高血压与脑血管病

脑血管病,河北以岭医院 张志慧031183859586,1,中国疾病首位死因脑中风,2,以时间计算,每12秒有一个中国人发生脑血管病每21秒有一个中国人死于脑血管病,3,脑血管病：多严重的问题,全国病例700万每年新发病历250万每年死于脑血管病150万2/3留下残疾,4,危险因素（1）：不可改变的,年龄种族性别家族史,5,危险因素(2):可以改变的,高血压吸烟糖尿病无症状颈动脉狭窄血脂异常心房纤颤,6,危险因素（3）：可能危险因素,肥胖体力活动少酗酒高同型半胱氨酸血症高凝状态激素替代治疗口服替代治疗脾气暴躁,7,动脉硬化,动脉硬化是动脉血管某些部位的内膜下有脂肪沉积，使动脉壁增厚、变硬、斑块内部坏死，管腔狭窄。动脉硬化的危险性： 动脉硬化失去弹性、变硬、变脆、管腔狭窄，导致组织器官供血、供氧减少，而发生缺血或出血性疾病。,8,20%,25%,30%,20%,Rarities 5%,75%,动脉粥样硬化：TIA和缺血性脑血管病的主要原因,9,脑供血动脉听诊区,10,颈动脉检查颈动脉B超,11,12,13,14,急诊头CT可很好地将脑出血与脑梗死区分开那如果CT正常呢？当然得靠核磁共振了！,短暂性脑缺血发作,15,症状刻板样反复发作 持续数分钟的眩晕 颅神经、小脑或枕叶损害 发作间期无异常 DWI（磁共振弥散加权成像）无新鲜梗死灶,椎基底动脉系统的TIA,16,高血压病与脑卒中,血管狭窄阻塞,脑梗塞,血管硬化变脆出血,脑出血,高血压,17,不稳定性斑块,血流方向,18,脑血管梗塞,19,年龄因素,20,血压测量注意事项,安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟、饮茶和咖啡，同时排空膀胱第一次就诊应测量双臂血压快速充气，以恒定速率缓慢放气，每秒水银柱下降约2-6 mmHg,21,四肢血压实际不一致,测量血压以右上肢为准右上肢比左上肢高10mmHg平卧时下肢比上肢血压高2040mmHg,22,每日血压的两个高峰： 上午810点 下午24点不同时段的血压水平 6:0020:00： 140/90mmHg 20:006:00： 120/80mmHg,人的一天中血压有变化,23,小剂量开始、终身治疗、避免频繁换药合理联合、兼顾合并症24小时平稳降压、降压达标个体化治疗,高血压药物治疗的原则,24,（二）高血压药物治疗高血压药物治疗的原则：,小剂量开始多数终身治疗、避免频繁换药合理联合、兼顾合并症24小时平稳降压，尽量用长效药个体化治疗,25,1、高血压早服药，早收益。2、降压要达标，挽救生命、延长生命、提高生活质量。,总 结,26,诊断,1.中年以后发病2.有长时间高血压病史3.临床表现符合脑梗死4.头颅CT或核磁确诊5.排除其他病变,27,治疗思路,早发现、早治疗，时间就是大脑脑保护治疗中西医结合、卒中单元 ，急救、治疗、康复一体化整体观念干预危险因素后遗症的治疗 理疗措施,28,诊 断,起病特点：急性起病，安静时多见危险因素：动脉硬化、高血压病、糖尿病、心脏疾患排除症状：一般无颅内压升高的全脑症状。有颈内动脉或椎基底动脉体征和症状头颅CT或核磁发现责任病灶或排除脑出血、瘤卒中、和炎症等疾病,29,眩晕的概念,眩晕是空间的定位障碍,是一种运动幻觉或错觉,人与周围环境的空间关系在大脑皮质反映的失真。 眩晕患者具有周围环境或自身的运动幻觉,如:旋转、滚翻、倾倒、摇摆、上下浮沉,同时伴有平衡障碍等。,30,A. 发作的时机：总在体位变化时（起床、躺下、 抬低头时） B. 持续时间：多数在一分钟以内 C. 眼震特点：疲劳性位置性眼震,向地性眼震 D. 转换性：头回到原来位置可再次诱发眩晕； E. 发作后基本恢复正常,良性位置性眩晕(BPPV)的特点：,31,眩晕特点： 急性发病，病前病毒感染史 儿童相对较少 自主神经症状剧烈 持续数天，之后仍有数天不稳感 耳病前庭反应减弱（冷热试验）,前庭神经（元）炎,32,诊断标准 1. 发作性眩晕2次或以上，持续20min至数小时. 常伴自主神经功能紊乱，无意识丧失。 2. 波动性听力损失，早期多为低频听力损失，随病情进展听力损失逐渐加重。至少一次纯音测听神经性听力损失，可出现重振现象。 3. 可伴有耳鸣和（或）耳胀满感。 4. 前庭功能检查：可有自发眼震和前庭功能异常。 5. 排除其他疾病引起的眩晕。,梅尼埃病（美尼尔病）（Menieres Disease）,33,眩晕的病史询问,3.眩晕伴发症状问清以下伴发症状发生于眩晕之前、之中、之后自主神经症状耳部症状：发病前是否出现耳鸣、耳聋、耳闷，或原有耳蜗症状明显加重眼部症状：眼前发黑，复视，视物模糊颈部症状：是否颈项部或肩臂部疼痛，上肢麻木、活动受限中枢神经系统症状：头痛、意识障碍、抽搐、平衡失调、感觉及运动障碍，尤其注意有无面部麻木、言语及构音障碍、吞咽障碍等脑干小脑症状,34,眩晕特点： 急性发病，病前病毒感染史 儿童相对较少 自主神经症状剧烈 持续数天，之后仍有数天不稳感 耳病前庭反应减弱（冷热试验）,前庭神经（元）炎,35, 偏头痛性眩晕 癫痫性眩晕 颈性眩晕 外伤后眩晕,其他少见的中枢性眩晕,36,可能损害前庭的药物 卡马西平-可逆性小脑损害 苯妥英钠- 小脑变性 汞/铅/砷等重金属-耳蜗、 前庭、小脑 有机溶剂甲醛/二甲苯/ 苯乙烯/三氯甲烷 小脑 急性酒精中毒 半规管、小脑可逆性损害,药物性眩晕,37,发作性眩晕神经损害的体征（球麻痹、复视、面部感觉障碍等颅神经损害：皮质盲、视觉变形等枕叶损害；霍纳征）早期MRI-DWI扫描证实组织梗死 大血管重度度狭窄或闭塞， 也可为基底动脉的深穿支病变,小脑或脑干梗死,38,头晕只是一个症状，很多种病都可以表现为同样的头晕、眩晕症状。中耳炎、美尼尔综合征、迷路炎、包括脑血管病、脑部炎症、肿瘤、脑室异物占位、听神经瘤、脱髓鞘脑病、良性发作性位置性眩晕、颅内外动脉狭窄、低血糖低血压、颈椎病等等。只能找准病因，祛除病因，才能达到根治不复发目的。 目前脑内科主要对症治疗包括药物、针刺、耳穴、镇静等多种方法，止晕效果快，一般5-30分钟就可以控制头晕发作。,39,40,癫 痫,41,会“抽”的不都是癫痫,不是所有的癫痫都会“抽”,何为“癫痫”,42,仔细和正确的病史 详细的病史是诊断癫痫的重要因素，应特别注意对发作细节的 描述，不应被家属“抽风”一词的误导。详细的既往病史常可提供病因诊断的线索。 脑电图检查有助于诊断单纯EEG异常不能确诊癫痫反复EEG检查可以提高检出阳性率必要时住院行视频脑电图监测帮助确诊 视频EEG监测有助于鉴别非痫性事件,正确诊断癫痫的基础,43,癫痫的治疗,癫痫是一种可以治疗的疾病一旦做出癫痫的诊断，几乎均应治疗,药物治疗是癫痫的主要治疗方式，抗癫痫药物能控制80患者的发作,44,对于首次发作，治疗原则是,无病因, 脑电图正常, 可暂不用AEDs有可能的病因或脑电图有癫痫样发放,应给予AEDs症状性癫痫, 应给予AEDs, 同时病因治疗。,Beghi等 1998,45,帕金森病,46,诊 断,把握核心症状，明确是帕金森综合症寻找病因，除外继发性帕金森综合症与帕金森叠加综合征相鉴别,47,帕金森病核心症状和体征,T Tremor （震颤）静止性震颤R Rigidity （强直）齿轮样或铅管样强直A Akinesia（运动减少）P Posture (姿势反射异常),48,静止性震颤 ( static tremor ) 常为首发症状：60%70% “搓丸样”(pill-rolling)频率: 4-6 Hz/秒特点：静止时出现，随意运动时减轻，精神紧张时加重，睡眠时消失。不对称性: “N” 字形发展，下颌 、唇、舌及头部最后受累。70岁以上发病者可不出现震颤。部分患者可合并姿势性震颤。,肌强直,铅管样强直：肌强直表现屈肌与伸肌同时受累，被动运动关节阻力始终最高，似弯曲软铅管。齿轮样强直：若伴震颤，检查感觉在均匀阻力有断续停顿，似转动齿轮，是肌强直与静止性震颤叠加所致。,运动减少、缓慢,随意运动始动困难、动作缓慢和活动减少。日常生活动作难以完成。写字过小征：写字时颤动或越写越小面具脸：面肌张力增高，表情呆板。行走时缺乏上肢联带运动。吞咽肌及构音肌强直致吞咽不利、流涎及语音低沉单调。,运动减少、缓慢,随意运动始动困难、动作缓慢和活动减少。日常生活动作难以完成。写字过小征：写字时颤动或越写越小面具脸：面肌张力增高，表情呆板。行走时缺乏上肢联带运动。吞咽肌及构音肌强直致吞咽不利、流涎及语音低沉单调。,其它症状,植物神经功能障碍： 汗液、唾液及皮脂分泌过多 顽固性便泌 精神症状和智能障碍： 抑郁多见 认知下降，晚期痴呆,53,诊 断,中年以后发病，单侧起病，逐渐进展。有运动迟缓、肌强直、静止性震颤等临床表现。服用左旋多巴类药物有较好疗效。排除帕金森综合征。头MRI正常，PET或SPECT有多巴代谢或多巴胺受体的相应改变。,54,药物治疗原则,1.掌握用药时机2.细水长流、不求全效3.“Low”和“Slow”原则4.治疗个体化,老年人早期应用 年轻人推迟应用,河北以岭脑内科采用熄风平颤法临床治疗颤证疗效非常满意。本方法采取口服中药、西药，针刺推拿、穴位贴敷、经络导引等综合治疗手段，避免了单纯西药的起效缓慢、副作用大，可以有效减少服用多巴胺类药物出现“开关现象”、“剂末效应”，临床疗效高，安全无毒副作用。,55,痴呆（Dementia）为一种临床综合征，多见于成年人和老年人，是一种获得性智能障碍，即在无意识障碍的情况下，在记忆、认知、语言、视空间技能、情感或人格、社会、生活活动能力减退的一种状态。,痴呆,定义,并且上述症状和功能损害至少己存在46个月才能诊断。,56,阿尔茨海默病(AD)即老年性痴呆，是一种以进行性认知功能障碍和记忆损害为特征的疾病，老年人中最常见的痴呆。 临床表现为进行性远近的记忆力障碍，分析判断能力衰退、情绪改变、行为失常、甚至意识模糊，最后因肺炎或尿路感染死亡。,痴呆,老年性痴呆,57,痴 呆,痴呆的发病率和患病率随年龄增高而增加。国外调查显示，痴呆患病率在60岁以上人群中为1%，而在85岁以上人群中达40%以上；,临 床 表 现,认知障碍(cognitive impairment) 是Alzheimer病特征性的临床表现，掌握及熟练运用新知识、社交能力下降，并随时间的推移而逐渐加重。渐渐出现语言功能障碍，不能讲完整的语句，口语量减少，找词困难，命名障碍，出现错语症，交谈能力减退，阅读理解受损，但朗读可相对保留，最后完全失语；,59,临 床 表 现-精神障碍,精神障碍往往是病人就医的原因，精神症状包括抑郁、情感淡漠或失控、焦躁不安、兴奋和欣快等，主动性减少，