第三节肝硬化

1,肝 硬 变,（liver cirrhosis）,肝硬变（liver cirrhosis）,目的要求： 了解门脉性肝硬变的病因及发病机理； 掌握门脉性肝硬变的病理变化、后果及临床病理联系。,2,3,肝硬变是一种常见的慢性进行性肝脏疾患，肝细胞广泛变性、坏死，继而出现纤维组织增生和肝细胞的结节状再生，三者反复交错进行，使肝脏体积缩小，质地变硬，表面及切面均呈结节状，称为肝硬变。,肝硬变（liver cirrhosis）,4,根据病因、病变及临 床表现分为： 门脉性肝硬变 坏死后性肝硬变 胆汁性肝硬变 淤血性肝硬变 寄生虫性肝硬变,根据形态分为：小结节型大结节型大小结节混合型不全分隔型,类 型,肝硬变（liver cirrhosis）,5,门脉性肝硬变,1、病毒性肝炎 绝大多数病毒性肝炎的病人能痊愈，但有少数慢性活动性肝炎（尤其是乙型肝炎），迁延日久，病变反复进行可能发展为肝硬变。 我国：据一些研究认为，我国肝硬变的主要因素与肝炎也有一定关系，尤其是无黄疸型肝炎，在门脉性肝硬化的发生上有重要意义。,一、病因与发病机理,6,在国外，慢性酒精中毒是引起肝硬变的重要原因之一，据国外统计，3/4肝硬变者有长期酗酒的历史。其原因有二： 大量酒精进入肝细胞后，酒精本身要氧化，可消耗大量辅酶，抑制了肝细胞内三羧酸循环进行，肝内脂肪氧化过程脂肪易在肝内沉积肝脂肪变性、坏死纤维化，同时，大量酒精（乙醇）可氧化为乙醛，直接损害肝细胞。 长期酗酒者酒后食欲减退进食少、蛋白质缺乏营养障碍肝硬变。,2、慢性酒精中毒,门脉性肝硬变,7,3、营养缺乏 蛋白质的缺乏 食物中 胆碱的缺乏 肝细胞脂肪变性 维生素的缺乏 肝细胞坏死和纤维化肝硬变,门脉性肝硬变,8,4、化学毒物中毒及胃肠感染 杀虫剂（砷）四氯化碳、磷、氯仿肝细胞坏死肝硬变 慢性胃肠炎： （1）肠道内形成的毒性物质（酚类、胺类）经门静脉入肝造成肝细胞损害，引起肝硬变 （2）吸收不良、营养缺乏，导致肝硬变 5、黄曲霉毒素门脉性肝硬变，近年来已较重视,门脉性肝硬变,9,二、病理变化： 大体：（正常肝） 早中期肝体积可正常或略增大，重量增加，质地稍硬（早期肝细胞有脂变，细胞比正常大，所以整个肝体积可正常或稍大） 晚期肝体积明显缩小，以左叶为甚，重量减轻（500600克），质硬，表面呈半球状颗粒或小结节状隆起于肝表面。颗粒大小一致，境界分明，分布均匀、遍布全肝。切面可见许多圆形或椭圆形结节，灰黄色，直径约0.20.5cm。结节周围有灰白色纤维间隔包绕，包膜增厚。 （附图）,门脉性肝硬变,10,镜下（正常肝小叶） 1、正常肝小叶结构被破坏 2、小叶改建形成假小叶 假小叶 特点： （附图） 肝细胞常出现变性、坏死；细胞团周围有纤维组织围绕；假小叶内肝细胞排列紊乱，不呈放射状；假小叶内中央V偏位，缺如，或多个（血管系统紊乱） 纤维间隔内有炎细胞浸润,门脉性肝硬变,11,3、增生的肝细胞体积大，核染色深，多双核 4、胆管受压小胆管内淤胆（附图） 新生的小胆管 假胆管,门脉性肝硬变,12,活动性肝硬化：改建假小叶形成+肝细胞不同程度的水样变性，脂肪变性，溶解性坏死+炎细胞浸润(附图) 静止性肝硬化：再生结节为主，无明显肝细胞的变性，坏死，炎症反应较轻微,三、肝硬变的后果及临床病理联系 门脉性肝硬变造成二方面的后果： 1、门脉高压 2、肝功能障碍,门脉性肝硬变,13,门脉高压的原因： 1、假小叶压迫小叶下静脉受压（血窦后性压迫）使肝窦内血液不易排出； 中央V及肝窦周围纤维化，使肝窦闭塞（窦性压迫）门脉压 2、肝内血管网受破坏减少门静脉阻力上升； 3、 门静脉与肝A之间形成异常吻合支，压力高的肝A血流向压力低的门静脉血管，使已升高的门静脉压更高。 门静脉与肝A 肝血窦 中央V 小叶下静脉,（一）门脉高压症（portal hypertension）,14,门脉高压的临床表现 脾肿大 因为门脉高压脾静脉回流受阻脾慢性淤血肿大。网状内皮细胞增生、纤维增生脾大、质硬。 肉眼：体积轻中度增大，脾淤血，质硬，包膜紧张，常伴脾包膜炎，切面暗红（附图） 镜下：脾窦扩张充血，脾索增宽并纤维化，红髓组织增生，含铁血黄素及钙沉积，形成含铁结节 临床：脾功能亢进吞噬破坏红细胞、白细胞、血小板贫血、白细胞减少和出血倾向,（一）门脉高压症（portal hypertension）,15,（3）腹水：肝硬化最突出的临床表现（附图） 肉眼：多见于晚期（75%），腹腔内大量淡黄，澄清透明的液体。 机制： A、门脉压力：液体及血浆蛋白漏出增加 B、肝窦内压 C、血浆胶渗压 ：白蛋白 30g/L，致血浆外渗 D、继发性醛固酮增多 肾重吸收钠 E、ADH分泌增多水重吸收增加,（一）门脉高压症（portal hypertension）,（2）胃肠壁淤血水肿：常引起食欲不振和消化不良,临床：腹胀，腹部膨隆(蛙腹)，脐疝，胸水(右侧多见),16,（4）侧支循环形成 门静脉胃冠状静脉食道下静脉丛奇静脉上腔静脉。食道下静脉曲张（附图）易破裂引起大出血，黑粪，休克等 门静脉脐周静脉丛 脐周静脉扩张，形成“海蛇头” 痔静脉曲张：门静脉肠系膜下静脉直肠上静脉直肠静脉丛直肠下静脉髂内静脉髂总静腔下腔静脉,（一）门脉高压症（portal hypertension）,17,1、血浆蛋白降低： 肝硬变时：肝细胞损害白蛋白合成 2、出血倾向和贫血：鼻出血，牙龈出血，皮下出血,（二）肝功能不全,18,出血： A、肝功能下降，肝细胞合成凝血酶原、纤维蛋白原、其他凝血因子均减少血液凝固性 B、脾功能亢进，破坏血小板使血小板减少，也使血液凝固性 贫血：营养不良，胃肠吸收障碍，脾亢，胃肠失血等可致贫血,（二）肝功能不全,19,3、激素代谢失调：因肝功能降低，灭活雌激素能力减弱，导致血液中雌激素水平增高，可引起： 因雌激素水平升高抑制脑下垂体功能，使促性激素、促肾上腺皮质激素分泌减少 末梢小动脉及其分支扩张 A、蜘蛛痣：多见于颜面、颈部、前胸等处 B、肝掌：手掌大、小鱼际肌， 指尖处发红 男性：性功能下降，睾丸萎缩，男性乳腺发育，毛发脱落 女性：月经失调，闭经，不孕等 皮肤色素沉着,（二）肝功能不全,20,4、黄疸（附图） 肝C破坏+肝内胆小管受压、阻塞肝处理胆红素能力下降，胆红素排泄障碍血清胆红素增加黄疸 5、血清酶活性改变 肝细胞坏死或细胞膜通透性增强，谷丙转氨酶（ALT），谷草转氨酶（AST），乳酸脱氢酶等进入血中，所以在肝硬变时，这些酶的活性轻度或中度增强。 6、肝性脑病,（二）肝功能不全,21,四、结局 肝硬变早期：消除致病因子，给予蛋氨酸治疗，以及中西医结合治疗,使胶原纤维消失，肝可恢复正常结构。 肝硬变晚期： 由于食道静脉曲张破裂，以及肝昏迷、继发感染（小叶肺炎），危及生命。 癌变,门脉性肝硬变,22,坏死后性肝硬变是在致病因子作用下，肝细胞广泛，大片坏死的基础上，肝细胞再生，大量纤维组织增生假小叶所致 一、病因： 1、 急性重型病毒性肝炎 亚急性重型病毒性肝炎若能渡过急性期肝硬变 2、 慢性活动性肝炎 3、 急性药物中毒 二、坏死后性肝硬化与门脉性肝硬化的区别 （见表）,坏死后性肝硬变,23,复习题： 1、门脉性肝硬变的病理变化 2、门脉性肝硬化引起门脉高压的机制及其后果 3、试述假小叶的病变特点,正常肝脏（大体）,24,小结节性肝硬化：结节大小相仿，平均3mm，一般为慢性酒精中毒引起。,25,小结节性肝硬化 ：肝表面可见小结节，整个肝表面呈黄色，说明肝有明显的脂肪变性。,26,小结节性肝硬化：可见肝脂肪变性