传染病学流脑

流行性脑脊髓膜炎 Epidemic cerebrospinal meningitis,附属二院感染内科 方佩佩,1,简称流脑，是由脑膜炎奈瑟球菌（Neisseria meningitis）引起的化脓性脑脊髓膜炎。该菌经鼻咽部侵入血循环，形成败血症，最后局限于脑膜和脊髓膜，形成化脓性脑脊髓膜炎症性病变。临床主要表现为发热、头痛、呕吐、皮肤淤点及颈项强直等脑膜刺激征。脑脊液呈化脓性改变。部分病人起病急骤，病情凶险，常可危及生命,简称流脑，膜炎奈瑟球菌 化脓性脑脊髓膜炎 鼻咽部血循环，败血症，脑膜和脊髓膜， 发热、头痛、呕吐、皮肤淤点及脑膜刺激征 脑脊液呈化脓性改变 部分病人起病急骤，病情凶险，常可危及生命,2,【病原学】 脑膜炎奈瑟球菌又称脑膜炎球菌（Neisseria meningitis）属奈瑟菌属，革兰阴性球菌， 呈肾形或卵圆形，凹面相对常成对排列，或四个相联，有荚膜，有菌毛，无鞭毛，不形成芽孢。,3,4,5,多种抗原系统 ：夹膜多糖抗原：群特异性，13个血清群，A、B、C群， 其中C群的毒力最强，B群次之，A群最弱。外膜抗原：外膜脂质和外膜蛋白。 1 外膜脂质：脂寡糖抗原（LOS），12个血清型， 主要的致病因子。参与致病的多个环节。 2 外膜蛋白抗原：分为H.8蛋白、1型、2型和3型菌毛抗原：型特异性，致病有关 内毒素和菌毛是主要致病因素,6,细菌的抵抗力：抵抗力不强，对寒冷 干燥 一般的消毒剂均很敏感。本菌含自溶酶，如不及时送检接种极易溶解死亡。采集标本后立即送检或用运送培养基(Stuart培养基),人类是脑膜炎奈瑟球菌的唯一宿主，是人鼻咽部常见的寄植菌。,细菌的培养：该菌营养要求较高，应采用血液琼脂或巧克力琼脂培养基，5-10%CO2成无色透明光滑湿润有光泽的露滴状菌落,7,需与其他萘瑟菌鉴别：脑膜炎萘瑟菌能发酵葡萄糖、麦芽糖， 产酸不产气 不发酵乳糖、果糖和蔗糖， 氧化酶试验阳性,8,菌群的变迁：,流行菌株: 我国仍是A群为主（90%以上）， 其次是B和C群 但今年来B群发病率逐年上升 欧美发达国家以BC群为主,9,1、传染源：带菌者和病人，特别是前者 带菌者无临床症状，不易被发现，因此作为传染源意义更大 潜伏期末至发病10天内具有传染性 本病的隐性感染率高，（免疫力有关） 在流行期间，鼻咽部带菌率达50%以上， 以A群为主，但非流行期间以B、C群为主,【流行病学】,10,2、传播途径：经呼吸道直接传播：鼻咽分泌物 咳嗽、喷嚏、说话等 经飞沫直接经空气传播 经日常生活接触间接传播：的可能性不大。但密切接触如同睡、怀抱、喂乳、接吻等对2岁以下婴儿的发病有重要意义。环境的影响：空气不流通、居住拥挤、上呼吸道感染等都有利于疾病的传播。,11,密切接触,咳嗽、喷嚏,Susceptible特别是5岁以下儿童,PatientsCarriers,传播途径,12,3、人群的易感性人群普遍易感，但多见于儿童， 5岁以下， 6个月至2岁发病率最高(抗体水平下降)60%70%隐性感染，30%上呼吸道感染和出血点型，典型流脑仅占1%。新生儿有来自母体的杀菌抗体故发病很少。但2-3个月后即可发病。抗体水平（20岁左右达成人水平）感染后可获得持久免疫力，有菌群间交叉免疫， 但不持久。,13,14,4、流行病学特征： 全球分布，呈散发或流行性发病 在非洲的次撒哈拉地区呈地方性流行 我国各地区均有报道。 1984年 A群 多糖菌苗接种后，发病率明显下降，但仍有局部爆发 本病呈周期性流行，约每35年小流行， 每810年大流行（因为相隔一段时间后人群免疫力下降，新的易感者逐渐积累增加）冬春季节，每年的11月份开始，次年的2-4月份高峰， 5月份下降，流行多从北方开始向南方扩散,15,【发病机制】,取决于人体与病原菌之间的相互作用。,16,发 病 机 制(普通型),上呼吸道感染期,败血症期,脑膜炎期,low feversore throatcoughstuff nose12d,high fever,rigorsheadachepetechiae, purpuraecchymosis(70 % 90%)shock, DIC12d,ICPsevere headacheagitation,seizuremeni- irritationmental changes25d,17,1、细菌黏附并透过黏膜：,细菌在鼻咽部的定植是感染后发病的前提如何定植尚未完全阐明荚膜 纤毛从携带者体内分离的细菌其粘附能力更强,18,2、进入血流（败血症）：内毒素很重要，可引起全身施瓦兹曼反应：血管内皮细胞损伤，毛细血管收缩，回心血流减少，心排量下降，血压下降肺循环内血栓形成，血压进一步下降心肌损害，心排量进一步下降肾上腺出血,19,3、侵入脑膜（化脓性脑脊髓膜炎）,细菌通过血脑屏障，只有少数病人产生典型败血症和脑脊髓膜炎的症状，大部分成为携带者，其中一部分表现为上呼吸道感染。,20,发病机制,1 休克型细菌繁殖 内毒素,小血管痉挛微循环障碍 DIC多器官功能衰竭,休克,2 脑膜脑炎型细菌繁殖 内毒素,脑血管痉挛水肿充血、出血,脑疝形成,21,【病理解剖】,血管内皮损害 血栓形成 皮肤淤点 内脏出血等软脑膜和蛛网膜 视神经 外展神经 动眼神经或听神经,有些患者可有血管炎、关节炎、结膜炎和心包炎等早期常为细菌直接感染引起；疾病恢复期常与免疫复合物沉积有关，,22,【临床表现】,潜伏期17d，一般23 d 临床表现复杂多变，轻重不一 普通型、暴发型、轻型,1%表现为化脓性脑膜炎，绝大多数为隐性感染,23,普通型 最常见，约占90%左右。病程可分为四期： 前驱期(上呼吸道感染期)：约12 d。多数常无前驱症状。部分病人有上呼吸道感染的症状。鼻咽拭子培养常可发现病原菌。 败血症期：常突发畏寒、高热伴头痛、精神萎靡等毒血症状。幼儿有哭闹、拒食、烦躁不安及惊厥等。部分患者有单纯疱疹；多数病人有特征性皮肤表现：皮肤粘膜瘀点或瘀斑，大小12mm-12cm,开始为鲜红色，以后为紫红色，病情严重者瘀斑迅速扩大。血液和皮肤瘀点中可发现病原菌。约1-2天内发展成脑膜炎,24,25,26,27,脑膜炎期：多与败血症症状同时或稍后出现。持续高热、剧烈头痛、频繁呕吐（颅内高压症）及脑膜刺激征(颈抵抗、克氏征、布氏征、婴儿可表现为前囟隆起应注意因呕吐、失水造成前囟下陷)。重者可有谵妄、惊厥和意识障碍。脑脊液中可发现病原菌。,28,29,30,恢复期：经有效治疗25 d后患者症状、体征好转至消失。常在1-3周内痊愈。约10%患者可出现口周疱疹。由免疫复合物引起的表现，多见于病后7-14天，以关节炎较明显，可同时出现发热伴心包积液。,31,暴发型 多见于儿童，起病急骤，病情凶险，如不及时抢救，常于24h内甚至6 h内危及生命，病死率高。包括：1、败血症休克型2、脑膜脑炎型3、混合型,32,1、败血症休克型,33,2、脑膜脑炎型,34,3、混合型： 是本病最严重的一型，病死率极高。,35,轻型 多为暂时性菌血症的表现。 临床有低热、头痛、咽痛，皮肤细小的出血点， 轻度的脑膜刺激征或缺如。患者无意识障碍。 脑脊液改变不明显。 鼻咽拭子和皮肤瘀点常可发现病原菌。,36,婴幼儿流脑：临床表现常不典型。除高热、呕吐、拒食、啼哭、惊厥外，还可见腹泻、咳嗽等消化呼吸症状。可无脑膜刺激征。老年人流脑临床表现则以上呼吸道感染症状明显，意识障碍、皮肤瘀点、瘀斑及单纯疱疹发生率高。病情重，病程长。,37,【实验室检查】1、血常规：WBCN (80%) PL（DIC）2、脑脊液：颅压增高 外观浑浊 WBCN 蛋白增高 糖和氯明显下降 1224H后再次脑脊液检查 诊断疾病非常重要 腰椎穿刺的注意事项：,38,3、细菌学检查： 涂片：淤斑组织液 脑脊液（速检） 培养：临床诊断的金标准 血液或和脑脊液 注意：抗生素使用前，立即接种，4、免疫学检查：已使用抗生素，细菌培养（-） 特异性抗原：早期诊断，灵敏 特异 快速 抗体检测：已少应用5、其他：核酸检测 2微球蛋白 鲎溶解物试验,39,【并发症和后遗症】继发感染：肺炎、心包炎、泌尿生殖道炎、眼内炎、骨髓炎 、关节炎等。CNS的后遗症：颅神经的麻痹 脑积水等,40,【诊断】,凡在冬春流行季节有突发高热、头痛、呕吐伴有意识改变、脑膜刺激征、皮肤瘀点或瘀斑，即可作出流脑的初步临床诊断。进一步应作血液培养、皮肤瘀斑组织涂片、脑脊液检查，细菌学检查阳性可确诊。,凡在冬春流行季节有突发高热、头痛、呕吐伴有意识改变、脑膜刺激征、皮肤瘀点或瘀斑，即可作出流脑的初步临床诊断。进一步应作血液培养、皮肤瘀斑组织涂片、脑脊液检查，细菌学检查阳性可确诊。确诊病例 推定病例 可能病例,41,【鉴别诊断】1、其他化脓性脑膜炎2、结核性脑膜炎3、流行性乙型脑炎4、中毒性菌痢5、其他,42,43,44,45,46,常见中枢神经系统感染的鉴别诊断,流行 临床 CSF检查 病史 表现 压力 外观 WBC 蛋白质 糖 氯化物 病原体流脑 冬春季 皮肤瘀 脓样 数千 脑膜炎 点瘀斑 上万 双球菌其他 无季节 原发病 脓样 似流脑 其他化化脑 原发病 灶 脓细菌结脑 无季节 缓起， 微混， 数十 结核 结核史 结核中 有薄膜或数百 杆菌 毒症状乙脑 夏秋季 脑实质 清亮 似结脑 正常 正常 特异性 损害 或微混 IgM(+),47,【治疗】1、一般治疗：早期诊断，就地住院隔离（症状消失后3天或不少于发病后1周）治疗、密切监护观察、预防并发症2、病原治疗：早期 足量 易透血脑屏障敏感抗生素青霉素 头孢噻肟 头孢曲松 氯霉素 磺胺药3、对症治疗：高热 惊厥 颅内高压等4、暴发型：,48,病原治疗：疗程7天。首选大剂量青霉素；成人1200万U2400万U/天 儿童20万U40万U/（公斤/天） 分四次静脉给药。青霉素耐药者可选用：头孢塞肟、头孢曲松或头孢他定青霉素过敏者可选用：氯霉素、磺胺类药物如SMZCO和磺胺嘧啶我国已有报道21个省份分离到耐药菌株，A/B/C中，18.555%对SMZ耐药；28.739.6%对青霉素耐药，也产生对氯霉素耐药菌株个别菌株可产内酰胺酶。C/B群耐药最严重，A群耐药株也明显上升,49,暴发型治疗：1、休克型； 尽早应用有效的 抗菌药 迅速纠正