中枢神经系统感染的护理查房

一例中枢神经系统感染、腰椎骨折术后的护理,神经内科二病区 徐玉娟,护理措施,健康指导,C,D,病史汇报,护理问题,A,B,CONTENTS,目,录,主要内容,2,病史介绍,6床 夏春花 女 45岁 因“腰椎骨折术后六天，发热三天”于4月2号入院，患者八天前因摔伤致腰背部疼痛，在石台县医院行“L1椎体切开复位内固定术”。患者术后第三天出现不明原因发热，伴惊厥，体温最高时39。门诊拟“发热待查；L1椎体骨折术后”收住骨科，来时T：37.4；P：72次/分；R：20次/分；BP：135/75mmHg，来时神志恍惚，精神欠佳，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光反应迟钝，患者脊柱外观生理曲度变直，腰背部可见约13cm长手术切口，切口愈合良好，无菌纱布覆盖。,3,病史介绍,4月2日 21:50实验室危机值报告提示钠116.8mmol/L,钾3.21mmol/L；氯83.6mmol/L；C反应蛋白1.38mg/L；给予补钠补钾等对症支持处理。4月3日 7:00 T：38.8伴胡言乱语，烦躁不安，反应迟钝，神志淡漠，癫痫发作，予地西泮10mg静脉推后好转。急诊头颅MRI示颅内左侧颞叶旁存在信号改变。脑脊液穿刺液生化CL-103.2mmol/L GLU 4.9mmol/L,穿刺液蛋白609mg/L，白细胞计数0.027109/L，考虑颅内感染，请我科会诊后于十五时二十五分转入我科继续治疗。,4,病史介绍,ADL评分55分，Braden评分14分，Morse评分50分。医嘱予病重通知，一级护理，测血压Bid带入留置导尿管，引流通畅，妥善固定中，于4.12日停留置导尿管。,5,主要的阳性体征,4月4日 实验室危机值报告示血钠121.4mmol/L;钾3.44mmol/L；氯82.9mmol/L。4月5日 实验室危机值报告示血钠120.4mmol/L；钾3.4mmol/L；氯83.9mmol/L；4月5日 头颅MRI示左侧颞叶急性脑梗死，胸部CT示两下肺少许炎症伴两侧胸腔积液。4月6日 实验室危机值报告示血钠125.3mmol/L；钾3.08mmol/L；氯91.3mmol/L。4月11日 查血示白细胞计数6.15109/L，红细胞计数2.831012/L，血红蛋白浓度89g/L，尿培养可见光滑念珠菌。,6,主要阳性体征,7,主要阳性体征,8,主要诊断,中枢神经系统感染、腰椎骨折术后、继发性癫痫、电解质紊乱,9,用药情况,医嘱予甘油果糖注射液脱水降颅内压、阿昔洛韦抗病毒、苯巴比妥镇静、控制抽搐丙戊酸钠口服液抗癫痫、头孢哌酮舒巴坦注射液抗炎、补充电解质、依达拉奉注射液清除氧自由基、奥扎格雷钠活血化瘀,10,腰椎骨折的定义,胸腰椎骨折是指由于外力造成胸腰椎骨质连续性的破坏。这是最常见的脊柱损伤。在青壮年病人中，高能量损伤是其主要致伤因素，如车祸，高处坠落伤等。老年病人由于本身存在骨质疏松，致伤因素多为低暴力损伤，如滑倒、跌倒等。,11,腰椎骨折术后的护理,腰椎骨折是一种严重的创伤，以患者为主的自我心理调节与功能锻炼，对恢复患者信心、缩短病程、预防并发症有着极为重要的作用。 功能锻炼指导 1.五点支撑法：患者仰卧木板床上，用头部、双肘部及双足跟撑起全身，使背部尽量腾空后伸。坚持2分钟3分钟。2.三点支撑法：让患者双手置于胸前，用头部及双足跟撑起全身，使背部尽量腾空后伸。3.弓桥支撑法：患者双手及双足跟撑于床上，全身腾空呈一拱桥式。坚持2分钟3分钟。4.飞燕点水法：患者取俯卧位，上肢后伸，头与背部尽力后仰，下肢伸直后伸，全身翘起，仅让腹部着床呈一弧形。坚持2分钟3分钟。,12,13,腰椎骨折术后的护理,注意事项 1 环境适宜 病室环境宜安静舒适，空气清新，光线柔和，温、湿度适宜。硬板床上铺上适当厚度的床垫，让患者平卧于床上，以保持脊柱平直，防止发生畸形或进一步损伤。 2 循序渐进 练习时不可操之过急，每次练习不可过于劳累。幅度及次数应逐渐增加，在不增加疲劳及疼痛的情况下进行练习。 3 正确翻身 即挺直腰背部再翻动，以绷紧背肌，使之形成天然内固定，不要上身和下身分别翻转。侧卧时，背后应用枕头将全背顶住，避免上、下身的卧位不一致，造成胸、腰部脊柱的扭转。 4 正确使用便盆 由于抬起臀部放置便盆时会引起胸腰段的脊柱向前屈曲，因此，最好使用三截褥子或带洞木板床，不用翻动患者便可使用便盆，同时还可保持脊柱平直。,14,护理诊断/问题,营养失调：低于机体需要量体温过高活动无耐力自我形象紊乱生活自理能力缺陷有受伤的危险排便形态紊乱知识缺乏疼痛,15,营养失调：低于机体需要量,护理目标：护理措施：1、 监测并记录病人的进食量 2、 按医嘱使用能够增加病人食欲的药物 3、 和营养师一起商量确定病人的热量需要，制定病人饮食计划 4、 根据病人的病因制定相应的护理措施 ，补钠补钾，补充电解质。5、 鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲 6、 防止餐前发生不愉快或痛苦的事件;提供良好的就餐环境 护理评价：,16,体温过高：与病毒血症有关,护理目标：体温在正常范围内护理措施1）评估病人体温过高的早期症状和体征。测量体温、脉搏和呼吸，突然升高或骤降时，随时测量记录。2）卧床休息，以减少组织对氧的需要。尽量将治疗和护理集中在同一时间内完成，保证病人有足够的休息时间。3）及时补充营养和水分。暂不能进食时静脉补液。4）病人寒战时注意保暖；高热时物理降温；大量出汗时及时更换衣服和被褥，并注意保持皮肤的清洁干燥。5）遵医嘱早期应用足量、有效抗感染药物，注意观察疗效和毒副作用。护理评价：,17,活动无耐力：与疾病本身及长期卧床有关,护理目标:能完成日常活动护理措施：1、评估和记录病人对活动量的耐受水平，与病人及家属共同制定护理计划，加强康复锻炼，逐渐增加活动量，以达到增加其耐受水平的目的。2、监测生命体征的变化，病人锻炼时如出现呼吸和脉搏加快、出汗增多等症状，应适当限制活动量。3、鼓励病人独立完成自理活动，增加病人的自我价值观。4、病人活动时，给予必要的帮助。5、加强营养。护理评价：病人的活动耐力较前有所增加,18,自我形象紊乱：与生活依赖他人照顾有关,护理目标：病人能够主动表达自己的感受护理措施：1、鼓励病人表达并注意其心理感受。2、鼓励病人及其家属正确面对疾病，努力提供一切可能的支持系统。3、讲解本病的相关知识、用药及治疗，清除其心理障碍，纠正错误观念，提供正确信息。4、教会病人必要的自我护理能力，提高生活质量。5、必要时提供隐蔽的环境，尤其是协助饮食、起居、排泄等生活护理时。护理评价：病人能很好的自我认识和自我评价,19,生活自理能力缺陷：与疾病本身有关,护理目标：病人感到舒适，生活需要得到满足护理措施： 1.卧床期间协助病人完成穿衣、卫生、进食等生活护理。 2.协助患者保持舒适体位，变换体位时协助翻身，肢体保持功能位，进行主动或被动运动。 3.将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用，呼叫铃放在病人手边。 护理评价：病人感到舒适，生活需要得到满足,20,有受伤的危险：与病毒性脑炎继发癫痫有关,护理目标：患者住院期间不发生受伤。护理措施：1）遵医嘱服用抗癫痫药物，24小时需有人陪同，睡眠时加用床旁护栏。 2）将病人经常使用的物品个放在易于拿起的地方，以减少体力消耗。 3）密切看护患者，防止舌咬伤。 4）保持病室安静，操作轻柔，尽量减少不良刺激。 5) 加强巡视，保证病人安全。 6）床尾悬挂警示标识。护理评价：住院期间未发生受伤。,21,排便形态紊乱：与长期卧床有关,护理目标：排便形态恢复正常护理措施：评估患者便秘的原因嘱患者适量床上活动并予以环形按摩腹部，可适当增加麻油,多饮温开水，多食粗纤维食物如香蕉、芹菜等。病情允许下协助患者下床适量活动 。必要时予以药物应用。护理评价：4.8解大便一次,22,知识缺乏：缺乏疾病相关知识,护理目标 病人及家属能够说出目前病情、疾病的病因、治疗、护理及出院后注意事项有所了解。护理措施1.讲解疾病发展的过程、已知的病因及各项诊断性检查的目的及方法。2.向病人及家属介绍药物治疗原则、疗效及副作用。3.介绍自我护理的知识及注意事项。护理评价 患者及家属对病情有所了解,23,疼痛：与腰椎术后有关,护理目标：护理措施：1、重视疼痛宣教，与患者充分沟通。2、合理评估疼痛，评估疼痛的性质，部位，程度及疼痛的时间。3、心理护理：A、情感支持：耐心倾听病人的主诉，给予安慰。B、分散患者注意力：如听音乐、看报等。C、保持并安静整洁，创造舒适环境。D、放松疗法：指导病人放松全身肌肉，闭目凝神，平静呼吸。E：催眠暗示法：通过暗示性语言，解除其焦虑不安情绪，以减轻疼痛。4、物理止痛：局部制动、改变体位等有效措施较轻疼痛。5、必要时用药。护理评价：,24,健康教育,1.要注意个人卫生和环境卫生 ,避免呼吸道感染和胃肠道疾病。2.提供营养丰富、易消化的清淡饮食 ，多饮水，每日可增加2500-3000ml，对膀胱有冲洗功能; 加强皮肤护理 ， 保持大便通畅 。3.在