围术期处理

2018年5月23日星期三,1,围术期处理 Perioperative management,海南医学院附属医院普通外科 王正文,2/75,2018年5月23日星期三,严于术前慎于术中善于术后,小心使得万年船,3/75,2018年5月23日星期三,围手术期处理： 就是为病人手术做准备和促进术后康复。 以手术治疗为中心，包含术前、术中、术后三个阶段的处理。围手术期： 从病人决定需要手术治疗开始，至与这次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。根据手术大小，时间长短不一。,概念,4/75,2018年5月23日星期三,目的要求,1熟悉手术前准备和手术后的一般护理、观察和处理。2. 掌握手术后常见并发症的预防和治疗。 3. 掌握切口分类、愈合分级,5/75,2018年5月23日星期三,重点和难点,手术前特殊准备。手术后的饮食和输液、缝线的拆除和切口愈合的记录。手术后各种不适的处理，手术后并发症的处理。,6/75,2018年5月23日星期三,第一节术前准备,术前准备是指病人入院或作出手术决定后直至麻醉和手术开始前，运用各项措施，使接受手术的病人生理功能接近正常，提高对手术的耐受力，为手术的顺利进行及减少术后并发症，尽早康复打下基础。,7/75,2018年5月23日星期三,手术分类,择期手术(selective operation)：可在作充分术前准备的同时，选择合适的时间进行手术。,限期手术(confined operation)：抓紧时间做好必要术前准备，在一定时期内进行手术,急症手术(energy operation)：需要在诊断确定后很短时间内就进行的手术。如肠破裂、胸腹大血管破裂等,术前准备,8/75,2018年5月23日星期三,术前准备,9/75,2018年5月23日星期三,一、一般准备,心理准备,手术治疗的病人心理特点,恐惧,10/75,2018年5月23日星期三,心理准备 1、从关怀、鼓励出发，就病情、施行手术的必要性及可能取得的效果，手术的危险性及可能发生的并发症，术后恢复过程和预后，清醒状态下施行手术因体位造成的不适等，以恰当的语言和安慰的语气对病人做适度解释，使病人能以积极的心态配合手术和术后治疗。 2、对疾病的诊断、手术方法、可能发生的并发症及预防措施向病人的家属进行充分的解释和说明，取得家属信任和同意。 3、应履行书面知情同意手续。,11/75,2018年5月23日星期三,生理准备,1、适应性锻炼: 吸烟者术前2周戒烟要求特殊体位手术的病人，术前23天应进行相应的训练练习床上大小便正确地咳嗽、咳痰方法,12/75,2018年5月23日星期三,生理准备,2、输血和补液：血型鉴定、交叉配血试验；纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱纠正贫血、低蛋白血症3、预防感染：下列情况需预防性应用抗生素 涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术。肠道手术。操作时间长，创伤大的手术。开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者。癌肿手术。涉及大血管的手术。需要植入人工制品的手术。脏器移植术等。应预防性使用抗菌素，以减少术后切口感染。,13/75,2018年5月23日星期三,4、胃肠道准备:术前812小时禁食，术前4小时禁饮，以防麻醉和手术过程中发生呕吐而引起窒息或吸入性肺炎。涉及胃肠道的手术，术前12天开始改成流质饮食，有幽门梗阻的病人，需在术前进行洗胃。结肠或直肠手术，酌情在术前一日及手术当天清晨行清洁灌肠或结肠灌洗，并于术前2-3天开始流质饮食、口服肠道制菌药物，以减少术后感染,14/75,2018年5月23日星期三,其他手术前夜，可酌情使用镇静剂与疾病无关的体温升高、妇女月经来潮等，应推迟手术日期术前排空尿液；估计手术时间较长或盆腔手术，应留置导尿管因疾病原因或手术需要，术前留置胃管病人有活动性义齿，术前应取下,15/75,2018年5月23日星期三,二.术前的特殊准备,16/75,2018年5月23日星期三,Goldman指数,17/75,18/75,19/75,2018年5月23日星期三,三、术前24h内的准备,查好血型及输血前的交叉配血试验，并根据手术的需要提前向血库预约一定数量的全血和血浆。 完成各项皮试:如普鲁卡因、青霉素皮试，即时填写。签好手术同意书：主要脏器的手术、并发症多的大手术，术前均需向家属或单位交待清楚，并签好手术同意书。组织术前讨论，制定手术方案，并作详细记录。消化道手术，术日晨放好胃肠减压管。会阴及盆腔的手术，必要时术前插好导尿管。术中需要造影、特殊化验检查和冰冻切片时，主管医师应在术前一天与有关科室取得联系。遵照麻醉医师的术前医嘱，按时给药。,20/75,2018年5月23日星期三,四.急诊手术前的准备,特别紧急：除呼吸道梗阻，心跳骤停、脑疝及大出血外，仍应完成必要的准备。密观病情：神志、生命体征、瞳孔、肤色、肢温。通知禁食水，输液，迅速配血、备皮、药敏、术前用药。必要的检查：血尿常规、出凝血时间。急诊不灌肠、不导泻、不作复杂检查。尽可能与家属沟通、简介病情及治疗方案。,21/75,2018年5月23日星期三,第二节手术后处理,22/75,2018年5月23日星期三,第二节手术后处理,一、手术后的常规处理 1.术后医嘱： 包括诊断、施行的手术、监测方法和治疗措施 。例如：止痛、抗生素的应用、伤口护理及静脉输液，各种管道、插管、引流物、吸氧等处理 2.监 测： 常规监测生命体征（T、P、BP、R、每小时尿量），记录出入量 ； 有心肺疾病或心肌梗死危险的病人应监测CVP，肺动脉楔压，血氧饱和度,23/75,2018年5月23日星期三,第二节手术后处理,一、手术后的常规处理 3.静脉输液： 术野不显性液体丢失及大量液体重新分布到第三间隙； 病人术后应接受足够量的静脉输液直至恢复进食；输液量、成分、速度取决于手术的大小、病人器官功能状态及疾病严重程度 4.引流管： 引流的种类、吸引的压力，灌洗液及次数，引流的部位及护理方式需写进医嘱；经常检查引流物有无阻塞、扭曲，妥善固定，记录引流、观察引流物的量和性质,24/75,2018年5月23日星期三,二.病人的卧位,全麻未醒:应去枕平卧68小时，头偏一侧，以防误吸。 蛛网膜下腔阻滞术后:去枕平卧或头低卧位12小时，以减少头痛。硬膜外麻:应平卧46小时，不必去枕。颅脑手术:上身抬高15-30度的头高脚低斜坡卧位，可减轻脑水肿的发生。颈、胸、腹部手术:常采用半坐卧位，有利于呼吸和循环。降低腹壁切口张力。腹腔有感染时，有利于炎性渗液聚集于盆腔，预防膈下脓肿的发生。脊柱或臀部手术:常采用仰卧位或俯卧位。四肢术后:抬高患肢，脓肿切开引流应置切口于最低位。休克病人：下肢抬高1520，头和躯干抬高2030。,25/75,2018年5月23日星期三,体位,26/75,2018年5月23日星期三,三、胃肠道,剖腹术后，胃肠道蠕动减弱，胃蠕动恢复较慢，右半结肠需48小时，左半结肠需72小时胃和空肠手术后，上消化道推进功能的恢复需23天。食管、胃和小肠手术后，显著肠梗阻，神志欠清醒以及急性胃扩张的病人，应插鼻胃管、间断或持续吸引装置，引流23天。胃或肠造口导管应进行重力（体位）引流或负压、间断吸引。口服饮食的原则是先从容易消化吸收的流质开始，逐步过渡到半流质，最后恢复正常普食。,27/75,2018年5月23日星期三,四、活动,手术后病人原则上应早期活动，争取在短期内起床活动有休克、心力衰竭、严重感染、出血、极度衰竭等情况，以及施行特殊固定、制动要求的手术病人，不应该强调早期活动早期活动有增加肺活量、减少肺部并发症、改善血液循环、促进切口愈合、减少因下肢静脉淤血而发生血栓形成的优点。此外，尚有利于肠道和膀胱功能的恢复，从而减少腹胀和尿潴留的发生,28/75,2018年5月23日星期三,五、各种不适的处理,29/75,2018年5月23日星期三,切口疼痛,术后24h最剧烈，2-3天后缓解。切口疼痛持续或加重时，应警惕切口感染。解释切口疼痛原因及持续时间。固定引流管防止移位致切口牵拉痛。指导病人翻身、深呼吸、咳嗽时用手按压伤口部位。分散病人注意力。遵医嘱口服止痛片或肌肉皮下注射杜冷丁。,30/75,2018年5月23日星期三,恶心、呕吐:,1、原因：最常见原因是麻醉反应。 其他原因有糖尿病酸中毒、缺氧、颅高压、尿毒症、低钾低钠、急性胃扩张等。2、处理：协助体位，头偏一侧。 鼓励深呼吸，主动吞咽抑制呕吐反射。 根据不同原因进行治疗。,31/75,2018年5月23日星期三,术后腹胀:,1、原因：胃肠功能抑制，肠腔积气。 其他为麻痹性肠梗阻、机械性肠梗阻及低钾。2、处理：胃肠减压，肛管排气。 多翻身、卧床活动、尽早下床活动。 腹腔感染者积极抗感染治疗。 由电解质紊乱引起者纠正电解质紊乱。禁食产气食物，如含乳糖奶制品。非胃肠道手术，肌注新斯的明促进肠蠕动。内服中药大承气汤。针刺、艾灸、热敷、按摩。手术解除机械梗阻。,32/75,2018年5月23日星期三,术后呃逆:,多为暂时性，大多数病人可自行停止，但有的非常顽固，影响病人休息、切口愈合。主要原因：膈肌受到机械性或炎症性刺激，个别病人也可由于进食不当而诱发，顽固的呃逆可能是膈下感染的一个症状，应进一步检查。处理：可采用压迫眶上缘、吸入CO2、抽吸胃内积气积液、也可给安眠镇静、解痉药。,33/75,2018年5月23日星期三,排尿困难:,1、原因：切口疼痛反射性引起膀胱括约肌痉挛。 全麻或椎管内麻醉后排尿反射被抑制。 病人不习惯于卧床排尿。2、处理：给予安慰，解除顾虑，协助排尿。如听流水声，用 温水冲洗外阴，按摩下腹部，热敷，帮助病人坐于床沿或站立位排尿。 如无效，则无菌导尿，给予留置尿管1-2天。,34/75,2018年5月23日星期三,六、手术切口的处理,（一）无感染的缝合切口:缝合切口无感染时应按时拆除缝合线，并根据切口愈合情况，按统一要求作出准确的记录。 1.拆线的时间:头面颈45天；下腹部、会阴67天；胸部、上腹部、臀部切口79天；四肢、腰背部切口需1012天；减张缝线不少于14天。可分次拆线，或拆线后继续腹带包扎12天。切口一旦发生感染，拆线应提前。,35/75,2018年5月23日星期三,36/75,2018年5月23日星期三,2.切口的分类和愈合的记录:,根据手术中的无菌程度，缝合切口分三类：用罗马字、来表示。切口愈合分三级：用甲、乙、丙表示。每一个病人出院时都要对切口的愈合等级作出正确的记录。如/甲、/乙、/甲或/丙等。,37/75,2018年5月23日星期三,缝合切口分类,38/75,2018年5月23日星期三,类、类、类切口,39/75,2018年5月23日星期三,切口愈合等级,40/75,2018年5月23日星期三,甲、乙、丙级愈合,41/75,2018年5月23日星期三,（二）引流切口的处理：,乳胶引流片一般1-2天后拔出。单腔或双腔橡皮引流管2-3天拔出。烟卷引流，从24小时后，逐日转动并拔出少许，直到全部拔完。手术创面较大，渗出物较多时，可适当延长时间，但要经常更换已被浸透的敷料，防止切口的污染。,42/75,2018年5月23日星期三,（三）感染切口的处理:,切口一旦发生感染，应及时拆除缝线，敞开伤口充分引流。交换敷料时，要仔细清除异物和坏死组织，脓性分泌物应作需氧菌和厌氧菌的培养及药敏试验，以便准确选用抗生素。若感染逐渐控制，肉芽组织迅速生长，可争取二期缝合，以缩短病程。,43/75,2018年5月23日星期三,第三节术后并发症的防治,一般性并发症： 手术后共同的并发症如切口感染，出血和肺炎等。各特定手术的特殊并发症： 如胃切除后的倾倒综合征、肺叶切除术后的支气管胸膜瘘。,44/75,2018年5月23日星期三,术后并发症,术后出血术后发热与低体温呼吸系统并发症术后感染切口并发症泌尿系统并发症,45/75,2018年5月23日星期三,一、术后出血,病因与病理： 术后24小时内(称为原发性出血)术后7-10天左右(称为继发性出血)。术中止血不彻底、不完善，如结扎血管的缝线松脱小血管断端的痉挛及血凝块的覆盖，是原发性出血。由于后期手术野的感染和消化液外渗等因素，使部分血管壁发生坏死、破裂，导致术后的继发性出血,46/75,2018年5月23日星期三,手术后出血,临床表现： 表浅手术后的原发性出血，表现为血肿，不引起严重后果，如疝修补术后的阴囊血肿。但甲状腺术后颈部血肿，可引起呼吸困难，甚至窒息。体腔内的原发性出血，引流管可流出大量鲜血；或术后短期内出现休克。术后1-2周内，化脓伤口出现血块或有鲜血涌出，或大量呕血、黑便、尿血和咳血，这是继发性出血。,47/75,2018年5月23日星期三,手术后出血,防治措施： 手术止血要彻底，术毕用盐水冲洗，再仔细结扎每个出血点，较大的血管出血应缝扎或双重结扎止血。术后积极预防感染，减少继发性出血。术后出血，应酌情补液、输血，并做好再次手术止血准备。再次止血后仍应严密观察，防止再度出血,48/75,2018年5月23日星期三,二、术后发热与低体温,发热术后最常见的症状，外科热：术后3天内，体温升高幅度在1左右。升高幅度过大，或恢复接近正常后再度发热，或持续不退：可能感染、致热原、脱水等。术后24小时内发热：代谢或内分泌异常、低血压、肺不张和输液反应。术后34天发热：警惕感染若持续不退：更为严重的并发症处理：明确诊断，针对性治疗,49/75,2018年5月23日星期三,低体温原 因：多因麻醉药阻断了机体的调节过程，开腹胸热量丧失，输注冷液体或库存血并发症：周围血管阻力明显增加，心肌收缩 力减弱，心排出量减少，神经系统受抑制， 凝血酶功能失常 处 理：轻者耐受，大量输注冷的液体和库 存血时，应通过加温装置，必要时用温盐水 反复灌洗体腔,二、术后发热与低体温,50/75,2018年5月23日星期三,三、肺不张与肺炎,病因与病理： 常发生在胸、腹部大手术后，特别是老年人，长期吸烟和患有急、慢性呼吸道感染。术中术后止痛药和镇静剂抑制了呼吸道的排痰功能。切口疼痛、术后胃肠胀气和长期卧床。术后伤口疼痛使呼吸活动受到限制致使分泌物积聚在肺底部、肺泡和支气管内，堵塞支气管，造成肺不张。肺不张缺氧。分泌物积聚极易引起感染 。,51/75,2018年5月23日星期三,肺不张与肺炎,临床表现： 术后2-3天开始烦躁不安，呼吸急促，心率增快。严重者伴有紫绀、缺氧，甚至血压下降。病人常有咳嗽，但粘稠痰液不易咳出。合并感染时，出现体温升高，白细胞总数增加等。患侧肺叩诊实音，呼吸音消失，有时呈管状呼吸音。胸部透视或拍片，可确诊。,52/75,2018年5月23日星期三,肺不张与肺炎,防治措施： 术前2周禁烟，练习深呼吸，治疗原发感染；全麻拔管前吸痰、胸腹带松紧适宜，保暖防上感；有效胃肠减压，减少胃肠胀气影响呼吸。清除粘痰是关键，翻身拍背、体位排痰、祛痰。指压气管、手压伤口两侧咳嗽排痰，雾化排痰。支气管镜吸痰、气管切开吸痰。保证液体入量，合并肺炎，适当应用抗菌素。,53/75,2018年5月23日星期三,四、术后感染,腹膜脓肿和腹膜炎表现为发热、腹痛、腹部触痛、白细胞增加 如为弥漫性腹膜炎剖腹检查感染局限：CT和B超检查 定位后行B超引导下穿刺置管引流，必要时开腹选用抗生素应针对肠道菌和厌氧菌,54/75,2018年5月23日星期三,四、术后感染,真菌感染长期应用广普抗生素的病人，若有持续的发热，又未找出确凿的病原菌应考虑真菌感的可能，可行血培养拔除全部静脉插管检查视网膜是否有假丝酵母菌眼内炎治疗可选用两性霉素B或氟康唑,55/75,2018年5月23日星期三,五、切口并发症-切口感染,病因与病理: 由于组织破坏、局部渗液以及血肿吸收后出现的反应，称为外科热。23天恢复正常，不需特殊处理。术后34日，切口疼痛未减轻，甚至加重，或减轻后又重新加重，并伴有体温升高。外源性感染、手术室空气、手术器械、敷料等用品途径。手术粗暴、组织损伤多、止血不彻底、伤口有血肿、死腔、异物遗留，伤口保护不良或伤口敷料脱落，抵抗力减低等。近年来，肠道内脆弱类杆菌受到临床重视。,56/75,2018年5月23日星期三,切口并发症-切口感染,临床表现: 手术后3-4天，已正常的体温重新上升。切口胀痛和跳痛。切口局部肿胀、发红、发热、疼痛，甚至有脓性分泌物由缝合针眼溢出。少数病人可伴有全身症状。,57/75,2018年5月23日星期三,切口并发症-切口感染,防治措施: 严格无菌操作技术；预防性应用广谱抗菌素；严重污染切口的延期缝合；增强病人抵抗力等。感染早期，勤换敷料，物理治疗，促进炎症吸收。脓肿形成应拆开引流，并剪去已经坏死的皮下组织、肌膜和腱膜。脓液应进行需氧菌和厌氧菌培养及药敏试验。为缩短治疗时间，肉芽新鲜的创面行二期缝合。,58/75,2018年5月23日星期三,五、切口并发症-切口裂开,病因与病理: 腹部手术后1-2周左右年老体弱，营养不良，慢性贫血等，切口愈合不佳切口局部张力过大，切口血肿和化脓感染缝线过细，缝扎不紧，缝合时腹