林格液500ml，羟乙基淀粉500ml 出量：出血量500ml，尿量500ml转入麻醉恢复室20min后，患者意识恢复，呼之能应；潮气量和呼吸频率恢复正常，予拔除气管导管。 常规静脉泵术后镇痛,麻醉小结,术后病程,术后3天,术后10天,本例患者插管后即刻低氧的原因,病情本身：肋骨骨折合并气胸？,确认导管位置,诱导期供氧是否满意,1,2,3,4,经确认该患者插管后低氧可能是由于诱导期供氧不足所致，经手法肺复张，机械通气5min后，spo2恢复到99,围术期肺损伤常见原因,90的麻醉患者会发生肺不张。,全麻患者出现肺内分流的比例约为8-10呼吸系统顺应性降低,输血相关急性肺损伤（TRALI）,围术期限制性输液可改善呼吸功能，减少机械通气时间、ICU住院时间且不增加多功能器官功能不全风险目标导向液体治疗可以降低围术期急性肺损伤、肺部感染、肾功能障碍、术后肠排气延迟等诸多并发症预防：严格掌握输血指针，减少非必须输血对TRALI高危患者选用洗涤红细胞；检测库存血液中抗白细胞抗体；改良血制品加工工艺,机械通气所致肺损伤（VILI),全身麻醉期间肺保护通气策略新进展, 限制潮气量或控制平台压以防止吸气末肺容积过高，减少容积伤和气压伤；（低潮气量 6-8ml/kg） 利用呼气末正压通气（positive end expiratory pressure， PEEP）使更多肺泡维持开放状态以减少肺不张； 行肺复张策略（recruiting maneuvers， RM）以改善局灶性肺不张，提升肺顺应性 控制FiO2以避免氧化应激损伤。,最佳PEEP：最佳PEEP应是动脉血氧饱和度达90%以上，而FiO2降到安全限度的PEEP水平。目前临床仍然普遍接受根据静态压力-容积（P-V）曲线设置最佳PEEP。一般选取吸气支上的低位转折点压力值+（24） cmH2O作为最佳PEEP,全身麻醉期间肺保护通气策略新进展,肺复张策略,全身麻醉期间肺保护通气策略新进展,全身麻醉期间肺保护通气策略,术中吸入氧浓度,2017年4月，美国麻省总院的Staehr-Rye等在British Journal of Anaesthesia杂志发布了其团队的研究成果，旨在评估非胸心外科手术患者术中吸入高浓度氧与严重呼吸系统并发症、切口裂开、需转入ICU、死亡率之间的关系。文章作者提出假设：术中吸入高浓度氧将导致术后呼吸系统并发症发生风险升高，且该危险因素独立于患者的合并症和手术的复杂程度。,部分参考文献,1杨柠,潘道波.全身麻醉期间肺保护通气策略研究进展J.国际麻醉学与复苏杂志, 2017,38(7):637-641.2A. K. Staehr-Rye, C. S. Meyhoff, F. T. Scheffenbichler, et al. High intraoperative inspiratory oxygen fraction and risk of major respiratory complications. British Journal of Anaesthesia, Volume 119, Issue 1, 1 July 2017, Pages 140149.3Intraoperative protective mechanical ventilation for prevention of postoperative pulmonary complications: a comprehensive review of the role of tidal volume, positive end-expiratory pressure, and lung recruitment maneuvers.Anesthesiology 2015; 123:692-7134Talab HF, et al. Intraoperative ventilatory strategies for prevent