基层危急症诊疗指南的程序理解和规范遵从性

基层危急症诊疗指南的程序理解和规范遵从性,苏州市立医院润达社区卫生服务中心赵翼洪,1,要理解危急症诊疗指南的程序和规范必须了解以下问题：,基层危急症临床特点基层危急症处置的医生素质要求危急症诊疗指南对特定临床问题的建议方案临床路径的差异评价与管理基层医生危急症诊疗过程常见问题危急症规范化诊疗与全科管理水平的认识常见危急症基层处理原则,2,临床指南基本概念,临床指南是指针对特定临床问题的建议方案或指导意见。它通常由专业协会或政府有关部门组织专家委员会或专家组通过系统性地评估现有科学证据，比较不同方案的好坏并结合临床实际而开发和制定，用于帮助医生和病人做出最佳的选择，决定最适宜的卫生保健服务。,3,临床指南的一个重要作用,就是通过规范化治疗提升整个医疗保健的质量，为医生决策和治疗过程提供建议方案或科学依据，从而使患者能够得到更好的临床结果。,4,指南（共识）强调实用性和操作性,“传统生物医学模式片面、形而上学，但我希望把更多的笔墨放在对患者干预的科研和临床路径的探索上。” 胡大一教授表示,5,临床指南未被广泛地遵从原因：,基层医生对指南的推荐意见并不了解或不知道指南的信息量太大未能完全理解和消化对指南缺乏信息引导或缺乏能动性外部条件影响（如病人太多太忙、没有足够临床）,6,实践指南原则：,可执行性（到底要做什么）可决定性（在什么情况下做何事）符合度个体差异性灵活性（依据病情和经验修改方案）有效性可测量性创新性（实践更新与创新）可计算性,7,临床路径的差异评价与管理,临床路径开始实施后，一项重要的工作就是检讨路径的差异，依据指南的精神和推荐方案诊治。临床路径是医疗管理者用来控制医疗成本及改善服务质量的方法之一，也是临床结局/结果的管理工具之一。,8,临床路径管理的定义,其一：用管理文件或指南推荐确定下来的预期的临床管理计划，是取得认同的关键的及按时间循序进行治疗与干预的方案。其二：临床路径是一种文件，用以描述对特定类型的病人提供多学科临床照顾的常规方法，并出于持续评价和自我不断完善的目的，能够记录出现的异常情况，进而做出解释。,9,临床指南与临床路径概念比较,质量管理早期 临床指南与临床路径同概念临床路径发展期 是临床指南的具体化延伸，与指南有别区别：适于病人多的病种或服务项目如：手术；实施多为一支工作团队，计划的实施带有某种约束。,10,基层危急症临床特点及基层危急症处置,各种损伤与中毒老年慢性病并发症及意外,11,外伤,外伤是1-44岁人群的首位死因，基层首诊特别重要，可以处置生命体征；控制和处理外伤后可能出现的继发性损伤效应。常见合并问题有大出血、气胸、骨折、休克等。,12,外伤处置基层问题,规范的创伤急救处置能力病情评估和处理能力基层卫生机构急救处置基本设施和必备药品必须的快速血、尿、放射检查反应能力紧急护理转诊途中处置技术特殊脏器损伤保护技术,13,虫赘中毒、食物中毒,虫赘中毒、食物中毒是基层常见病，也是基层考核重点内容，它反映基层医生快速反应意识、基本知识、医护互动训练、基本急救设施使用规范性。,14,需急救的生命体征,心率50次/分或心率130次/分呼吸10次/分或呼吸30次/分血压 SBP85mmHg DBP50mmHg或SBP240mmHg或DBP120mmHg血氧饱和度：90% DBP120mmHg,15,常见致命性心律失常ECG,室上性心动过速房颤、房扑预激综合征室性心动过速：单形、多形室颤、室扑窦性停搏、窦性心动过缓房室传导阻滞（II度II型以上）,16,危机值（critical values）,通常指的是检验结果高度异常，当出现这个检验结果时，患者可能已经处于生命危险的边缘，临床医生如果不及时处理，有可能危及患者安全，甚至生命。故危机值也成为紧急值或警告值。,17,临床常见危机值(1),项目 单位 高值 低值 备注WBC 109 2.5 30 末梢血BLT 109 50 末梢血Hb g/L 50 200 末梢血HcT % 15 60 末梢血血钠 mmol/L 120 160 血清血钾 mmol/L 2.8 6.2 血清血钙 mmol/L 1.75 3.5 血清,18,临床常见危机值(2),项目 单位 高值 低值 备注血糖 mmol/L 2.2 22.2 血清肌酐 mmol/L 530 血清尿素 mmol/L 35.7 血清血氨 mmol/L 176 血清血乳酸 mmol/L 5 血清淀粉酶 u/L 正常值上限 血清 3倍以上 渗透压 mosm/L 330 血清,19,社区急救时间窗,生命黄金1小时和生命白金10分钟（重视发病后1小时内急救和首次10分钟的急救处理）按照病情轻重缓急分为五类刻不容缓立即抢救、心肺复苏5-10分钟内接受病情评估和急救措施30分钟内急诊检查及急诊处理30分钟-1小时予急诊处理或转诊可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治,20,可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治,濒危病人有生命危险急症者暂无生命危险者普通急诊患者非急诊患者,21,识别要点：,循环系统症状：主要包括心力衰竭、休克、心律 失常、心肌梗塞、心跳呼吸骤停。神经系统症状：主要表现为昏迷、颅内压增高、惊厥、脑出血、脑血栓形成、癫痫发作等。消化系统症状：主要表现为急腹症、急性大出血、肝性昏迷、休克等。呼吸系统症状：主要表现为咳嗽、咳痰、咯血、急性肺栓塞、呼衰。内科危重症症状：主要表现不同程度的高热、脱水、休克等。,22,危急症诊疗指南对特定临床问题的 建议方案,23,常见危急重症处置(一)：,1）心肺复苏（判断、CPR技术方法、除颤前快速判断和除颤技术、二期复苏基本设施和指标判断、心肺复苏有效指标、复苏后期转诊基本要求、规范记录、医护联动机制训练）2）高血压危象（诱因分析、临床表现、诊断要点、治疗要点、处置过程常用药物主要作用、预后及注意事项）3）急性左心衰（急性左心衰基本病因判断、临床表现、诊断要点、处置要点包括给氧浓度和方法、药物）4）休克（低血容量性、血管源性、过敏性、感染性、心源性、神经源性）判断：早期；可逆性失代偿期；不可逆性失代偿期；并发症诊断要点治疗要点药物（特别是晶体液、血管活性药应用）注意事项,24,常见危急重症处置(二)：,5）糖尿病并发症（种类、病因、病理生理、酮症酸中毒、高渗脱水处置）6）中暑（快速判断、治疗、护理）7）其他：环境危害急诊（电击伤、溺水）；自发性气胸、咯血、消化道出血、小儿惊厥、输液反应等。,25,急性心肌梗死,大约50%有诱发原因和前驱症状。半数以上发病前数日有乏力、心悸、胸部不适。75-95%有心律失常。32-48%心力衰竭发生。50%发生乳头肌功能失调或断裂。10%发生心肌梗死综合征，在心梗数周发生。心电图变化规律：T波高尖 ST段抬高 病理性Q波。血清标志物：肌钙蛋白T和（或）I出现较早、持久。,26,老年糖尿病低血糖风险,新版指南强调要尽量选择能减少低血糖发生风险的药物，实现平衡降糖，使老年患者从降糖治疗中获益。新版指南的修改重点突出了对老年人糖尿病控制的原则是要安全降糖，要综合考虑老年患者的各种情况（包括其病程、病情、医疗支持情况、并发症发生、神经系统情况及认知能力以及伴随用药等一系列情况）。在治疗期间，要重点防止低血糖的发生，并减少老年糖尿病这一特殊时期老年综合征所带来的一系列损害。,27,糖尿病患者中心力衰竭的患病率与发病率,心力衰竭在一般人群中的患病率是14，而其中同时患有心力衰竭和2 型糖尿病者占到了0 . 3 0 . 5 。2型糖尿病患者（年龄范围4574岁）合并心力衰竭的相对危险度在男性中高出两倍，在女性中高出六倍，在2型糖尿病患者中心力衰竭的患病率随着年龄的增长而迅速增加，而且心力衰竭且左心室射血分数正常的现象在女性患者中较男性患者而言更为多见。26的患者被诊断为左心室功能不全，另外25的患者存在着舒张功能障碍。这实际上在提示临床医生，当面对2型糖尿病患者时认真寻找心肌功能受损的相关临床症状和体征是极其重要的。,28,血糖紊乱患者心血管风险评估,风险评估的目的是对人群进行低、中、高和极高心血管疾病风险分类，辨别哪些人需要强化预防措施。2012年有关“心血管疾病预防”的欧洲学会联合（Joint European Society）指南推荐，糖尿病