隐球菌脑膜炎

,十三病区：侯贝贝,隐球菌脑膜炎,1,新型隐球菌（Crytococcus Neofonmans ）又名溶组织酵母菌(Torula Histolytica ) 是土壤，鸽类，牛乳、水果等的腐生菌，也可存在人口腔中，可侵犯人和动物。 对人类而言，它通常是条件致病菌。,本菌在组织液或培养物中呈较大球形，直径可达5-20um，菌体周围有肥厚的荚膜，折光性强，一般染料不易着色难以发现，称 隐球菌 。,1,2,隐球菌病作为一种深部真菌病，主要侵犯中枢神经系统，约占隐球菌感染的80%，预后严重，死亡率高。 致病菌主要是新生隐球菌，新生隐球菌有3个变种，即新生变种(var neoformans)、格特变种(var gattii)和上海变种(shanghaiensis),What?,2,3,（一）定义,是由新型隐球菌感染脑膜和脑实质所致的中枢神经系统的亚急性或慢性炎性疾病，是中枢神经系统最常见的真菌感染。,3,7,（二）传播途径：,4,5,传播途径,感染部位,鸽粪水果土壤等,人体呼吸道皮肤、消化道或血液,脑膜,传染源,一些正常人体内存在病原菌，有严重基础疾病或免疫功能异常者易感染或发病,肺,血脑屏障,传播途径：,5,6,分类：,6,（三）病理：,大体可见脑膜广泛增厚和血管充血，脑组织水肿，脑回变平，脑沟和脑池可见小的肉芽肿、结节和脓肿，蛛网膜下腔内有胶样渗出物，脑室扩大。镜下早期病变可见脑膜有淋巴细胞、单核细胞浸润，在脑膜、脑池、脑室和脑实质中可见大量的隐球菌菌体，但脑实质很少有炎性反应。,7,8,可出现淡漠、意识障碍、 抽搐或偏瘫。病理反射阳 性。累及听神经可出 现视力模糊、畏光、 眼球后疼痛，听力下降。 垂危患者可出现脑疝。,患者头痛剧烈，可伴 有恶心、呕吐、烦躁和 性格改变，体检可发 现步态蹒跚，颈项强 直，脑膜刺激征阳性。 在老人可表现为痴呆,起病缓慢，病初症状不明 显，常有头痛，可位于 前额、双侧颞部、枕后 或眼眶后，多为胀痛 或钝痛，呈间歇性。 伴低热或 不发热,起病初期,数周之内,进一步发展,（四）临床表现：,8,9,脑脊液压力明显增高；外观澄或稍混浊；细胞数（40400）106/L，淋巴细胞为主；个别患者大于500。蛋白轻到中度升高，糖氯化物下降,1常规实验室检查,2脑脊液检查,3病原学检查,4血清学检查,新型隐球菌荚膜多糖抗原在脑脊液的阳性率几乎达100，血清为75，抗原滴度与严重性平行。,脑脊液标本中分离出新型隐球菌为诊断最好方法，可墨汁染色镜检。真菌培养23天可见菌落，连续6周没有菌落为阴性,血常规大多正常，部分患者可由淋巴细胞比例增高，轻到中度贫血。血沉可正常或轻度增加,（五）辅助检查：,9,5影像学检查,CT 和 MRI可帮助诊断脑积水。多数患者的肺部X线检查可有异常，可类似于结核样病灶，肺炎样改变或肺部占位样病灶。,（A）颅脑MRI显示在FLAIR序列中的小脑高密度影（液体衰减翻转复原）（B）T1加权MRI中脑膜造影剂增强影（箭头所指）（C）印度墨汁染色（D）真菌培养（E）脑脊液革兰氏染色呈阳性,10,（六）治疗：,1）.抗真菌治疗 两性霉素B：两性霉素B对新生隐球菌的抑菌浓度为0.011.56 g/mL，是治疗隐脑的首选药物之一，目前药效最强的抗真菌药物。隐球菌脑膜炎的治愈率为56.6%81%，但治愈停药后有1/3病例可能复发，需要进行维持治疗。 两性霉素B的应用方法：静脉滴注从小剂量开始，首次12 mg/d，加入5%GS 500ml内静滴，6小时内滴完。以后每天增加25 mg，直至每天1 mg/(kg.d),通常维持12周。也可经小脑延髓池、侧脑室或椎管内给药，以增加脑的局部或脑脊液中药物浓度。 因其不良反应重且严重，主张与5-氟胞嘧啶联合治疗，以减少其用量。,参考书籍：神经病学第七版,11,两性霉素B鞘内注射可使脑脊液中直接达到较高的抑菌浓度，对重症病例尤为适用。应用时一般以0.11 mg与地塞米松12 mg及适量脑脊液混匀后缓慢注入，每周13次。 鞘内注射两性霉素B可能出现化学性脑膜炎、头痛加剧、腿痛、大小便困难、蛛网膜黏连、休克等较严重的不良反应。,12,2.AMB脂质体,近年来开始应用于临床，它将两性霉素B (AMB)掺入脂质体中，使其凝聚状态发生变化，从而使成为单体的两性霉素B (AMB)在体内缓慢释放，增加感染灶内的两性霉素B (AMB)浓度，提高疗效并降低对机体的毒性。AMB脂质体最大的机体耐受量可达25mg/(kgd)，而两性霉素B (AMB)最大用1mg/(kgd)。 严重病例可合并椎管内注射，首次剂量为0.050.1mg，用35ml自体脑脊液稀释后，加入12mg地塞米松缓慢注入，以后每次增加0.050.1mg，每周13次。此方法可迅速减少脑脊液中隐球菌数目，缓解颅内高压症状，副作用为发热、下肢麻木、一过性小便潴留、下肢疼痛无力等。目前认为仍有20%30%患者对AMB治疗效果差，因此，主张联合应用氟康唑或5氟胞嘧啶(5FC)。,参见网络资料,13,为广谱抗真菌药，耐药性好，口服吸收良好。该药易通过血-脑脊液屏障，脑脊液中浓度可达血浆中80%左右，对隐球菌脑膜炎有特效，是艾滋病合并隐球菌脑膜炎患者的首选药。 可口服或静脉滴注，每天200400mg，每日1次口服，510天血药浓度可达稳态，疗程一般612个月。 副作用较轻，主要为恶心、腹痛、腹泻、胃肠胀气及皮疹等。 国内姚志荣等1998年报道一组应用二期疗法治疗10例隐球菌性脑膜炎患者，前期两性霉素B (AMB)静脉滴注合并鞘内注射，同时给予氟康唑，至脑脊液培养转阴，继续应用氟康唑100200mg口服维持，直至CSF直接镜检连续3次阴性后停药，结果10例患者均痊愈，无复发。,3.氟康唑,14,15,3-10mg,静脉缓注镇静，减少躁动带来的额外心脏负,2,3,次，老年患者可酌情减量和改为肌肉注射。,3-10mg,静脉缓注镇静，减少躁动带来的额外心脏负,2,3,次，老年患者可酌情减量和改为肌肉注射。,3-10mg,静脉缓注镇静，减少躁动带来的额外心脏负,2,3,次，老年患者可酌情减量和改为肌肉注射。,3-10mg,静脉缓注镇静，减少躁动带来的额外心脏负,2,3,次，老年患者可酌情减量和改为肌肉注射。,通过阻断核酸合成，抑制真菌生长。该药易透过血-脑脊液屏障，但单独应用易产生耐药性，与两性霉素B (AMB)并用有协同作用，能减少两性霉素B (AMB)用量从而降低其毒性作用。口服剂量为50150mg/(kgd)，分34次，一疗程为数周至数月。 不良反应有恶心、厌食、白细胞及血小板减少、皮疹及肝肾功能损害。,4. 5-氟胞嘧啶,15,二）.对症及全身支持治疗,（1.）颅内压增高可使用脱水剂（2.）脑积水可行侧脑室分流减压术（3.）患者的营养支持：蛋白维持，肠内营养,16,（七）护理,1 一般护理2 头痛护理3 呕吐护理4 用药护理5 饮食及生活护理6 心理护理7 出院指导,17,1.一般护理 将病人置于安静病室，卧床休息，床头抬高150300，减少探视。保持室内光线柔和。各项操作轻柔、缓慢，避免噪杂，防止对病人造成不良刺激。 指导家属陪护时减少与病人谈话时间，使其充分休息。病人因反复出现昏迷，严格按昏迷病人护理，取头偏一侧卧位，床边备吸引器，保持呼吸道通畅。上床档，每2小时翻身拍背，及时处理二便，保持床单元及皮肤整洁、干燥，遵医嘱保证液体入量。,18,2.头痛的护理 病人均有剧烈头痛阵发性加剧。严格遵医嘱及时使用脱水剂。充分给氧，改善脑缺氧状况，降低血流量。 病人头痛剧烈伴全身不适、疼痛，经口服曲马多缓释胶囊0.1g，每12小时1次及间隔6小时交替使用20%甘露醇125ml，甘油果糖250ml后止痛效果仍明显。夜间常诉疼痛难忍，严重影响睡眠。主要原因是由于弥漫性脑膜炎症影响脑脊液循环和脑实质充血使颅内压增高引起的。 因此，除应及时给予脱水剂外，还应认真倾听病人主诉，密切观察神志、瞳孔变化，预防脑疝的发生。观察用药疗效，必要时遵医嘱临时给用止痛剂和镇静剂。,19,3、呕吐的护理 剧烈头痛时常伴发呕吐，病人呕吐均非喷射状，与进食有关，表现为进食后即吐。注意观察呕吐次数、量及诱发原因、伴发症状等。 呕吐时指导病人侧卧，头偏一侧，防止呕吐物呛入气管。协助清理污物，保持衣被整洁。呕吐后予温开水漱口。安慰病人，告知并使其了解呕吐为本病常见症状以减轻病人恐惧、烦躁心理。备好卷纸等用品。频繁呕吐、脱水等可致电解质紊乱，应定期进行血生化检查，检测血钾、血钠等，并配合用药。,20,4. 用药护理 # 隐球菌性脑膜炎患者均有不同程度的颅内压升高症状，出现颅内压升高症状应立即应用高渗脱水剂治疗。脱水治疗时，护理人员应密切关注患者的血压、脉搏、呼吸、心跳等基础生命体征，加强临床观察，注意患者是否出现呕吐、疼痛等症状。 #采用深静脉置管，做好管道维护。输液结束后应用生理盐水冲管，并用肝素盐水 2-4ml 封管，以防高渗液对血管造成损伤及微血栓形成。 # 实施脑脊液穿刺时，要提前准备好穿刺包，耐心给患者解释腰穿的必要性，讲解操作过程及意义，对情绪不稳定的患者应给予适量的镇静剂，术中药物注入后，应密切关注患者的变化，穿刺结束后，给予患者去枕平卧休息 6h，同时加强对其的观察，严密注意是否有颅压降低的情况出现。,21,两性霉素B副作用观察及护理：,毒副作用：常见高热、寒战、血栓性静脉炎、头痛、呕吐、血压降低、低钾血症、氮质血症等，偶可出现心律失常、癫痫发作、白细胞或血小板减少等，亦有发生心室纤颤死亡的报道。 A.用药时护理：输液速度宜慢，控制在2030 d/min；输液瓶以黑布包裹，以防光线照射破坏两性霉素B；两性霉素B先用注射用水稀释为5 mg/mL，再用5%葡萄糖溶液500mL稀释， 不宜用生理盐水稀释，以免产生沉淀；药液中可同时加入地塞米松25 mg或氢化可的松50 mg输注。输液前肌注异丙嗪25 mg。如使用期间出现严重反应，可暂时停药并对症处理。,22,B. 用药后护理：寒战、发热、头痛：必要时在滴注两性霉素B前遵医嘱予地塞米松静脉注射及口服.畏寒、寒战时给予保暖。寒战剧烈时通知医生遵医嘱予异丙嗪肌肉注射，高热时，予药物及物理降温等对症处理，监测生命体征，做好基础护理。向患者和家属讲解药物知识，解除他们的顾虑。静脉炎：两性霉素B刺激性大，如发生外渗会导致组织坏死，长期静脉用药可引起血栓性静脉炎，朱婉丽等研究发现静脉炎发生率高达100，可在两性霉素B注射液里加入小剂量肝素钠液1250U预防，选择深静脉三向瓣膜式PICC置管避免静脉炎、药液外渗的发生。低钾血症：两性霉素B与膜上固醇分子的相互作用使膜的通透性增高，易引起细胞代谢紊乱，诱导红细胞中的K+离子外漏，从而易出现低钾血症。表现为疲乏、腹胀、间中呕吐，遵医嘱补钾治疗，指导进食含钾丰富的橙子、香蕉、红枣等。用药期间出现轻度肝功能损害，轻度白细胞下降无明显肾脏损害表现。给予对症治疗后上述反应好转。,23,5. 饮食及生活护理,该病病程长，病情重，患者体质消耗大，应保证患者补充足够的蛋白质、热量、维生素等营养，鼓励患者多喝水，多吃新鲜蔬菜水果，以清淡、高营养、高维生素的食物为主，患者头痛时应缓慢进食。 遵医嘱对患者静脉滴注营养药物，改善患者机体营养状况，提高患者免疫力。患者卧床期间，护理人员应做好基础护理工作，每 2 小时为患者翻身拍背 1次，防止肺炎发生。保持皮肤干燥，避免患侧受压过久，预防褥疮发生。 对于视力降低患者下床活动活动时，应注意解释患者视力减弱的原因及恢复过程，对其活动进行引导，协助患者生活自理，防止意外发生。,24,6.心理护理,由于新型隐球菌性脑膜炎患者的病程长，病情重，恢复慢，药物副作用大，且治疗费用高，需要多次腰穿、抽血等治疗措施长时间的治疗给患者带来极大的恐惧心理，患者容易出现焦虑、抑郁、悲观、排斥等负面心理。护理人员应细心观察患者病情，了解患