一例感染性休克病人的处理

一例感染性休克的麻醉处理,和优娟,1,一般情况,男性，40岁，68kg主诉：间断腹痛2年加重两天入院既往无其他疾病史初步诊断：急性弥漫性腹膜炎拟行腹腔镜探查术,2,实验室检查,血常规: 白细胞计数28.58*10E9/L 中性粒细胞91.2% 血小板: 69*10E9/L凝血： PT 17.3S PTA 44.9% FDP 271.45 D二聚体 92.778,3,实验室检查,肝肾功AST 233 ALT 82 总胆红素 23.46尿素氮 17.96 肌酐 390.9 eGFR,15.54,4,实验室检查,心肌酶谱4项均异常增高：CK 2342 CK-MB 197LDH 617-HBDH 509,5,一般情况,10月23下午5点高坐位入室，神情淡漠，呼吸困难，皮肤青紫，双肺湿啰音，体温38.5，心率156次/分，呼吸频率42次/分, SpO245%，血压110/50mmHg（去甲肾）紧急诱导气管插管,在导管内吸引出大量粉红色泡沫痰，正压通气后饱和度最高到71% ，同时即给予PEEP 6cmH2O,6,初步印象,感染性休克肺水肿肝肾功能不全心功能不全，心衰？,7,多脏器功能不全,感染性休克,8,怎么做？,限液OR扩容?纠正酸中毒使用血管活性药物使用糖皮质激素防治心肾功能不全,9,麻醉用药,诱导用药:舒芬太尼15ug咪达唑仑1mg罗库溴铵50mg依托咪酯12mg维持用药:右美托咪定瑞芬太尼丙泊酚泵入间断推注顺阿曲库铵,10,监测,ECGIBPCVPTSPO2ETCO2尿量气道峰压深度监测,11,呼吸机对症治疗,Vt:400mlF:20次/分1:E 1:2Peak 30-35cmH2O氧浓度：100%PEEP:6-15cmH2O,12,药物对症治疗,抗胆碱药物:东莨菪碱 0.3mg预防应激性溃疡奥美拉唑40mg糖皮质激素:甲强龙80mg利尿-呋塞米60mg强心-西地兰0.4mg解痉-氨茶碱0.2mg纠酸-碳酸氢钠250ml抗炎-乌司他丁80万单位心血管活性药物: 去甲肾上腺素0.5-1.5ug/min/h,13,14,血气分析,15,预后,约6小时后，FiO2降为60%，PEEP降为8cmH2O，SpO292%6天后脱呼吸机拔管，意识状态稍差，神情淡漠9天后顺利出院,16,思考,阑尾炎？,17,什么是休克,有效循环血量 细胞代谢障碍 组织灌注不足 器官功能受损,休克 综合征,18,维持有效循环血量的三个因素：,1 足够的血容量 2 有效的心排血量 3 正常的血管功能,休克发生的动因有效循环血量,19,休克的发生动因,20,休克的分类,1 低血容量性休克 Hypovolemic shock2 心源性休克 Cardiogenic shock3 梗阻性休克 Obstructive shock4 分布性(血管性)休克 Distributive shock感染性休克 Septic shock 神经性休克 Neurogenic shock 过敏性休克 Anaphylaxis shock,21,感染性休克属于哪一类休克？,感染性休克以血流分布异常为主要血流动力学特点,22,23,定义,脓毒血症：由感染引起的败血症，是指由各种严重感染刺激机体引起全身炎症反应（SIRS）的一种临床过程。符合以下2项或2项以上即可诊断为:1、体温38 或 90 次/ 分; 3、呼吸急促 20 次/ 分或通气过度PCO2 12 109 或 0.10。,24,感染性休克：指脓毒血症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压、少尿或急性意识状态改变时在给予足量液体复苏后低血压仍然存在,同时伴有灌注不足或器官功能障碍。即使应用血管活性药物或正性肌力药物, 低血压被缓解,低灌注或器官功能障碍仍持续存在。,25,发病机理,当机体内大量繁殖的病原体,释放毒性产物,并激活体体液和细胞介导的反应系统,产生各种生物活性物质(脂多糖、磷壁酸、肽糖苷和酵母多糖)和细胞因子(白细胞介素21、肿瘤坏死因子) ,强烈损害血管,影响血管张力,促发微血管通透性增加和血小板凝集作用,组织缺血缺氧,自由基增加,最终导致血液动力学发生急剧变化,循环障碍发生。,26,感染性休克重要脏器表现,肺：肺的微循环灌注不足,肺表面活性物质减少,各肺泡不能维持相应的张力,发生肺萎陷,同时也可出现肺组织淤血、出血、间质水肿,继而发生严重实变。心脏：冠脉灌注不足,心肌缺血缺氧,心肌纤维变性、坏死,心肌收缩受到抑制,导致心力衰竭肾脏：肾 小动脉收缩,肾脏灌注不足,可造成肾小管坏死、间质水肿,发展为急性肾功能衰竭。脑：脑组织作为需氧量很高的器官,休克往往导致灌注不足,星形细胞发生肿胀,加重脑缺氧,致脑水肿。,27,常见致病菌,革兰阴性细菌居多，近60% ，肠杆菌科细菌；铜绿假单胞菌、不动杆菌属；脑膜炎球菌；类杆菌等革兰阳性菌有上升趋势，约40%，葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、梭状芽胞杆菌等某些病毒性疾病，如流行性出血热,28,基本治疗原则,1.病因治疗2.血流动力学支持3.器官功能支持4.抗炎等,29,2016版国际脓毒症和脓毒性休克指南 2004 2008 2012 2016,30,2016脓毒症新定义,重大变化是废除SIRS诊断标准脓毒症为宿主对感染的免疫反应失调引起的危及生命的器官功能障碍为标准化器官功能障碍的临床评估，新定义将危及生命的器官功能障碍定义为SOFA（器官衰竭计分）,31,器官衰竭计分,32,怎样更快速辨识脓毒症,quickSOFA诊断标准只包含:意识障碍（昏迷指数未满15分）低血压（收缩压100 mmHg)呼吸急促（呼吸速率22/分或SpO2低于94）脓毒症=感染 + quickSOFA2,33,脓毒性休克Septic shock,属于脓毒症的次群新诊断标准包括脓毒症与输液无反应性低血压，血清乳酸水平大于2 mmol/L，且需要血管加压剂维持平均动脉压65 mmHg以上,34,2016年国际sepsis及septic休克指南修订,按照GRADE评估系统（the Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation）证据质量从高至低，推荐强度由强至弱，或者最好应用常规（BPS）此指南对于sepsis及septic 休克患者的早期处理级复苏提出93条。其中，强推荐32条，弱推荐39条及18条最好应用常规,35,早期复苏,强推荐：1.推荐对sepsis引起的低灌注患者进行复苏，在最初3小时内至少静脉输注30mL/kg的晶体液（强推荐，低证据质量）。2. 推荐对于需要应用血管活性药物治疗的septic休克患者，平均动脉压的初始目标为65mmHg（强推荐，中等证据质量）最好应用常规(Bps)：1. sepsis和septic休克均为医疗急症，推荐早期进行治疗和复苏（BPS）。2.推荐对临床检查不能明确诊断的患者，采用血流动力学监测（如心功能评估）来判断休克类型（BPS）。,36,sepsis的筛查及质量改进,最好应用常规：1. 推荐医院及医疗系统对急危重症患者进行医疗行为改进，包括对急症、高危患者进行sepsis筛查（BPS）,37,诊断,最好应用常规：1. 推荐对怀疑sepsis或septic休克的患者，在不延误抗微生物治疗的情况下，用药前获取恰当的微生物标本（包括血培养）（BPS）附注：恰当的微生物标本一直必须包括至少2份血培养（需氧培养及厌氧培养）标本,38,抗微生物治疗,强推荐1.推荐一旦识别后尽早静脉使用抗微生物治疗，对sepsis或septic休克患者，确诊1小时内，静脉使用有效的抗微生物治疗（强推荐，中等证据质量）。 2. 推荐初始经验性广谱抗感染治疗应覆盖所有可能的致病微生物（细菌和/或真菌或病毒）的一种或多种药物（强推荐，中等证据质量）。3. 推荐对于中性粒细胞减少的sepsis/菌血症患者，不推荐常规进行联合用药治疗（强推荐，中等证据质量）,39,感染源控制,最好应用常规：1. 推荐对于sepsis性休克患者，要尽快明确或除外需要紧急处理的特殊解剖部位的感染源，任何控制感染源的药物或操作需要尽快实施（BPS）。2. 推荐在建立新的血管通路后，立即去除可能引起sepsis或septic休克的血管内植入物（BPS）,40,液体治疗,强推荐：1. 推荐晶体液可以用于sepsis或septic休克患者的起始液体复苏和进一步扩容液体（强推荐中等质量证据）。2.不推荐使用羟乙基淀粉作为sepsis或septic休克患者的容量液体（强推荐，高质量证据） 最好应用常规：1.推荐在持续输液改善血流动力学过程中进行补液试验（BPS）。,41,血管活性药物,强推荐： 1.推荐去甲肾上腺素作为首选升压药（强推荐，中等质量证据）2.不推荐使用小剂量多巴胺作为肾保护性药物（强推荐，高质量证据）,42,血管活性药物,弱推荐：1. 推荐血管加压素（最大剂量0.03U/min）（弱推荐，中等质量证据）或肾上腺素（弱推荐，低质量证据）联合去甲肾上腺素提升平均动脉压至目标值，或加用血管加压素（最大剂量0.03U/min）（弱推荐，中等质量证据）以减少去甲肾上腺素的剂量。2. 推荐在特定患者（如心动过速风险低且伴有绝对或相对心动过缓的患者）中使用多巴胺作为除去甲肾上腺素以外的辅助升压药（弱推荐，低质量证据）。3. 推荐在给予足量液体负荷且使用升压药物后仍然存在持续性低灌注的患者中使用多巴酚丁胺（弱推荐，低质量证据）。4. 推荐有条件时，对于所有使用升压药患者均尽快地置入动脉导管进行监测（弱推荐，极低质量证据）,43,皮质激素,弱推荐：1. 不推荐在充分液体复苏及升压药治疗可以维持血流动力学稳定的患者中使用静脉氢化可的松。如果血流动力学目标不能达成，可每日静脉使用氢化可的松200mg（弱推荐，低质量证据）,44,血液制品,强推荐：1.推荐成人只有血红蛋白浓度70g/L时才输注红细胞，但需要除外心肌缺血、严重低氧或急性出血等特殊情况（强推荐，高质量证据）。弱推荐：1. 如果没有活动性出血和计划性有创性操作时，不推荐输注新鲜冰冻血浆纠正凝血功能异常（弱推荐，极低质量证据）。2. 对于血小板10109/L且没有明显活动性出血或血小板 10mmol/L时，启动胰岛素治疗。该策略的目标是血糖上限 10mmol/L ，而不是 6.11mmol/L （强推荐，高证据质量）最好应用常规：1. 对于进行胰岛素静脉输注治疗，推荐每12h对血糖进行监测，直至血糖水平稳定并且胰岛素输注速率稳定，随后改为每4h血糖监测（BPS）。2. 推荐，谨慎对待床旁即时获得的毛细血管血糖值，此测量方法可能无法准确地估计动脉血或者血浆血糖水平（BPS）,49,肾脏替代治疗,弱推荐：1. 对于sepsis伴有急性肾损的患者，建议连续或间断的肾脏替代治疗（RRT）（弱推荐，中等证据质量）。2. 对于血流动力学不稳定的sepsis患者，建议采用连续治疗方案（CRRT），以便液体平衡管理（弱推荐，极低证据质量）。3. 在sepsis伴急性肾损害的患者中，对于存在肌酐升高或少尿，而无其他明确透析的指征下，不建议使用RRT（弱推荐，低证据质量）,50,碳酸盐治疗,弱推荐：1. 建议不要使用碳酸氢钠来改善低灌注所致的pH7.15的乳酸血症患者的血流动力学或降低血管加压药用量（弱推荐，中等证据质量）,51,应激性溃疡的预防,强推荐1. 建议对有消化道出血危险因素的sepsis或septic休克患者进行应激性溃疡预防（强