中枢神经系统感染案例分析

中枢神经系统感染疾病病例分析,神经内一科 冯复利,1,单纯疱疹性脑炎,女，56岁，主因“头痛10天、缄默不语3天”入院。查体：神清，缄默不语，查体不配合。颈强，掌颌反射、吸吮发射阳性，病理反射阳性。查脑脊液：符合病毒感染脑脊液改变。头MRI：双侧颞叶，额叶可见异常信号。给予脱水降颅压、抗病毒等治疗后患者病情好转，遗留精神症状。,2,3,化脓性脑膜炎,病历1患者，55岁，男性，于6小时前突然出现神志不清，烦躁不安，不能言语，不认识身边的人，不能自行下床行走，无恶心及呕吐，无抽搐及昏迷，无大小二便失禁，无肢体活动障碍。查体：T 37.8、P 102次/分、R 24次/分、BP 140/100mmHg。双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝。颈强直。右侧巴氏征可疑阳性，左侧巴氏征阴性。入院后急诊行头颅CT检查：未见明显异常。印象诊断考虑颅内感染性疾病可能，但无法确定是何种感染。由于无直系亲属在场，陪护人员（系患者工友）拒绝签署腰椎穿刺检查同意书，故无法行腰椎穿刺检查。,4,第二天，患者昏迷程度加深，再次行头颅CT检查示：双侧侧脑室下角稍示扩张，提示轻度脑积水，建议MRI及增强检查排除脑膜炎病变。胸部CT示：两肺感染（考虑为吸入性肺炎）。为明确诊断行全院会诊。结论：仍考虑脑炎可能，但无法定性，必要时考虑经医务科及相关领导签字，行腰椎穿刺。但就在会诊结束，与陪护人员谈话时，患者呼吸骤停，紧急给予气管插管，辅助人工呼吸，半小时后患者逐渐恢复自主呼吸，但未再敢行腰椎穿刺检查。,5,第三天，患者亲属到院签字后行腰椎穿刺检查，脑脊液呈乳白色浑浊样，压力70mmH2O（估计与穿刺针较细有一定关系），检查结果示：淡红色，混浊，无凝块，镜检白细胞：19.7109/L，分类以中性粒细胞为主，墨汁染色未见隐球菌，革兰氏染色未见真菌，抗酸染色未见抗酸杆菌。糖2.96mmol/L，氯化物113.21mmol/L，腺苷脱氨酶0.4U/L，蛋白2992.8Mg/L。诊断为：化脓性脑膜炎。给予青霉素+头孢他啶抗感染，青霉素鞘内注射治疗。第四天，患者神志有所恢复，刺激有反应。第五天，患者神志清楚，能开口说话及进流质饮食。治疗20天后出院该例患者发病急，病史不详，无典型的发热，头痛，呕吐，颈强直等典型症状，早期无法完善腰椎穿刺检查，使疾病不能尽早定性，是该例患者诊疗中的难点。,6,病历2 患者男性，50多岁，因发热3天首诊于发热门诊。患者一周前至大连游玩，3天前受凉后出现发热，T38度左右，咽部不适，轻咳，无咯痰，无明显头痛，伴有乏力，无恶心、呕吐，无腹泻。自服感冒药无好转。查体咽红，双扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，无干湿罗音。化验血常规白细胞总数正常，中性粒比80多，胸片未见明显异常，考虑上呼吸道感染，转内科急诊输液治疗。患者在静点左氧氟沙星时突然出现嗜睡，不语，无口角歪斜及流涎，无肢体活动异常，无二便失禁。,化脓性脑膜炎,7,当时值班医生考虑药物副作用，予以停用，化验血糖、电解质均正常。我接班后看病人，仍嗜睡，呼之能醒，但不语，四肢对疼痛刺激有反应，可下地上厕所，无恶心呕吐。追问病史，家属诉犯病时左氧仅静点了约20ml，故考虑喹诺酮药物致精神异常可能性不大，给以行头颅CT检查，未见异常。做完检查后，患者意识略有好转，对问题能简单回应，发音基本正常。问其是否头痛，点头。无明显恶心呕吐、结合患者有发热，头痛，意识障碍，考虑中枢神经系统感染不能除外，行腰穿检查，脑脊液化验提示细菌性感染。继续给以头孢曲松治疗，病情逐渐好转。,8,从这两个病例看，发热、意识障碍的患者一定要想到中枢神经系统感染的可能，尽早完成腰穿，并选择易通过血脑屏障的抗菌素。,9,病毒性脑膜炎误诊为结核性脑膜炎一例,病例介绍患者吴某，女，33岁。主诉一周前无明显诱因出现轻度头痛症状，位于左侧，针刺状，非波动性，不伴有头昏，无恶心呕吐，伴发热，体温波动在37.5到39.4之间，偶有畏寒，无寒战，无咳嗽、咳痰，无咽痛及全身肌肉酸痛等症状，于2013年4月6日在当地村诊所肌注退热药物治疗，症状无好转，遂静点“利巴韦林、清开灵、甘露醇”治疗3天，症状仍无好转。就诊于当地医院，诊断“病毒性脑膜炎（病脑）”给予“更昔洛韦”抗病毒治疗，后行胸部CT检查诊断两肺感染；胸片示：两肺下叶背段及后基底段可见结节状及磨玻璃状阴影；行腰椎穿刺术检查，测颅压210 mmH2O（静点甘露醇后），脑脊液生化示：蛋白1.40 g/L，葡萄糖及氯化物正常。脑脊液常规：淡黄色，透明，白细胞数290106/L，考虑“结核性脑膜炎（结脑）”可能性大，遂转入某医院进一步治疗。入院后会诊仍考虑结脑，,10,抗结核治疗1日后，4月15日脑脊液细胞学：淋巴细胞67%，单核细胞4%，激活单核细胞24%，嗜中性粒细胞4%，嗜酸性粒细胞1%。综合症状、用药情况和检查结果检验科支持病脑，4月20日脑脊液细胞学：淋巴细胞80%，单核细胞2%，激活单核细胞14%，嗜中性粒细胞1%，嗜酸性粒细胞1%，浆细胞1%，4月24日脑脊液细胞学：淋巴细胞98%，单核细胞1%，激活单核细胞1%，患者痊愈出院。,11,2、讨论不典型的病脑和结脑根据临床症状和检查结果不易鉴别。此患者起病急，脑膜刺激征不明显，从这点看符合病脑，但是没有典型的病脑的上呼吸道感染病史或腹泻等症状。结脑虽然多起病缓慢，但是急性起病者也有，不能单纯从起病急单方面排除结脑。一般单纯的病脑没有胸部影像学改变，但是胸部CT检查诊断两肺感染，此时一定要警惕病毒性肺炎合并病脑，注意鉴别肺结核和病毒性肺炎影像学差异。从脑脊液压力、常规和生化来说，检查前已经在下级医院用药几日，掩盖了许多真相，难以有明显的鉴别点。综合该患者的疾病诊断过程，胸部CT报告成了病脑误诊为结脑的转折点，所以临床医生一定要具体问题具体分析，不能单纯依靠某个报告结果就诊断疾病。,12,此病例纠正误诊的关键技术是脑脊液细胞学，它能真正反应患者脑脊液细胞的免疫反应状态，根据病脑和结脑的转归规律对两者进行鉴别。病脑是自限性疾病，发病早期脑脊液细胞学可见嗜中性粒细胞增高，但是即使不治疗3-7天后消失。结脑发病早期脑脊液细胞学以嗜中性粒细胞为主，在未进行抗痨治疗的情况下嗜中性粒细胞会居高不下，即使应用有效的抗结核药物以后，至少在20天以后才会大大减少。,13,此患者第一次脑脊液细胞学嗜中性粒细胞4%，激活单核细胞24%，从嗜中性粒细胞的比例来看，假如是结脑，用抗痨药物才1日是不会有这样的效果的，除此之外，激活单核细胞大量出现是病情将要迅速好转的征兆，它有非常强大的吞噬能力，一般其达到30%，脑脊液白细胞总数在3日内会急剧降低，这就说明前面的抗病毒治疗是有效的，所以支持病脑的诊断。不出所料，按病脑治疗，患者病情迅速好转，7日后痊愈出院。所以，脑脊液细胞学技术在各种脑膜炎的鉴别诊断中具有举足轻重的作用，是很多其它方法所无法比拟的，希望多级医院加强对此技术的研究及应用，最大限度的减少误诊率的发生，提高医疗质量。,14,病例资料 患者 34 岁已婚女性，个体户，汉族，入院前 4 天无明显诱因出现发热，最高体温 39.0，伴头部持续性胀痛，曾呕吐胃内容物 1 次，非喷射性，无流涕、咳嗽、咳痰、无腹痛、腹泻及泌尿系症状。入院前曾因血常规：白细胞 10.45109/L，中性粒细胞比例 74.3%；C- 反应蛋白 （CRP） 0.9 mg/L，诊断上呼吸道感染，予头孢类、左氧氟沙星等抗感染治疗，症状未改善。 既往体健，否认不良嗜好，有卡介苗接种史，否认结核病史及密切接触史。 入院查体：体温 37.3，心率 82 次 / 分，呼吸 19 次 / 分，血压 110/72 mmHg。神志清，精神欠佳，急性病容。神经系统：颈抵抗，布氏征 （+），克氏征 （-），记忆力、计算力、定向力无异常，病理征 （-）。余查体正常。初步诊断：颅内感染：细菌性脑膜炎？。,不典型结核性脑膜炎 1 例,15,入院后腰椎穿刺：脑脊液清亮，压力为 185 mmH2O，脑脊液常规：有核细胞计数 160.0 个 /l，淋巴细胞比例 85.0%，中性粒细胞比例 12.0%，单核细胞比例 3.0%，红细胞计数 80.0 个 /l，潘氏试验（+）；脑脊液生化：蛋白质定量 302.6 mg/dL，葡萄糖定量 1.99 mmol/L，乳酸脱氢酶 28U/L，氯化物 116.2 mmol/L；墨汁染色未找到新型隐球菌；抗酸染色未找到抗酸杆菌。 肺部 CT 平扫：两侧胸膜反应；头颅 CT 平扫未见明显异常；血糖、结核抗体、肝肾功能、肿瘤标志物等检查未见明显异常。,16,患者外周血白细胞升高，脑脊液有核细胞数和蛋白质升高、葡萄糖降低，无前驱上呼吸道感染病史，考虑细菌性脑膜炎可能性大，予头孢曲松针（2 g，1 次 /d） 抗感染治疗。 治疗 4d 后患者发热、头痛症状无缓解，遂加用阿昔洛韦针（500 mg，1 次 /8 h） 抗病毒治疗，患者病情进展，,17,于入院第 7 天出现嗜睡、双下肢肌力下降及排尿困难，复查头颅 MR 增强：双侧脑膜线样强化，考虑脑膜感染；胸腰段脊柱 MR 平扫未见明显异常。虽 PPD 试验和脑脊液结核 -DNA 均（-），但抗感染联合抗病毒无效，考虑结核性脑膜炎可能性大。 故停用头孢曲松和阿昔洛韦，予异烟肼针 （0.3 g，1 次 /d）、利福平胶囊 （600 mg，1 次 /d）、吡嗪酰胺片 （750 mg，1 次 /12 h）、链霉素针 （75 万 U，1 次 /d） 诊断性抗结核治疗。 入院第 8 天复查腰椎穿刺，测压力为 145 mmH2O，脑脊液常规：有核细胞计数 260.0 个 /l；脑脊液生化：蛋白质定量 228.4 mg/dl，葡萄糖定量 2.26 mmol/L，乳酸脱氢酶 146 U/L，氯化物 114.4 mmol/L，腺苷脱氨酶 （ADA） 11U/L；血清 ADA 24 U/L。患者 ADA 升高，支持结核性脑膜炎诊断。,18,患者意识障碍逐渐加重，入院第 9 天开始出现浅昏迷伴咳痰无力、呼吸急促，考虑并发肺部感染，予美罗培南针（2 g，1 次 /8 h） 抗感染治疗。 入院第 11 天复查肺部 CT 平扫：右肺炎性改变，部分不张。复查腰椎穿刺，测压力为 145 mmH2O，压颈试验 （+），脑脊液常规：有核细胞计数 550.0 个 /l，淋巴细胞比例 84.0%；脑脊液生化：蛋白质定量 144.5 mg/dl，葡萄糖定量 0.60 mmol/L，乳酸脱氢酶 143 U/L，氯化物 114.8 mmol/L，ADA 12 U/L；墨汁染色未找到新型隐球菌；抗酸染色未找到抗酸杆菌。,19,入院第 12 天患者因呼吸衰竭行气管插管后转入重症监护室，继续原方案抗结核和抗感染治疗，并加用氟康唑针（0.4 g，1 次 /d）抗真菌、阿昔洛韦针（500 mg，1 次 /8 h） 抗病毒治疗。 第 13 天复查腰椎穿刺，测压力为 122 mmH2O，脑脊液常规：有核细胞计数 250.0 个 /l，淋巴细胞比例 89.0%；脑脊液生化：蛋白质定量 94.5 mg/dl，葡萄糖定量 3.19 mmol/L，乳酸脱氢酶 98U/L，氯化物 122.0 mmol/L，ADA 8 U/L；结核 -DNA 阴性 （-）；墨汁染色未找到新型隐球菌；抗酸染色未找到抗酸杆菌。,20,入院第 18 天患者结核感染 T 细胞斑点试验（T-spot） 阴性（-）；遂于第二日调整抗结核方案为异烟肼针 （0.6 g，1 次 /d）、利福平胶囊 （600 mg，1 次 /d）、吡嗪酰胺片 （750 mg，1 次 /12 h）、乙胺丁醇片 （750 mg，1 次 /d），抗生素降阶梯为头孢哌酮 / 舒巴坦针 （3 g，1 次 /12 h），并加用地塞米松针 （5 mg，1 次 /d）。 第 20 天患者病情好转，拔管脱机后转入普通病房，继续原方案抗结核、抗感染和抗真菌治疗，患者仍有发热、嗜睡，四肢肌力下降、感觉减退等症状。第 25 天患者体温恢复正常，四肢肌力及感觉逐渐恢复，诊断性抗结核治疗有效，患者结核性脑膜炎诊断成立，于入院后第 29 天好转出院。随访至今 10 月无复发。,21,本病例诊断治疗过程曲折，患者急性起病，无结核病史及密切接触史，无相关结核感染高危因素，而且 T-spot、脑脊液结核 -DNA、涂片抗酸染色等相对特异性实验室检查均阴性，影响了早期诊断。但仔细分析亦能发现结核性脑膜炎的依据，比如脑脊液蛋白质含量升高明显、细胞数增多以淋巴细胞为主、ADA 升高。 鉴于结核性脑膜炎的严重危害、早期诊断困难，当细菌性脑膜炎、病毒性脑膜炎、真菌性脑膜炎等其他病原体所致感染依据不足时，需高度怀疑结核性脑膜炎，可综合运用以上各评价指标进行鉴别诊断，尽早进行诊断性抗结核治疗。本例患者经 2 周多抗结核治疗后明显好转，提示早期、足量抗结核及激素的使用可明显改善预后。,22,患者，男，47岁，已婚，农民。因反复头痛、咳嗽、间歇低热2个月、加重伴呕吐周就诊。自诉个月前渐出现头痛，为整个头部头皮跳痛，伴后颈部灼热胀痛感，服感冒药后缓解，头痛与体位无明显关系，伴有咳嗽、咳痰、低热，体温最高为38.8。间有恶心、呕吐，颈部僵硬，活动不灵，近周头痛、呕吐逐渐加剧，进食差，体重明显减轻。患者个月前曾因咳嗽、咳痰、低热在外院诊治，肺部CT发现右上肺占位性病变，周围型肺癌可能性大，伴纵隔、右肺门淋巴结转移，右肺上叶前段、中叶阻塞性肺炎。考虑为肺癌并行肺癌根治术。,隐球菌性脑膜炎误诊1例,23,术后病理报告为炎性假瘤。否认肝炎、结核等传染病史及接触史，在广东打工10余年，从事电焊工作，无不良嗜好，否认养鸽史，否认冶游史。查体：四测正常，急性病容，形体消瘦，精神差，浅表淋巴结未扪及，心、腹（），右腋中线附近弧形纵向手术切口，愈合好。神志清楚、语言流利，脑神经检查正常，颈抗横指，克氏征、布氏征（），其余神经系统查体无异常。入院诊断：肺结核合并结核性脑膜炎？肺癌合并癌性脑膜病？,24,入院后查头部MRI示颅内多发腔梗。腰穿：压力400mmH2O,细胞总数245106/L，白细胞225106/L，蛋白质0.89g/L，葡萄糖2.0mmol/L，氯化物108.6mmol/L，墨汁染色发现隐球菌。诊断：隐球菌性脑膜炎。予两性霉素B、氟康唑抗真菌及其他支持治疗，并用两性霉素B鞘内注射次周，期间多次腰穿，均发现隐球菌 本例患者临床表现为反复头痛、咳嗽、发热，肺部CT发现右上肺占位性病变并行手术治疗，故入院时考虑肺结核合并结核性脑膜炎或肺癌合并癌性脑膜病。但入院后腰穿脑脊液检查发现隐球菌，结合患者肺部手术史，重新阅外院病理切片后认为肺部炎性假瘤为隐球菌肺炎表现。,25,隐球菌肺炎的病理学特征：早期为胶样病变；晚期为肉芽肿形成及纤维结缔组织病灶，病变沿支气管分布，大小不等、形状不规则、灰白色半透明、质地坚韧的病灶，肉眼标本与肺癌不易鉴别。病变类型与患者免疫状态有关，免疫功能正常者常形成非干酪性肉芽肿性病变，在巨噬细胞和多核巨细胞胞浆内含有被吞噬的隐球菌；而免疫功能低下者则不易见到肉芽肿。相反，在肺泡腔内充满隐球菌孢子，病灶内有较多的黏液性物质，即胶样病灶，缺乏炎细胞浸润，这种胶样病灶在肉眼上与肺黏液性肿瘤几乎不能区别。隐球菌在HE染色标本中无色或稍呈红色，不易识别。,26,本例为一例误诊为肺癌的隐球菌肺炎、隐球菌脑膜炎。误诊原因主要为：患者有反复头痛、咳嗽、间歇低热、呕吐，伴脑膜刺激症状但被忽视，诊治过程被肺部CT结果误导，同时病理诊断上未能识别。因此，肺部病变合并颅内病变时除应考虑肺癌脑转移、结核等常见疾病外，不要忘记隐球菌感染的可能。,27,神经梅毒,病例1男性，40岁，因“双下肢麻木无力2个月”于2010年12月1日入院。现病史：患者自诉2个月前无明显诱因下出现双下肢髋部以下麻木、收紧感， 伴软困无力，但仍可缓慢行走，行走欠平稳，无头昏头痛，无视物模糊，无视物旋转，无肌肉跳动，无肢体抽搐，无肌肉及关节疼痛，无胸背部疼痛，无胸闷呕吐， 无发热恶寒，无饮水呛咳，无二便失禁。病后到当地医院就诊，具体诊治经过不详，病情无好转。2个月来上症进行性加重，今日为求系统诊治来我院就诊。既往史：病前无感染及疫苗接种史。否认有高血压、冠心病、糖尿病、肾病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤史、手术史、中毒史及输血史。否认药物及食物过敏史。个人史：货车司机。长期吸烟史。体格检查：内科无特殊。,28,专科检查：神志清，言语流利，定向力、理解力、计算力、记忆力正常；颈软，无抵抗；眼球运动自如，未见眼震及复视，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。额纹、鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中，咽反射存在。无肌肉萎缩及肌束颤动，双上肢肌力肌张力正常，双下肢肌力V-级，肌张力正常。双髋部以下痛触觉、深感觉减退，腱反射双上肢对称存在，双下肢对称减弱，双侧跖反射未引出，病理反射未引出。克、布氏征（-）。闭目难立征阳性。,29,辅助检查：脑脊液压力、常规正常，脑脊液生化：氯(Cl)113.0mmol/L，脑脊液蛋白0.92g/l，脑脊液涂片见较多淋巴细胞，少量退变细胞，未找到幼稚细胞。血尿常规、肝肾功能、血糖血脂、C反应蛋白、甲状腺功能均正常。肌电图F波：胫神经F波出现率减低（40%），右侧胫神经F波出现率正常（100%），潜伏期延长（左侧54.72ms,右侧54.30ms)；双侧腓总神经F波出现率减低（左侧10%，右侧50%）,潜伏期延长(左侧53.20ms,右侧53.69ms)。提示：神经性受损。神经传导速度正常。双下肢胫神经体感诱发电位(SEP)：双侧胫神经P40潜伏期未见延迟,两侧胫神经P4