原发性甲旁亢病例讨论

病例讨论,内分泌代谢科叶迅,1,病史特征,患者，女，46岁口干、多饮、多尿5年余，关节、腰腿酸痛半年。既往有高血压病史3年，慢性胰腺炎病史3年，右肾结石、反复尿路感染史1年。T 36.8，Bp140/90 mmHg，神志清，精神软，心肺无殊；上腹部轻压痛，肝脾肋下未及；双下肢不肿，左肘、右腕及右膝等关节局部有压痛 。降钙素使用效差,2,辅助检查,URt：pH 7.5，尿比重1.010，WBC+/HP，RBC1-2/ HP，Glu(+) 血生化：ALP：762 IU/L，Cl：126mmol/L，Ca：3.43mmol/L，P：0.75mmol/L ECG：窦速，Q-T间期缩短。 腹部彩超：右肾多发性结石。 神经肌电图：双下肢运动神经传导速度下降。当地医院骨密度：中重度骨质疏松。胃镜：胃、十二指肠多发性溃疡。,3,提示线索,血钙增高、血磷下降，血氯增高慢性胰腺炎但血钙增高降钙素抗骨质疏松效差反复尿路感染、右肾多发性结石当地医院胃镜：胃、十二指肠多发性溃疡,4,进一步检查,24h尿钙，复查血钙甲状腺功能测定（尤其是PTH值）X-ray检查骨密度测定,5,检查结果,尿钙：6.50 mmol/24h 复查3次血钙均2.75mmol/L。甲状腺功能：TSH、FT3、FT4、TPOAb、TGAb等均在正常范围，PTH：263 pg/ml。 X-ray：脊柱、双掌指骨、双桡尺骨远端、双股骨，腰椎，骨盆，尤其右股骨、骨盆骨质稀疏，皮质变薄，变形，骨内有多数透明囊性影。右桡骨远端局限性膨胀性骨质破坏区，骨皮质变薄，尚连续，可见骨嵴。 胃镜：幽门、十二指肠可见多发性溃疡，Hp（）垂体、上腹部MRI无殊,6,定位检查,甲状腺、甲状旁腺彩超：甲状腺无殊，甲状腺右叶后下方实性肿块。甲状腺CT示：右叶后下方囊实性肿块2.50 x 1.80 x 1.45cm。,7,诊断依据,高血钙、高尿钙、低血磷、碱性磷酸酶增高 和高PTH骨骼病变（骨关节痛、骨质疏松）和骨吸收增多的X-ray表现甲状旁腺CT,8,诊断,2型糖尿病原发性甲状旁腺机能亢进症 (PHPT, primary hyperparathyroidism) 甲状旁腺腺瘤？,9,追踪和随访,右甲状旁腺切除术，术后病理诊断：右甲状旁腺腺瘤。右肾结石予体外碎石治愈。术后复查查血钙 1.86mmol/L ，血磷0.68mmol/L ， 血碱性磷酸酶 568 IU/L。术后随访半年消化道溃疡、胰腺炎等逐渐纠正，骨关节疼痛逐渐缓解，未发生病理性骨折。右肾结石未复发。,10,病情解析 高钙惹的祸,高血钙、高尿钙多饮多尿，尿路结石、尿路感染骨、关节疼痛消化不良、消化性溃疡和胰腺炎高血压、心律失常神经肌肉、精神症状碱性尿、高氯血症,11,高血钙、高尿钙,PTH的作用：动员骨细胞及破骨细胞溶解释放出骨钙。在肾促进1，25（OH）2VD3的合成，后者促进肠道钙的吸收使血钙增高。抑制近端肾小管对无机磷再吸收减少，尿磷排出增多，血磷降低，因而形成高钙血症及低磷血症。PTH虽然促进肾小管（远端）重吸收钙，但高血钙从肾小球滤过也增加，总的效应是总尿钙增加,12,多饮多尿，尿路结石、尿路感染,高钙干扰ADH作用导致烦渴多尿。钙盐沉积损害肾小管浓缩功能，尿钙尿磷排出增多，出现多饮多尿，由于尿钙、磷增加使磷酸钙、草酸钙盐沉积增加导致尿路结石，尿路感染反复发生晚期会发展成尿毒症、高血压，此时则血磷升高、血钙反而下降,13,骨、关节病变,迁徙性钙化：引起关节部位疼痛，关节痛，系软骨下骨折或侵蚀性关节炎所致，极易误诊为类风关。广泛的骨吸收增加：骨膜下骨吸收、软骨下骨吸收增多，广泛性骨关节疼痛、骨密度下降。晚期出现纤维囊性骨炎、囊肿形成，棕色瘤形成，病理性骨折、骨畸形异位钙沉着，可沉着于血管壁、角膜、结合膜。鼓膜颅骨影像上有细小斑点、沙粒样改变，内外班的界限消失骨髓若被纤维组织大量填充的话，会出现继发性贫血和白细胞减少。,14,消化系统炎症和溃疡,血钙使平滑肌兴奋性降低，胃肠张力减低。病人有消化不良，纳差，恶心，呕吐及便秘PTH可使胃泌素分泌增加，血钙增高刺激胃泌素增加，胃酸增多，高胃酸多发性顽固性溃疡，Hp阴性，药物无效，摘除甲状旁腺腺瘤后可痊愈钙离子易沉着于碱性胰管及胰腺内，激活胰蛋白酶原引起自身消化，导致胰腺炎发生发展,15,高血压、心律失常,高血钙使血管平滑肌收缩，血管钙化心内膜及心肌钙化使得患者出现心动过速或过缓、房室传导阻滞、室早等多种心律失常严重者会出现心绞痛、充血性心衰,16,神经肌肉、精神症状,神经肌肉系统：类似甲减（兴奋性下降）肌无力，以近端肌群易受累为主，但无感觉异常当血钙3-4时有精神衰弱症状。4时呈器质性精神病，出现谵妄，精神错乱。接近5时昏迷不醒,17,碱性尿、高氯血症,PTH抑制肾小管重吸收碳酸氢盐，尿液呈碱性，导致游离钙增加，加重高钙血症，促进肾结石形成引起高氯性酸中毒，进一步增加骨盐溶解，加重骨吸收,18,贫血和高凝,骨髓被纤维组织大量填充，出现继发性贫血因钙离子可激活凝血因子，故可发生广泛性血栓形成延伸：甲亢 甲减 甲旁亢 甲旁减均可贫血甲亢：消耗增加，营养不良，铁利用下降甲减：需氧量减少，EPO生成不足；吸收不良或摄入不足致叶酸缺乏；月经过多和胃酸缺乏致铁吸收不足甲旁减：低钙血症使VitB12和内因子结合欠佳,19,其他检查,尿cAMP测定，反映了循环中有生物活性的PTH的浓度。尿羟脯氨酸（HOP）测定：骨吸收增加的标志。空腹尿钙/肌酐：廉价但敏感性低，明显骨吸收增加则有意义。皮质醇抑制试验：鉴别非甲旁亢，其他原因引起的高钙血症。,20,鉴别诊断,多发性骨髓瘤（MM）恶性肿瘤(PTHrP)结节病VitA、D过量甲亢骨质疏松症骨质软化症肾性骨营养不良多发性内分泌腺瘤病MEN-1型,21,多发性骨髓瘤（MM）,骨痛、全身融骨性病变、高钙血症。球蛋白尤其球蛋白增高、血沉快。骨髓可见瘤细胞。ALP正常或轻度增高，PTH正常或降低。,22,恶性肿瘤,骨损部位很少在肘、膝以下PTH正常或降低原发癌灶表现异位型PTH综合征（假性甲旁亢）类PTH多肽物质（PTHrP）分泌增多进展快、症状重、常有贫血,23,结节病,高血钙、高尿钙、低血磷但无广泛脱钙，PTH正常或降低血浆球蛋白增高，PTH增高（累及肝引起）皮质醇抑制试验阳性胸片检查以资鉴别,24,VitA、D过量,明确的病史轻度碱中毒皮质醇抑制试验阳性,25,甲亢,T3过多，骨吸收增加，高钙血症伴骨质疏松高代谢症群， PTH正常或降低但血钙若持续升高，PTH也升高要注意甲亢合并甲旁亢的可能,26,骨质疏松症,血钙、磷、ALP均正常牙硬板、头颅、手Xray无特征性骨吸收表现。骨密度降低：腰椎、髋部较桡骨远端1/3部更明显,27,骨质软化症,血钙、磷正常或降低ALP和PTH均升高，尿钙、磷降低X-ray：椎体双凹变形，假骨折特征性表现,28,肾性骨营养不良,明显肾功能损害血钙下降或正常、血磷升高尿钙正常或下降有纤维囊性骨炎、骨硬化、骨软化和骨质疏松4种骨骼病变。,29,多发性内分泌腺瘤病MEN-1型,起病年龄轻（30-40y），比散发的早20年，男女比相似临床症状相对隐匿，甲旁亢的程度较轻甲状旁腺腺瘤为多发多灶（4个腺体可同时受累）性，切除后易复发伴发垂体瘤（垂体前叶累及）、胰腺肿瘤（累及胃肠胰腺，胃泌素瘤最多见）,30,其它,乳碱综合征：过去消化性溃疡长期饮用牛乳及碱性药物可引起高血钙症，现少见。嗜铬细胞瘤：少数，可能与儿茶酚胺刺激PTH分泌有关噻