第十二章动脉硬化药

1,第12 章 调血脂药与抗动脉粥样硬化药 (anti-atherosclerotic drugs),2,第一节 血脂异常与动脉粥样硬化,一、血浆中脂类主要是：三酰甘油，含量最多，是机体储存能量的形式。储存部位：脂肪组织胆固醇，机体合成类固醇激素的重要原料。合成部位：肝脏,脂肪 乳化成细 游离脂肪酸,小的微团 甘油, 胆固醇吸收入血,3,各种消化酶,胆汁酸盐,小肠,二、血浆中血脂的来源：,4,乳糜颗粒(CM)：转运外源性脂肪(甘油三酯,TG)极低密度脂蛋白(VLDL)：转运内源性甘油三酯低密度脂蛋白(LDL)：将胆固醇从肝内肝外组织（供细胞利用）高密度脂蛋白(HDL)：将肝外组织的胆固醇肝内。故HDL可降低血浆胆固醇的浓度。,三、血脂蛋白的分类：,5,动脉粥样硬化发生的病理过程,动脉粥样硬化（atherosclerosis, AS）是心脑血管疾病的主要病理基础。动脉粥样硬化主要发生在大及中动脉，特别是冠状动脉、脑动脉和主动脉。近年来越来越多的资料证明动脉粥样硬化是多种遗传基因和环境危险因子相互关联的结果。,6,血管内皮细胞受损是动脉粥样硬化发生的始动机制，依次招致单核细胞为主的白细胞沿血管壁滚动、黏附于血管内皮、移向内皮下间隙，进而转化为巨噬细胞，巨噬细胞无限制地摄取脂质，特别是摄取修饰的氧化低密度脂蛋白（ox-LDL），成为泡沫细胞；,7,同时在受损内皮细胞释放某些活性因子的影响下，导致血管平滑肌细胞增殖和向内皮迁移，亦摄取ox-LDL成为泡沫细胞。泡沫细胞的脂质内涵逐渐累积形成脂质条纹。这种反应持续发生或反复发作终成AS斑块。如果斑块破裂和血栓形成，则呈现急性临床事件。,8,动脉粥样硬化发生的危险因素,动脉粥样硬化是一种多危险因素所致的慢性进展性疾病。目前已知与AS发生和发展密切相关的主要危险因素有吸烟、高血压、糖尿病和高血脂症等。数十年前，人们已经认识到防治脂质代谢障碍是预防动脉粥样硬化和冠心病的重要措施。,三、高脂血症与动脉硬化临床上:空腹血浆胆固醇或甘油三酯持续超过正常上限高脂血症,9,正常情况下,胆固醇或甘油三酯与血浆球蛋白结合水溶性蛋白,不易沉积。病理情况下, 血浆胆固醇含量高动脉血管壁有损伤 动脉粥样硬化,10,临床发现,LDL含量多动脉粥样硬化发生HDL含量多动脉粥样硬化消退临床检测血脂时,LDL越低越好HDL越高越好,11,12,第二节 调血脂药,一、HMG-CoA还原酶抑制剂（他汀类药物）二、胆汁酸结合树脂三、贝特类四、烟酸,洛伐他汀,氟伐他汀,一、HMG-CoA还原酶抑制剂（他汀类药物）,13,14,作用机制mechanisms：,羟甲基戊二酸单酰辅酶A还原酶HMG-CoA (限速酶) 甲羟戊酸 (肝脏内) 他汀类药物（） 内源性胆固醇他汀类药物结构与HMG-CoA相似, 与(HMG-CoA)还原酶亲和力极高, 抑制内源性胆固醇合成。,羟甲基戊二酸单酰辅酶A (HMG-CoA),洛伐他汀,氟伐他汀,15,16,洛伐他汀,氟伐他汀,(HMG-CoA),胆固醇,他汀类药物作用机制,由于胆固醇合成，肝脏产生代偿性变化肝细胞表面LDL受体活性 血浆LDL 因此，(HMG-CoA)还原酶抑制剂(他汀类药物)血浆胆固醇血浆LDL ,17,18,药理作用：Pharmacological effects调血脂作用抑制胆固醇合成降低血浆LDL,VLDL,TG.升高HDL,19,非调血脂作用（抗动脉硬化作用）改善血管内皮功能抑制血管平滑肌的增殖和迁移减少动脉壁巨噬细胞及泡沫细胞形成 抑制血小板聚集和提高纤溶蛋白活性,20,临床应用：Clinical uses,非家族性高脂血症2-型糖尿病和肾病综合症引起的高胆固醇血症器官移植后的排异反应骨质疏松症,不良反应及注意事项不良反应较轻；大剂量可见胃肠道反应、转氨酶升高等。用药期间应定期检测肝功能。患有肝病史者慎用。有活动性肝病者禁用。,21,22,二、胆汁酸结合树脂考来烯胺（消胆胺，cholestyramine）,考来烯胺为苯乙烯型强碱性阴离子交换树脂,不溶于水，不易被消化酶破坏考来烯胺进入肠道后与胆汁酸牢固结合成络合物排出体外,23,药理机制：Mechanisms,考来烯胺与胆汁酸结合食物中脂类吸收减少阻滞胆汁酸的肠肝循环,使较多胆汁酸排出体外肝内更多胆固醇转化为胆汁酸胆固醇由于肝内胆固醇血浆LDL总的结果: 血浆胆固醇，血浆LDL,24,胆汁酸结合树脂与他汀类药物合用药效增强,由于肝内胆固醇，肝脏产生代偿性变化：肝细胞表面LDL R活性 LDL-胆固醇进入肝细胞增多(HMG-CoA)还原酶继发性活性少量胆固醇合成故本类药物若与他汀类药物合用，降脂作用增强,第三节 抗氧化剂,氧自由基在动脉硬化发生发展中起重要作用损伤内皮细胞促进单核细胞向内皮黏附促进巨噬细胞转化成泡沫细胞促进血管平滑肌增殖和迁移损伤的内皮细胞可导致血小板聚集和血栓形成 动脉硬化,25,抗氧化剂普罗布考,口服吸收低于10%，饭后服用可增加吸收疏水性抗氧化剂，抗氧化作用强血清中的普罗布考95%分布于脂蛋白的疏水核上,26,药理作用用：Pharmacological effects,抗氧化作用阻断脂质过氧化,减少脂质过氧化物产生调血脂作用抑制HMG-CoA还原酶，减少胆固醇合成降低血浆LDL，提高HDL数量和活性对动脉硬化的影响长期应用有利于动脉硬化的消退，降低冠心病发病率,27,临床用药案例,某人62岁，不抽烟，无糖尿病、甲状腺功能减退、肝肾疾病等病史。在过去两个月连续两次的血脂检查报告显示，LDL和胆固醇浓度都偏高：总胆固醇=280mg/dl,LDL=170 mg/dl,HDL=75 mg/dl,甘油三酯=175 mg/dl,28,病人服用卡托普利以控制其高血压。最近她又患了心绞痛，医生每天给她服用硝酸甘油。她