心内科急危重症处理

,心血管急危重症处理,郑大一附院心内科 张洁钰,本 节 内 容,急性心力衰竭房颤急性冠脉综合征室性心律失常急性心包填塞高血压急症,急性心衰,心力衰竭定义,心力衰竭-因各种心血管疾病导致心脏结构或功能异常，损害了心室的充盈或射血功能而引发的复杂临床综合征临床表现-呼吸困难、乏力、液体潴留体征,心力衰竭诊治,识别心力衰竭患者,运动耐量减低 液体潴留证据,评估心脏结构和功能,心电图、X线、 超声ECT、MRI、BNP,确诊心力衰竭,确定基础心脏病,NYHA分级、6分钟步行距离,针对性治疗,急性心力衰竭,病因-扩心病、瓣膜病、心肌梗死判断容量负荷-中心静脉压治疗方案强心药物利尿剂维持电解质平衡,急性心力衰竭血管活性药物选择,冠心病心衰、血压不高：硝酸酯类；冠心病心衰、血压高：硝酸酯类+硝普钠高血压急性肺水肿：硝普钠可加硝酸酯类冠心病、大心脏低EF值：硝酸酯类+硝普钠大心脏低EF值： 硝普钠大心脏低EF值、血压低：多巴胺+多巴酚二尖瓣返流： 硝酸酯类+硝普钠；主动脉瓣返流： 硝普钠二尖瓣狭窄： 小剂量硝酸酯类主动脉瓣狭窄或心包缩窄：禁用任何血管活性药,心律失常 房颤,房 颤 定 义,房颤是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是最严重的心房电活动紊乱 病理生理改变-心房失去有效的收缩与舒张，心房泵血功能恶化或丧失，加之房室结对快速心房激动的递减传导，引起心室极不规则的反应临床表现-心慌、呼吸困难、乏力等并发症-血栓栓塞,房颤12导联心电图表现,ECG中P波消失，代之以颤动波f，R-R间期不规则,房颤分类,房颤治疗方案,心律控制 （最佳）转为窦性心律心率控制 保持房颤心率，给与抗凝药物控制心室率在理想水平抗凝治疗，预防血栓栓塞,急性冠脉综合征,急性冠脉综合征定义,以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不稳定型心绞痛（UA）。,急性冠状动脉综合征的分类诊断,双重抗血小板治疗是ACS的基础治疗,Libby P. Circ 2001;104:365,介入 / 溶栓治疗抗血小板肝素 / LMWHBeta受体阻滞剂,改善生活方式控制危险因素 抗血小板他汀类,控制危险因素抗血小板Beta受体阻滞剂ACEI他汀类,一级预防,ACS急性期处理,二级预防,室性心律失常,心律失常急症,包括快速性心律失常与缓慢型心律失常快速型心律失常阵发性房性心动过速阵发性室上性心动过速快室率房扑、房颤阵发性室性心动过速、室性扑动、室性颤动等缓慢型心律失常重度窦性心动过缓 ，房室传导阻滞，快慢综合征,室性心律失常,起源于心室的异位激动阵发性室性心动过速持续性室性心动过速室性扑动室性颤动临床表现-心悸、阿斯综合症、猝死,室性心动过速心电图表现,宽QRS心动过速（QRS波宽度120MS）,是否规则,不规则,房颤房速/房扑下传不规则合并束支阻滞旁路前传,规则,QRS形态与窦律相同室上性伴束支阻滞 旁路前传型房室折返性心动过速,心肌梗死或器质性心脏病史,室速可能,迷走刺激/腺苷（腺苷不能用于冠心病）,1:1关系如何,是或不明确,胸前导联QRS波形态,典型右/左束支传导阻滞提示室上速,胸前导联QRS方向一致(V1至V6均为正波或负波)无R/S型P波起点到S波最低点时程100ms,右束支传导阻滞图形V1导联qR、Rs、Rr额面电轴+ 90至90 ,左束支传导阻滞图形V1导联R波时程30msV1导联R波至S波最低点60msV6导联呈qR或qS形,室速,无,心室率快于心房率,室速,房速或房扑,心室率慢于心房率,室性心动过速治疗方案,无脉搏VT、VF者，立即电击复律或除颤无严重血液动力学障碍者静注抗心律失常药物(AAD)利多卡因 1.0-1.5mg/kg 负荷iv，1-4mg/min维持，优先用于缺血性相关VT普鲁卡因胺 15mg/kg负荷iv，20-30mg/min静推，1-4mg/min 维持，用于非缺血性VT，利多卡因耐药者胺碘酮 150mg/10min负荷，1mg/min 6h，0.5mg/min维持，必要时可多次追加150mg iv,急性心包填塞,心包炎、心包积液,无脉搏VT、VF者，立即电击复律或除颤无严重血液动力学障碍者静注抗心律失常药物(AAD)利多卡因 1.0-1.5mg/kg 负荷iv，1-4mg/min维持，优先用于缺血性相关VT普鲁卡因胺 15mg/kg负荷iv，20-30mg/min静推，1-4mg/min 维持，用于非缺血性VT，利多卡因耐药者胺碘酮 150mg/10min负荷，1mg/min 6h，0.5mg/min维持，必要时可多次追加150mg iv,心包炎临床表现,纤维蛋白性,主要症状：心前区疼痛主要体征：心包摩擦音,渗出性,突出症状：呼吸困难主要体征：心包积液征(Ewart征),心脏压塞,急性大量心包积液出现心脏压塞三联征:,1. 颈静脉怒张 2. 动脉血压下降 3. 心音低弱,心电图表现,心脏超声,28,治疗及预后,治疗一般治疗：卧床休息、营养、对症病因治疗：结核性、化脓性、风湿性、非特异性解除心脏压塞：心包穿刺引流、利尿剂预后病因为AMI、恶性肿瘤、SLE者：预后差感染性心包炎，及时有效治疗可痊愈，部分可留心肌损害或发展至缩窄性心包炎,高血压危象,高血压,遗传因素：显性遗传和多基因关联遗传 环境因素： 饮食-高盐、低钙、高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入精神应激： 脑力劳动者发病率高于体力劳动者 精神紧张的职业发病率高 噪声其他因素： 体重 、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症,临床表现（恶性或急进性高血压）,病情急骤进展，舒张压持续130mmHg头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿肾脏损害突出预后差，常死于肾衰、脑卒中或心力衰竭病理以小动脉纤维素样坏死为特征,高血压急症,概念 指短期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压130mmHg合（或）收缩压200mmHg，伴有重要器官组织如心脑肾眼底大动脉的严重功能障碍或不可逆损害治疗原则 迅速降低血压 控制性降压：24小时内血压降低2025，48小时内血压不低于160/100mmHg。