血浆置换原理和应用实践版

血浆置换基本原理与ICU临床应用,科内讲课,1,内容提要,血浆置换的原理及临床实施血浆置换的适应症及并发症血浆置换在危重病中的应用Severe sepsis / septic shockHepatic failureMODSMG,2,血浆置换,将含有毒素或致病物质的血浆分离出来再将余下的血液有形成分加入新鲜血浆回输体内以达到清除毒性物质的目的,3,血 液 滤 过,血 液灌流,血 浆置换,血 液 透 析,清 除 方 法,血液净化清除物质分子量范围不同血液净化手段清除物质各有侧重,膜孔径0.040.05 m , MW1 500D,膜孔径0.10 m, MW5 000D,膜孔径0.2006.0 m, MW6 000 000D,4,CBP清除物质的要求,大：被清除物质分子量很大（15000Da）,以至于其他血液净化方式无法清除,长：被清除的物质半衰期长，因为通过TPE可以保持较长时间的低血清浓度，为原发病治疗创造条件,短：被清除物质致病性急且常规治疗需要时间，因此通过TPE能在短时间内做到体外清除。,5,CBP清除物质的范围,6,CBP清除物质的范围,7,CBP清除物质的范围,8,CBP清除物质的范围,9,细胞成分,血浆区,血细胞,置换液,废弃液,血浆置换plasma exchange,分离弃掉含毒素血浆, 补充正常血浆,血浆成分,10,动脉血路,静脉血路,新鲜冰冻血浆,超滤分离出血浆,11,血浆分离器的特征,12,置 换 液,新鲜冰冻血浆:是最符合生理需要的置换液，有条件的情况下应首选。新鲜冰冻血浆+白蛋白:常用浓度为4%-5%，配置过程中要注意保持电解质平衡新鲜冰冻血浆+羟乙基淀粉,13,血浆置换的量-效关系,血浆置换量根据体重计算全身血量根据红细胞压积计算血浆量（EPV）(L)EPV0.065(1Hct) 体重实际血浆置换量应置换固有血浆量的65%70%; 循环次数越多, 交换效率越低,14,为何置换固有血浆量的65%70%？,15,为何置换固有血浆量的65%70%？,16,为何置换固有血浆量的65%70%？,17,为何循环次数越多, 交换效率越低？,18,免疫球蛋白清除血流动力学,特点：较长半衰期：IgG 21d，IgM 5d 稳定的血管外分布：IgG 60%,IgM20% 血管内至血管外慢：1-3%/小时结果：单次TPE后免疫球蛋白水平的下降和总体符合的绝对关系不大，因此一次TPE后要等待足够的血管内浓度后（大约24-48小时）再行TPE有意义。,19,内容提要,血浆置换的原理血浆置换临床实施血浆置换的适应症及并发症血浆置换在危重病中的应用Hepatic failureSevere sepsis / septic shockMODSMG,20,血浆置换的适应症(病理生理),清除炎症介质清除内毒素补充中和抗体稀释毒素,21,血浆置换适应症（常见疾病）,全身性感染或感染性休克肝功能衰竭风湿免疫病:SLE,Goodpasture综合征，MM致肾衰，急进性肾小球肾炎，IgA肾病药物中毒：蘑菇，百草枯、甲状腺素重症肌无力及其危象格林巴利综合症血栓性血小板减少性紫癜（TTP）/溶血性尿毒综合征（HUS）,22,并发症及处理（枸橼酸致低钙）,1.枸橼酸从何而来,2.枸橼酸为何引起碱中毒和低钙,4.如何预防枸橼酸所致低钙血症,3.枸橼酸致低钙血症症状体征,23,枸橼酸从何而来,血库使用枸橼酸保存血液采用枸橼酸在透析时进行局部抗凝:血液进入体外循环后即加入枸橼酸血液进入体内前补充 Ca2+体外循环对血液进行抗凝, 体内血液正常通过测定Ca2+监测抗凝,24,枸橼酸钠在体内代谢途径,枸橼酸,枸橼酸钙,肝脏、肌肉、肾脏皮质,三羧酸循环,碳酸氢根,Ca2+,枸橼酸为何引起碱中毒和低钙,25,枸橼酸中毒表现,低钙血症：感觉异常,如口周及颜面的麻木感,严重的可出现手足抽搐,喉喘鸣和惊厥；心血管早期表现为Q-T 间期延长,严重时低血压及心脏抑制。枸橼酸钠中毒：感觉异常、口周颜面麻木、心慌。,26,如何预防枸橼酸所致低钙血症,因为即使不用枸橼酸作为体外抗凝剂，用新鲜冰冻血浆作为置换液也有枸橼酸中毒风险，对此：每升冰冻血浆给予10%葡萄糖酸钙10ml Iv常规地塞米松5mg iv,27,并发症及处理（变态反应）,常见于应用冰冻血浆作为置换液主要表现：发热、战栗、荨麻疹、哮喘，低血压、喉痉挛。预防措施： 治疗前1h/7h/13h各注射50mg泼尼松 治疗前1h注射50mg苯海拉明 治疗前1h注射25mg麻黄碱 一旦喉头水肿（0.3-0.5ml 付肾）,28,并发症(与ACEI相关的非典型反应),反应原理：ACEI能够阻断缓激肽的降解，TPE过程中缓激肽一旦被催化，将会引起严重的变态反应。应对措施：TPE前至少24小时禁用ACEI,29,并发症及处理,出血 给予补充新鲜冰冻血浆及Ca离子，减少肝素抗凝的剂量低血容量/低血压 引血时流速要慢，如果患者的循环不稳定，可先给予液体输注维持相对稳定后在引血代谢性碱中毒 补充盐酸精胺酸，监测血气，目标宁酸勿碱,30,并发症及处理（四）,高血容量/心功能不全 输注胶体时速度要慢，如果是输注20%白蛋白引起可该5%的白蛋白输注 感染：乙肝、丙肝、HIV 临床上使用正规途径来源的血制品，加强对人民的宣教心律失常 维持合适的容量状态，维持电解质的稳定其他：铅蓄积，低钾及维生素缺乏等,31,内容提要,血浆置换的原理血浆置换临床实施血浆置换的适应症及并发症血浆置换在危重病中的应用Hepatic failureSevere sepsis / septic shock MODS M