《临床医学概论》肺炎

肺 炎,黄建明,1,肺炎是肺部感染的代表性疾病，肺部感染（亦称下呼吸道感染或支气管-肺感染）是最常见和最重要的感染之一。,2,近二三十年来，虽然抗生素 和其它抗微生物药物迅速发展，重症护理水平不断提高，但由于病原体的变迁、细菌耐药菌株的增多、人口的老化以及免疫损害宿主的增多等，使肺部感染的总体死亡率并没有明显下降。,3,主要线索,呼吸道局部或 进入 下呼吸道 全身抵抗力下降 生 繁 长 殖,肺炎链球菌,炎症充血水肿渗出,炎症性实变,寒战、高热；咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难、肺实变征,4,肺炎按病原体可分为：细菌性肺炎。病毒性肺炎。真菌性肺炎。其它 支原体肺炎、衣原体肺炎、立克次体肺炎、钩端螺旋体肺炎、寄生虫肺炎等,5,肺炎的变化趋势,致病菌以往主要是革兰氏阳性球菌，尤其是肺炎链球菌。近二三十年来，由于抗菌药物的广泛应用，致病菌发生了很大的变化，革兰氏阳性球菌感染有所下降，而革兰氏阴性杆菌以及耐药菌感染则有所上升，尤其是院内感染，如肺炎杆菌、大肠杆菌、,6,铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、军团菌、金黄色葡萄球菌等。但肺炎链球菌仍是主要的致病菌。但肺炎链球菌肺炎临床上轻症或不典型的病例较为多见。在非细菌性肺炎中，病毒性、支原体肺炎很常见，尤其是支原体肺炎。近来真菌性肺炎亦逐渐上升。,7,肺炎链球菌属链球菌科的链球菌属。其主要寄生于人的上呼吸道，在呼吸道上皮层无损伤时，细菌与人处于共生状态。当机体的防御机能受损或下降时，细菌侵入下呼吸道而致病。致病力主要是荚膜对组织的侵袭作用。它不产生内、外毒素，不引起组织的化脓性坏死,8,诱发机体抵抗力 下降的因素 上呼吸道感染表现 咳嗽、咳痰、呼吸 困难、肺实变征等； 休克、心肌炎、弥 散性血管内凝血等。,诱 因,先驱症状,呼吸系统表现,肺外表现,9,治 疗,一经诊断立即用抗生素治疗，不必等待细菌培养结果。青霉素为首选药物。用药剂量及途径视病情轻重、有无不良征兆和并发症而定。对青霉素过敏，可用红霉素、林可霉素、喹诺酮类，亦可用复方新诺明、四环素类、氯霉素等。,控制感染,10,轻度耐药：可增加青霉素的用量。中度耐药：可选用头孢菌素类，头孢菌素类对耐药菌株有效。重度耐药：可用万古霉素，万古霉素对多重耐药菌株有效。,耐药菌,11,肺部感染抗菌药物的选用,黄建明,12,常用的抗生素,有-内酰胺类、氨基糖甙类、大环内酯类、 四、四环素类 、喹诺酮类 、磺胺类 、其它抗生素 如甲硝唑、林可霉素类、氯霉素、万古霉素、利福平。,13,-内酰胺类,青霉素类 头孢菌素类 非典型-内酰胺类,14,青霉素类,主要作用于球菌、不耐青霉素酶的青霉素；耐青霉素酶青霉素；广谱青霉素；对铜绿假单胞菌有抗菌活性的青霉素；主要作用于革兰氏阴性杆菌的青霉素。,15,头孢菌素类,第一代头孢菌素；第二代头孢菌素；第三代头孢菌素,16,非典型-内酰胺类,头霉素类；硫霉素类；单环-内酰胺类 ；氧头孢烯类；-内酰胺酶抑制剂,17,氨基糖甙类,肺部感染常用的有庆大霉素、妥布霉素和阿米卡星。,18,大环内酯类,国内常用的有红霉素、乙酰螺旋霉素、麦迪霉素、交沙霉素、柱晶白霉素等。新品种有以伊托红霉素的衍生物居多。,19,四环素类,常用的有强力霉素等。,20,喹诺酮类,常用的有氟喹诺酮类。,21,磺胺类,国内常用的有复方新诺明和复方磺胺嘧啶。,22,其它抗菌药物,甲硝唑；林可霉素类；氯霉素；万古霉素；利福平。,23,理想的抗菌药物,必须具备对病原体有效。使用方便，既可口服，又可注射。对人类肠道菌群不造成选择性作用，而不引起耐药菌株的产生。对全身组织有良好的渗透性。有良好的药代动力学特性。毒性低，妊娠、哺乳妇女能安全使用。价格低廉。,24,肺部感染抗菌药物的选用,主要原则：是高效、低毒，对病变组织有良好的渗透性，不易产生耐药菌株 方法：有经验性选药和病原学诊断选药。,25,抗菌药物在肺的分布,-内酰胺类抗生素在支气管分泌物中药物浓度仅达血药浓度的10%，氨基糖甙类抗生素在支气管分泌物中药物浓度稍高约占10-40%，大环内酯类、喹诺酮类抗生素、氯霉素和甲氧苄啶等在支气管分泌物中具有较高药物浓度，达血药浓度的50%以上,26,病原学诊断选药,是指根据细菌培养及其药物敏感试验结果，选择敏感抗生素进行治疗的选药方法。在选择药物时，当药物敏感试验结果显示同时对数种药物敏感，则选择敏感度高、抗菌谱窄、低毒、在呼吸道分泌物中浓度较高、价廉的药物。,27,经验性选药,是指根据临床资料，结合以往积累的病原学诊断和治疗经验，以及本地区肺部感染的常见病原体及其耐药规律，分析本次可能感染的病原体和药物敏感特点，选择可能敏感的抗生素，积极进行抗感染治疗的选药方法。,28,经验性选药必须遵循的原则,参考流行病学、病