颈部囊性肿块影像学诊断

颈部囊性肿块的影像学诊断,暨南大学医学院附属第二医院（深圳市人民医院）徐坚民,第三届头颈部影像学学术会议,颈部囊性肿块影像学诊断,颈部囊性肿块在临床上并不少见，影像学诊断首先依赖于正确的间隙或解剖位置的定位，随着CT和MRI的广泛应用，对颈部肿块的定性诊断日益提高，影像学检查不仅可以提供诊断线索，而且对临床手术和治疗方案的制定起到关键性的作用。,44例颈部囊性肿块分类： 淋巴结病变12例 腺体病变4例 神经鞘瘤3例 脓肿2例 先天性囊肿：23例，其中甲状舌管囊肿7例，鳃裂囊肿9例，囊性水瘤5例，皮样囊肿1例和喉气囊肿1例 。,颈部囊性肿块影像学诊断,获得性,颈部囊性肿块影像学诊断,主要依据：解剖位置（筋膜间隙） 次要依据： 年龄：先天性、获得性 信号或密度：明确是否为囊性 多发或单发与周围结构的关系 临床病史,1、脏层间隙2、颈动脉间隙3、颈后间隙4、椎旁间隙5、咽后间隙6、颈前间隙,颈部囊性肿块影像学诊断,淋巴结病变：转移瘤等。肿瘤囊性变：神经鞘瘤、腮腺肿瘤囊变等。各部位的腺体囊肿：舌下囊肿、腮腺囊肿、潴留囊肿等脓肿,获得性囊性肿块：,颈部囊性肿块影像学诊断,可发生于颈部任何部位的淋巴结，临床和影像学解剖分区以颈动脉间隙和颈后间隙多见。是颈部最常见的囊性肿块，见于各年龄，尤其是成人。病变硬，固定，无痛性。囊性的特征是坏死。病变位于胸锁乳突肌附近，需与鳃裂囊肿鉴别。淋巴结坏死可以是肿瘤、炎症或淋巴瘤。甲状腺乳头状转移癌可表现为壁光的囊性肿块。,淋巴结病变：,颈部囊性肿块影像学诊断,淋巴结转移瘤解剖特点,淋巴结转移（乳头状癌）：右图：颈深部囊性肿块，壁薄。左图：囊内见明显强化结节。,鼻咽癌淋巴结转移：颈深区囊性肿块，呈长T1和T2信号，壁较厚，提示转移瘤坏死。,颈部腺体囊肿,包括肿瘤囊变，腺管阻塞，先天性等。,腮腺粘液表皮样癌囊变,Warthins瘤（腺淋巴瘤）：,腺淋巴瘤：表现为单发囊性肿块时需与第一鳃裂囊肿鉴别，后者常伴有瘘道形成。表现为多发囊肿时需与淋巴上皮囊肿鉴别，后者与HIV病毒感染有关，病灶为多中心，伴有淋巴结肿大 。,部分人咽扁桃体萎缩后，在鼻咽顶部正中处可见一个明显的凹陷，称咽囊，如囊内积液，称为先天性咽囊肿。,鼻咽先天性咽囊肿,舌下囊肿常见的潴留囊肿，MRI比CT更能良好显示口底囊性病变的特征，舌下囊肿在T1加权上囊肿的信号变化较大，取决于蛋白含量或出血等，有时需要与皮样囊肿鉴别。,舌下囊肿,颈部神经源性肿瘤,特别是神经鞘瘤，因含有疏松粘液样组织（Antoni B区）和中央退化囊变， 在T2加权呈高信号，与囊性肿块相似。文献报道约30%以上的神经鞘瘤在影像学上表现为囊性病变 。 特点：特定的解剖位置。 增强后环状强化。,颈部神经源性肿瘤囊变,颈动脉间隙的神经源性肿瘤需与淋巴结囊性病变鉴别。鉴别要点:是肿块与颈内或颈总动脉和颈内静脉的关系和病史的长短。,颈部神经源性肿瘤囊变,交感神经鞘瘤,迷走神经鞘瘤囊变：颈内动脉移位于肿瘤的前 内方，颈内静脉受压不见。手术：迷走神经鞘瘤囊变，T2W低信号为纤维间隔。,颈部神经源性肿瘤囊变,进展快、疼痛、伴有发热和白细胞增高。经常累及第一引流淋巴结的感染，扁桃体和咽喉炎伴有颈上1/3淋巴结。脓肿常厚壁强化，可呈分叶状。可沿筋膜间隙蔓延。,脓肿：,脓肿,咽后间隙脓肿：儿童常为咽旁感染扩散至咽后淋巴结，引起淋巴结化脓性炎症，恶化成脓肿。,颈部囊性肿块影像学诊断,甲状舌管囊肿（thyroglossal duct cysts）鳃裂囊肿（ branchial cleft cysts）囊性淋巴管瘤（cystic hygromas）皮样囊肿和上皮样囊肿（ dermoid and epidermoid cysts）胸腺和气管囊肿（thymic and bronchogenic cysts ）喉气囊肿（ laryngoceles）,常见的先天性囊性肿块（Congenital cystic masses）：,病变 发病高峰 常见解剖部位甲状舌管囊肿 10 中线，舌骨上下 2cm内鳃裂囊肿 第一鳃裂囊肿 中年 腮腺、外耳道第二鳃裂囊肿 1040岁 颌下间隙、颈血管外第三鳃裂囊肿 1040岁 左颈后三角第四鳃裂囊肿 任何年龄 起源于左侧梨状窝的窦道囊性淋巴管瘤 2 颈后三角、口腔皮样囊肿 1030岁 口底喉气囊肿 成人 喉上方，外侧,常见先天性囊肿特征,病因：甲状舌管导管退化不全。胚胎发育：第三周在舌底部形成的甲状腺始基在喉部前方沿中线向下移行致颈部，在气管前融合，其行径构成一条细长的导管，称为甲状舌骨导管，第五周时导管退化，,形成实质性的纤维条束。囊肿形成：胚胎发育过程中导管内上皮细胞未退化消失，则可在舌根至胸骨切迹间正中线的任何部位形成囊肿。,甲状舌管囊肿：,发病率：占颈部先天性病变70%，仅次于淋巴结病变，占原发颈部肿块的40%。年龄： 50%病例20岁前发病。临床特征：75%中线，25%中线旁。部位：80%位于舌骨和舌骨下，20%位于舌骨上，位于口底罕见。最常见的诱因：感染，抗炎治疗后可以复发。临床表现：无痛性肿块，逐渐增大。生长方式：向上生长，伴有舌突出。大小：0.56cm，多数为1.53cm。,甲状舌管囊肿：,影象学表现：颈部中线囊性肿块，位于舌骨水平上下。 CT表现：光滑薄壁肿块，液体CT值1018HU， CT值高反映蛋白含量高和伴有感染。囊肿常不分叶，偶见分隔，增强后常有环状强化。 MRI表现：T1加权低信号，T2加权高信号。薄壁，无强化。并发感染时可出现不规则厚壁，囊内信号可随液体改变。,甲状舌管囊肿,甲状舌管囊肿,甲状舌管囊肿,甲状舌管囊肿：舌骨和舌骨上水平中线囊性肿块。T2加权呈现为高信号。,甲状舌管囊肿：,颈部囊性肿块影像学诊断,根据典型位置很容易诊断，CT密度和MRI的信号强度反映蛋白含量和与以往的感染有联系，囊内出现异常的肿块时应考虑并发癌肿。 文献报道发生癌变概率为0.7%，即可以是鳞状上皮，也可以是呼吸上皮。旁中线的甲状舌管囊肿需与第二鳃裂囊肿鉴别，前者囊肿埋在喉旁肌肉内，表现为“蛇吞蛋”征象，后者位于肌肉的后外侧 。,颈部囊性肿块影像学诊断,颈部囊性肿块影像学诊断,鉴别诊断：粘膜下肿块或喉气囊肿：甲状舌管囊肿可突入声门前间隙。第二鳃裂囊肿：甲状舌管囊肿可位于甲状软骨水平外侧。癌变：囊内出现异常的肿块应考虑并发癌肿 ，1%囊内可发生鳞癌，80%是不同类型的乳头状癌。,颈部囊性肿块影像学诊断,胚胎发育的早期，在头下部和颈侧方出现6对实质性的鳃弓。在发育过程中各个鳃弓互相融合形成面下部和颈部的各个结构和器官后，鳃裂消失。如果鳃裂没有完全消失，有上皮组织残留就可以形成囊肿和瘘。,鳃裂囊肿：,颈部囊性肿块影像学诊断,分二型：I型位于外耳道附近，也可位于腮腺或下颌角；II型与颌下腺有关或位于颈前三角。年龄：20岁前发病。临床表现：外耳道至下颌角反复发作脓肿和其它感染（窦道）瘘多于脓肿。病史：腮腺脓肿反复发作，对抗炎和外科引流效果不理想。囊肿类似于腮腺肿瘤，可伴有面神经麻痹。鉴别诊断：皮脂囊肿、腮腺肿瘤、血管瘤等。,第一鳃裂囊肿（或称腮腺淋巴上皮囊肿）,第一鳃裂囊肿：腮腺上极水平见囊性肿块，与腮腺内囊肿相似，但该囊肿与外耳道相通，因此为第一鳃裂囊肿。,颈部囊性肿块影像学诊断,年龄：见于任何年龄，2040岁多见。部位：沿胸锁乳突肌前上1/3。90%位于颈动脉鞘浅面，少数穿过颈动脉分叉至咽侧壁，需要与咽旁肿块鉴别。形态：一般呈圆形，生长缓慢，感染后可突然肿大，肿块多为胸锁乳突肌掩盖，部分在肌前缘突出。鉴别诊断：淋巴结转移瘤，神经鞘瘤，囊性淋巴管瘤等。,第二鳃裂囊肿：,颈部囊性肿块影像学诊断,右侧第二鳃裂囊肿：囊肿位于颈内动、静脉的外侧，颌下腺后方、胸锁乳突肌内侧，呈水样密度，无强化。,颈部囊性肿块影像学诊断,左侧第二鳃裂囊肿。T1、T2加权，增强后T1加权：囊肿位于颈动脉间隙大血管浅面，囊壁薄。,颈部囊性肿块影像学诊断,增强后无强化,颈部囊性肿块影像学诊断,第二鳃裂囊肿：T1加权信号较高，T2加权呈明显高信号，囊壁相对厚，提示有感染，手术发现周围有淋巴结肿大。,颈部囊性肿块影像学诊断,第二鳃裂囊肿：T1加权信号较高，边界不清。手术发现囊肿与周边组织广泛粘连。,颈部囊性肿块影像学诊断,T2加权呈明显高信号，囊壁相对厚。,颈部囊性肿块影像学诊断,颈部囊性肿块影像学诊断,第二鳃裂囊肿伴感染,异位第二鳃裂囊肿：囊肿位于咽旁间隙（箭头），边界清楚，呈低密度。,颈部囊性肿块影像学诊断,罕见，但在颈后三角囊性病变中第三鳃裂囊肿仅次于淋巴管囊肿。第四鳃裂囊肿常表现为窦道，而不是囊肿或瘘管。第三鳃裂囊肿位置与第二相同，但瘘管位于颈总和颈内动脉的后方，穿过甲状舌骨膜与梨状窝或喉相通，典型位置位于胸锁乳突肌深部。第四鳃裂起源于梨状窝和舌骨骨膜，沿气管、食管鞘下降至纵隔。,颈部囊性肿块影像学诊断,第三、第四鳃裂囊肿,颈部囊性肿块影像学诊断,第三鳃裂囊肿：囊肿向腺体内扩展，囊肿位于胸锁乳突肌深部。,鉴别第三、第四鳃裂囊肿十分困难，因为都与梨状窝相连。部位较高的可能是第三鳃裂囊肿，较低可能是第四鳃裂囊肿。二者可伴有异位甲状旁腺，因为甲状旁腺起源于第三、四鳃裂小囊。,颈部囊性肿块影像学诊断,发病率：占儿童良性肿瘤的5%，是最常见的淋巴管瘤。 年龄：8090%在2岁前发病，成人少见。病因：起源于胚胎淋巴管的残留组织。部位：7580%的淋巴水瘤累及颌面下部和颈部，儿童最常见的位置是颈后间隙和口腔，成人常见于舌下腺、颌下腺和腮腺间隙，其他部位有腋下、纵隔和腹腔。生长方式：生长缓慢，呈葡行性，不超过筋膜间隙，病变向下经颈后三角向腋下和纵隔或向前向口底生长，如果肿块很大，可跨过中线。,颈部囊性肿块影像学诊断,淋巴水瘤（囊性淋巴管瘤）：,临床症状：无痛性、柔软或半实性颈部肿块，大小变化大，巨大的肿块可压迫气管。并发出血、感染或外伤时可突然肿大。病理特征：由多发扩大的囊性间隙组成，囊内有薄的分隔，囊肿直径从数毫米10厘米，囊壁为上皮细胞和胶元结缔组织组成。病变可以向邻近软组织生长，可侵入肌肉内和血管周围。,颈部囊性肿块影像学诊断,囊性淋巴管瘤。T2加权：左侧颈后间隙见葡行性生长的囊性肿块，呈明显高信号。,颈部囊性肿块影像学诊断, CT特征：缺乏边界、多灶性、低密度肿块，典型者是水样密度，感染后密度可增高。肿块常位于颈后三角和颌下区。 MRI特征：能更好地显示淋巴水瘤与邻近软组织的关系。典型表现：T1加权低信号，T2加权高信号。如并发出血，可见液-液平和T1加权高信号的血块。,颈部囊性肿块影像学诊断,淋巴水瘤影象学表现：,囊性水瘤（cystic hygroma）：无痛性肿胀4周，抗炎治疗无效。,CT增强扫描：左侧颈部低密度肿块，位于胸锁乳突肌深面，颈后三角区。,颈部囊性肿块影像学诊断,颈部囊性肿块影像学诊断,最近认为：淋巴水瘤和其它三种类型（海绵状淋巴管瘤、毛细血管或单纯性淋巴管瘤）是同一疾病，四种病理改变可见于同一病变，如果疏松结缔组织位于异常淋巴管周围，可能是淋巴水瘤，反之，周围组织较紧密，则可能是其它类型。,颈部囊性肿块影像学诊断,颈部囊性肿块影像学诊断,实际上包括三种类型：良性囊性畸胎瘤（“真正”的皮样囊肿），上皮样囊肿，畸胎瘤。临床特征：舌骨上、中线缓慢生长肿块，质软，与活动，与皮肤不粘连。常位于口底部。病理特征：影像学特征：中等大小薄壁肿块，无分叶，位于颌下间隙和舌下间隙。CT和MRI表现：取决于肿块的组织成分。含脂囊性肿块，常为均质低密度肿块，CT值0-18HU，MRI图象T1加权呈高信号，如为其它成分可表现为混杂密度和信号，特征是脂肪密度和信号。,皮样囊肿（dermoid cyst）：,囊肿与下颌舌骨肌关系：与手术方式密切相关。前者口内经路，后者口外经路。,皮样囊肿（dermoid cyst）：,皮样囊肿（dermoid cyst）：左侧口底见低密度肿块，CT值为负值，肿块边界清楚。,颈部囊性肿块影像学诊断,皮样囊肿（dermoid cyst）：左侧口底见低密度肿块，肿块位于下颌舌骨肌上方。,颈部囊性肿块影像学诊断,皮样囊肿（dermoid cyst）：口底见正中低密度肿块，呈混杂密度。,颈部囊性肿块影像学诊断,为喉室小囊的病理性扩张，内含气体，多数患者有喉室小囊的先天性发育异常。喉内压增高，使喉室小囊扩大形成囊肿，囊口黏膜水肿堵塞可形成单向活瓣，气易进不易出。按其形态可分为三型：喉内型：膨出限于喉内。喉外型：囊肿向上穿过甲状舌骨骨膜而膨出于颈部。混合型：内、外型同时存在。,喉气囊肿（ laryngoceles） ：,临床特征：常见于成人。症状取决于气囊肿的部位和大小。喉内型：声嘶、呼吸困难喉外型：软组织受压。病理特征：影像学特征：喉旁圆形或卵圆形肿块，含气或/和液体。,颈部囊性肿块影像学诊断,喉气囊肿：气囊肿位于左侧，为喉内型。,颈部囊性肿块影像学诊断,喉神经鞘瘤：声门上区见囊性肿块（箭头），壁相对较厚，有明显强化。鉴别诊断：喉囊肿。,喉神经鞘瘤：,喉气囊肿：2天婴儿。横断位显示气管后和气管旁巨大囊性肿块，气道受压，囊内见气-液平提示与气道交通。,颈部囊性肿块影像学诊断,颈部囊性肿块在临床上并不少见，获得性囊性肿块常为淋巴结转移瘤和肿瘤囊变，先天性囊性病变常有特定的解剖位置。了解颈部的解剖部位和囊性病变的临床特点有助于正确的诊断，如甲状舌管囊肿位于颈前中