糖尿病高渗状态

糖尿病高渗状态,普洱市人民医院急诊科董知国,1,概述,糖尿病高渗状态（HHS)是糖尿病急性代谢紊乱的另一临床类型。以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点，无明显酮症酸中毒，患者常有不同程度的意识障碍或昏迷。好发于50-70岁的人群，男女无明显差异。临床特点为无明显酮症和酸中毒，血糖显著升高，严重脱水甚至休克，血浆渗透压升高，以及进行性意识障碍,2,病因,应激 如感染、外伤、手术、急性脑卒中、急性心肌梗死、急性胰腺炎、胃肠道出血、中暑或低温；摄水不足 可见于口渴中枢敏感下降的老年患者、不能主动进水的儿童和卧床的患者、精神失常或昏迷患者；失水过多 如严重呕吐、腹泻、以及大面积烧伤；药物 如应用各种糖皮质激素、利尿剂（特别是噻嗪类和呋塞米）、苯妥英钠、氯丙嗪、普萘洛尔、西咪替丁、免疫抑制剂；高糖摄入 大量饮用含糖饮料、静脉注射高浓度葡萄糖、完全性静脉高营养、含糖溶液的血液透析或腹膜透析等。,3,发病机制,HHS是体内胰岛素相对缺乏使血糖升高，并进一步引起脱水，最终导致严重的高渗状态。胰岛素的缺乏促进肝糖原输出、损伤了骨骼肌对葡萄糖的利用，高血糖的渗透性利尿作用导致血容量不足，如液体补充不及时，患者病情加重。HHS的发生和发展受到一些情况影响：感染、外伤、脑血管意外等诱发因素的作用下，胰岛素分泌进一步减少，对抗胰岛素的激素水平明显升高； 老年患者口渴中枢不敏感，加上主动饮水的欲望降低与肾功能不全，失水相当严重，而钠的丢失少于失水，导致血钠明显升高；脱水和低血钾可以导致皮质醇、儿茶酚胺和胰高血糖素分泌增加，进一步抑制胰岛素分泌，继而造成高血糖的继续加重，形成恶性循环，最终发生HHS。,4,HHS与DKA差异,HHS与DKA都是胰岛素缺乏引起的糖尿病急性并发症，DKA主要表现为高血糖、酮症和酸中毒，而HHS是以高血糖和高渗透压为特征。,5,引起HHS与DKA差异的原因可能是,HHS时胰岛素是相对缺乏的，分泌的胰岛素足以抑制脂肪分解和酮症生成，但不能抑制糖原异生，故主要是血糖升高；但在DKA是胰岛素绝对缺乏，已经不能抑制脂肪分解和酮体生成；HHS胰高血糖素等升糖激素升高较轻，促进脂肪分解和升酮作用较弱；HHS时失水严重，不利于酮体产生；部分HHS患者血浆非酯化脂肪酸水平高而无酮症，提示肝升酮功能障碍；严重高血糖和酮体生成之间可能存在拮抗作用。,6,临床表现特征,前驱症状 在起病前1-2周表现为：口渴、多尿和倦怠、乏力等症状加重，反应迟钝，表情淡漠，引起这些原因是渗透性利尿脱水。典型表现 主要为脱水和神经系统两组症状和体征。,7,脱水表现为,皮肤干燥和弹性下降、眼球凹陷、唇舌干裂、脉搏快而弱、卧位时颈静脉充盈良好，立位时血压下降。严重时出现休克，但脱水严重，体检时可以无冷汗。有些患者严重脱水，但血浆渗透压促使细胞內液外出，并补充血容量，可以掩盖失水的严重程度，而使血压仍然保持正常。,8,神经系统方面,有不同程度的意识障碍，从意识模糊、嗜睡直到昏迷。HHS意识障碍与否主要取决于血浆渗透压升高的程度和速度，与血糖高低也有一定关系。而与酸中毒的关系不大。通常患者的血浆渗透压320mOsm/L时，即可以出现精神症状，如淡漠、嗜睡等；当血浆渗透压350mOsm/L时，可以出现定向力障碍、幻觉、上肢拍击样粗震颤、癫痫样发作、偏瘫、偏盲、失语、视觉障碍、昏迷和阳性病理征。这些表现提示患者可能有因脱水、血液浓缩和血管栓塞而引起的皮质下损伤。,9,鉴别,出现神经系统症状是促使患者就诊的主要原因之一，因此常常被误诊为脑卒中等颅内疾病。和DKA不一样，HHS没有典型酸中毒深大呼吸，如患者出现中枢性过度换气现象，应考虑合并脓毒血症或脑卒中的可能性。,10,实验室检查,血常规 由于血液浓缩，血红蛋白增高，白细胞计数10109/L。尿常规 尿糖呈强阳性，患者可因脱水及肾功能损伤而导致尿糖不太高，但尿糖呈阴性者少见。尿酮体多阴性或弱阳性。血 糖 常33.3-66.6mmol/L，有高达138.8mmol /L或更高。血酮体多正常。另外，因血糖每升高5.6mmol /L，血钠下降1.6mmol/L左右，HHS时存在严重高血糖可因造成血钠假性降低。,11,实验室检查,血尿素氮（BUN）和肌酐（Cr） 常显著升高，反映严重脱水和肾功能不全。BUN可达21-36mmol/L，Cr可达124-663umol/L，BUN/ Cr比值（按mg/dl计算）可达30:1（正常人10-20:1）。有效治疗后下降。BUN与Cr进行升高患者预后不良。血浆渗透压 多显著升高，多超过350mOsm/L，有效渗透压超过320mOsm/L。血浆渗透压可以直接测定，也可以根据血糖及电解质水平计算，公式为：血浆渗透压（mOsm/L）=2（NaK)血糖（mmol/L）BUN（mmol/L），参考值为280-300mOsm/L；若BUN不计算在内，则为有效渗透压，因为BUN可以自由进入细胞膜。,12,实验室检查,电解质 血Na升高145mmol/L，亦可以正常或降低。血K+正常或降低，有时也会升高。CI多与Na一致。钾、钠、氯取决于丢失量，在细胞内外的分布情况及患者的血液浓缩程度。不管血浆水平如何，总体上来说钾、钠、氯都是丢失的，有估计分别丢失为5-10mmol/kg、5-10mmol/kg和5-7mmol/kg。此外还有钙、镁和磷的丢失。酸碱平衡 约有半数患者有轻、中度代谢性酸中毒，PH多高于7.3，HCO3常高于15mmol/L。,13,诊断,对中老年患者有以下情况，无论有无糖尿病史，均应考虑HHS的可能，应立即进行实验室相关检查：进行性意识障碍和明显脱水表现患者；中枢神经系统症状和体征，如癫痫样抽搐和病理反射阳性者；合并感染、心肌梗死和手术等应激状态下出现多尿者；大量摄糖，静脉输糖或应用激素、苯妥英钠、普萘洛尔等可导致高血糖的药物时出现多尿并有意识改变者；昏迷休克患者，休克为纠正而尿量多者。,14,诊断依据,血糖33.3mmol/L（600mg/dL）；有效渗透压320mOsm/L；动脉气血分析示PH7.3或血HCO315mmol/L；尿糖呈强阳性，血酮体阴性或弱阳性。但应注意并发DKA和乳酸性酸中毒的可能。,15,治疗,HHS基本病理生理改变是高血糖、高渗透压引起的脱水、电解质丢失和血容量不足，以致患者休克和肾、脑组织脱水与功能损害，而危及生命。因此，治疗原则是立即补液、使用胰岛素、纠正电解质紊乱和防止并发症发生，与DKA基本相同。,16,补液,补液可以按患者体重的10%-15%计算；亦可以根据渗透压计算失水量，公式为：失水量（L）（患者血浆渗透压300）体重（kg）0.6。补液量可以略高于估计失液量（因治疗过程中还有大量液体从肾、呼吸道、皮肤丢失）。最初2小时内可补液1000-2000ml，头4小时内输入总液量的1/3，头12小时内补入总液量1/2加尿量，其余量在24小时内补足。经过4-6小时后仍无尿或少尿者，给予呋塞米；如若发现肾功能损害，则输液量要调整。静脉补液同时建议同时口服补液。,17,补液种类,关于补液的种类和浓度，目前主张开始用等渗盐水308 mmol/L），因大量输入等渗液不会引起溶血，有利于恢复血容量，纠正休克，改善肾血流量，恢复肾脏调节功能。休克者应给予新鲜血浆或全血。如无休克或休克已经纠正，在输入生理盐水1000-2000ml以后，血浆渗透压仍350mOsm/L，血钠155mmol/L时，可以考虑适量低渗液如0.45%盐水（154mmol/L）或2.5%的葡萄糖注射液（139mmol/L）。当血浆渗透压降至330mOsm/L时再改等渗液。,18,补液种类,在治疗过程中当血糖下降至16.7mmol/L（300mg.dL）时，应用5%葡萄糖注射液（278mmol/L）或5%葡萄糖氯化钠（586mmol/L），并酌情加入胰岛素，防止血糖和血浆渗透压过快下降。应注意：5%葡萄糖渗透压为278mOsm/L虽然为等渗液，但血糖浓度为正常血糖的50倍，5%的葡萄糖氯化钠渗透压为586mOsm/L，在治疗早期均不宜使用，以免加重高血糖、高血钠和高渗状态。,19,停止补液的条件,血糖13.9mmol/L（250mg/dL）；尿量50ml/h；血浆渗透压降至正常或基本正常；患者能饮食。,20,胰岛素使用,使用胰岛素原则同DKA大致相同，即在输液开始就给予小剂量的胰岛素静脉滴注。HHS一般胰岛素比DKA敏感，在治疗中对胰岛素需求相对较少。经输液和胰岛素治疗血糖降至16.7mmol/L时，将液体改为5%葡萄糖液，同时按2-4克糖：1单位胰岛素的比例加入胰岛素，如若此时血钠仍低于正常则应用5%葡萄糖氯化钠液。在补充胰岛素时，应注意高血糖是维持患者血容量的重要因素，如血糖降低过快而补液量又不足，将导致血容量和血压进一步下降，反而促使病情恶化。因此，血糖下降应控制在2.75-3.9mmol/L(50-70mg/dL)/小时速度，尿糖保持在“+-+”为宜。,21,纠正电解质,估计一般重症病例可失钠500mmol、钾300-1000mmol、氯350mmol、钙和磷各50-100mmol、镁25-50mmol、失水5-6L，故补液中要注意补充此损失量，当开始补生理盐水后钠、氯较容易补足。,22,纠正低血钾,在治疗前，细胞中钾大量转移到细胞外液，加上失水，血浆浓缩、肾功能减退等因素，血钾不降低反而增高，因此治疗前的血钾不能反应真实的血钾水平和体内缺钾程度。治疗后因胰岛素钾转入到细胞内，大量补液血液浓缩改善，加上葡萄糖对肾脏的渗透效应导致钾和钠的进一步丢失，治疗后4小时左右血钾开始下降，有时迅速达到严重程度。因此，不论患者开始时血钾是否升高，见有尿（30ml/h），便开始静脉补钾。,23,纠正低血钾,如治疗前血钾正常，在尿量达到40ml/h时，可以再输液和应用胰岛素的同时即开始补钾，若尿量30ml/h，宜暂缓补钾，待尿量增加后即开始补钾。血钾3mmol/L时，每小时补钾26-39mmol（氯化钾2-3g）；血钾3-4mmol/L时，每小时补钾20-26mmol（氯化钾1.5-2.0g）；血钾4-5.5mmol/L时缓慢静滴，每小时补钾6.5-13mmol（氯化钾0.5-1.0g）；血钾5.5mmol/L时应暂缓补钾。,24,纠正低血钾,有条件时应心电监护，结合尿量和血钾水平，调整补钾量和速度。神