CRRT护理查房

一例CRRT病人 的护理查房,1,定义 原理 适应症病史简介护理诊断护理措施总结,目录,2,连续性血液净化（CRRT）的概念,CRRT是所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。它包含了所有连续性地清除溶质，对脏器功能起支持作用的各种血液净化技术。持续治疗时间可达12-48小时甚至更长时间，更强调“连续性”和“净化”的重要，比间断的血液透析更接近肾脏的作用，从而更符合生理状态。,3,在美国加利福尼亚圣地亚哥举办第一届CRRT会议，对CRRT定义、分类、命名达成一致,连续性血液净化（CRRT）的发展,4,血液净化（CBP）的治疗模式,连续肾脏替代治疗CRRT：（连续静静脉血液滤过CVVH、连续静静脉血液透析CVVHD、连续静静脉血液透析滤过CVVHDF）血浆置换TPE血液灌流HP血浆滤过吸附CPFA免疫吸附人工肝MARS,5,CBP的溶质清除机制,对流(convection)弥散(diffusion)吸附(adsorption),6,对流作用的原理,跨膜压(TMP): 半透膜两侧的压力差溶质的移动 随溶剂移动 从压力高的一侧向压力低 的一侧,7,弥散作用的原理,半透膜两侧的溶质浓度梯度溶质的移动从浓度高的一侧向浓度低的一侧浓度差消失时溶质的移动停止,8,吸附作用的原理,膜对溶质的吸附能力 疏水性 多孔结构 膜面积,9,血液灌流,血液灌流是指血液借助体外循环，通过具有广谱解毒剂的吸附装置，清除血液中外源性或內源性毒物，达到净化血液的一种治疗方法,10,CRRT几种常用方式的比较,方式 原理 补充液体 清除物质 CVVH 对流为主 置换液(分 小、中、大分子物质 压力梯度(TMP) 前、后稀 (水溶性) 为驱动力 释法)CVVHD 弥散为主 透析液 小分子物质(水溶性) 浓度梯度 ( 同置换液成分） 为驱动力 CVVHDF 对流+弥散 透析液 大、中、小分子物质清除能力 置换液 CVVHD+CVVH血液灌流 吸附 ？,11,各种血液净化技术清除物质的范围,中分子,大分子,小分子,血脂,蛋白 免疫球蛋白（IgG/M/A ） 免疫复合物 白蛋白,内毒素 细胞因子 炎症介质化学中毒胆红素VitBunCr糖电解质水分,血透,血滤,灌流,血浆置换,12,什么是 CRRT?,Continuous Renal Replacement Therapy连续性肾脏替代治疗（CRRT）是缓慢、连续排除水分，模拟尿的排泄方式。更符合生理状态，能较好地维护血流动力学稳定；容量波动小；溶质清除率高；有利于营养改善及能清除细胞因子，从而改善危重ARF患者的预后。目前全世界有30的患者在实施CRRT治疗，其中最常用的方法是CVVH。不单用于急性肾衰，还是救治许多危重病症的有力辅助手段,8,000,CRRT:连续静静脉血液滤过CVVH、 连续静静脉血液透析CVVHD、 连续静静脉血液透析滤过CVVHDF,13,连续性血液滤过(CVVH),heparin,A,V,high-flux,CVVH时，每小时从病人滤出的液体大部分被置换液置换，可达到对溶质的连续性清除并提供营养支持。,14,CRRT适应症,肾脏适应症：急性肾损伤合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡急性肾衰合并心力衰竭、肺水肿急性肾衰伴脑水肿 急性肾衰伴高分解代谢急性肾衰伴ARDS 尿毒症症状加重非肾脏疾病的适应症：多器官功能衰竭MODS 急性呼吸窘迫综合征ARDS创伤或挤压综合征 脓毒血症或败血症性休克药物或毒物中毒 慢性心力衰竭。肝性脑病 乳酸酸中毒急性溶血 急性重症胰腺炎严重液体潴留或需要大量补液 肿瘤溶解综合征过高热等,15,CRRT禁忌症,无绝对的禁忌症，但下列情况应慎用：颅内出血或颅内压升高药物难以纠正的严重休克严重心肌病变并有难治性心力衰竭活动性出血及严重凝血功能障碍无法建立合适的血管通路,16,病情介绍,姓名:王治民性别:男 年龄:70 婚姻:已婚民族:汉 籍贯:陕西入院日期2017-7-10,17,2017-7-1患者体检于克拉玛依市第二人民医院，行胃镜检查提示:胃溃疡性质待定，慢性萎缩性胃窦炎，快速尿素酶阴性，病理提示:（胃窦小弯）符合中-低分化腺癌，免疫组结果:HP+，否认恶心，呕吐，否认腹痛腹泻等不适2017-7-10门诊以“胃癌”收入我院胃肠外科，2017-7-27行胃窦癌根治术，术后患者情况尚可，2017-7-31尿素氮24.49mmol/l，肌酐401.72ummol/l，2017-8-1尿素氮30.30mmol/l，肌酐522.60,转入我科行crrt治疗，治疗期间患者无尿。,现病史,18,2018/5/29,19,既往史：20年前诊断肺结核，否认肝炎，伤寒，疟疾病史，糖尿病6年，二甲双胍，餐前控制在6.9mmol/l，否认高血压，高血脂病史，否认脑血管疾病，心脏病，否认精神病史，地方病史，职业病史，8年前双侧膝关节置换术，否认外伤，输血，中毒，否认药物，食物过敏史，预防接种不详。家族史：否认家族中有传染病、遗传病病史，否认家族中有类似疾病患者。,19,生命体征：T36.7，R20次/分，P80次/分，BP140/94mmHg,体征及相关检查,20,1、胃恶性肿瘤 2、2型糖尿病 3、肾功能衰竭,诊断,21,治疗方案,1、心电、血氧、有创血压监测，复查电解质、肾功能、血气分析等检查；2、监测中心静脉压3、抗炎，化痰，营养支持治疗4、行CRRT治疗。,22,护理诊断,1.体液过多：与肾小球滤过率下降，尿量减少有关2.电解质紊乱：与肾功能损害有关3.出血：与使用抗凝药物有关4.活动无耐力：与心肌的供氧失调有关5.焦虑，恐惧：与缺乏疾病相关知识有关,23,护理诊断,6、潜在并发症：感染 与机体抵抗力下降及留置 导管有关7、潜在并发症：皮肤完整性受损 与卧床休息，限制体位营养不良有关。8、潜在并发症：心律失常 与电解质紊乱有关9、潜在并发症：导管堵塞 与未能正确护理导管有关10、潜在并发症：非计划性拔管 与导管固定不当有关,24,护理措施-体液过多,1、卧床休息，以增加肾血流量，提高肾小球滤过率，减轻水肿。2、准确记录24小时出入量，入量包括饮水量，食物所含水量及输液量等，出量包括尿量、呕吐物、大小便量，CRRT治疗时必须记录超滤量等。3、饮食护理，限制钠盐摄入，每日2-3g，控制水的入量，同时保证热量的供应。4、利尿，呋塞米20-40mg静推，注意观察尿量变化。5.行CRRT治疗。,25,护理措施-电解质紊乱,1.严格记录24小时出入液量。2.严格限制食物及药物中钾的摄入量3.控制感染，因感染可加重高血钾及代谢性酸中毒。4.避免输注2周以上的库存血，以防血钾进一步升高。5.及时纠正代谢性酸中毒。6.行CRRT治疗，是纠正水、电解质，酸碱平衡失调最有效的措施。,26,护理措施-出血,1、观察出血症状：穿刺点有无渗血、皮肤黏膜淤血、瘀斑、出血、血尿、血便、血性引流液等。2、CRRT治疗前监测ACT及凝血功能，选择合适的肝素剂量。3、CRRT治疗中按时监测ACT，调整肝素剂量，控制范围160至180秒。4、一旦出血，及时处理，停止或者减少抗凝药物剂量，重新选择抗凝方案，必要时针对不同的抗凝剂给予相应的拮抗剂治疗。如肝素过量鱼精蛋白中和。5、有效的预防措施会大大降低患者治疗过程中的出血风险。,27,护理措施-活动无耐力,1、评估活动耐受情况，制定活动目标和计划2、充分休息，在病人活动耐力可及的范围内，鼓励病人自理，加强生活护理。3、吸氧治疗。4、遵医嘱输注新鲜血液，改善组织供氧，提高活动耐力,28,焦虑，恐惧,护理措施：1、帮助患者尽快适应环境，介绍病房规章制度，主管医生责任护士，消除陌生感。2、鼓励患者说出恐惧的原因及心理感受，对患者提出的有关疾病和治疗效果方面的问题，并给予满意的解释和答复，消除紧张感。3、为病人创造舒适的休息环境，减少不良刺激。4、密切观察病人的情绪变化，做好心理护理。,29,护理措施-潜在并发症：感染,1.严格手卫生。2.严格无菌操作，导管接头注意消毒.3.导管局部定时换药，保持局部清洁干燥，敷料有污染及时更换。4.遵医嘱按时使用抗感染药物。,30,护理措施-潜在并发症：导管堵管,治疗结束下机时肝素封管： 20ml生理盐水脉冲式冲管，导管静脉端、动脉端各10ml，普通肝素一支(2ml) +8ML生理盐水 ，严格按导管的容量进行封管。 不做治疗时定时4872小时冲管封管一次每次上机治疗前从管内各抽出2ml血液弃掉，以防血栓进入体内。禁止从血透导管输血、输液、采血标本。,31,护理措施-潜在并发症：非计划性拔管,1.导管固定妥当，换药时检查导管的固定情况，有松动及时处理。2.治疗时防止病人躁动，患肢动作幅度小，躁动患者适当采取约束或镇静措施。3.治疗、护理过程中注意保护导管，防止意外牵拉。,32,护理措施-潜在并发症：心律失常,1.持续心电监护，密切观察病人的心率、节律、血压的变化。2.准备好抢救药品物品，抢救仪器固定放置。3.注意血钾的变化。,33,护理措施-潜在并发症：皮肤完整性受损的危险,1、给患者卧气垫床，保持患者床单位的干燥、整洁，无渣屑。2、做好皮肤护理，及时清理排泄物及分泌物，减少对皮肤的不良刺激。3、翻身时避免拖拉硬拽，定时翻身，避免局部皮肤长期受压。4、缓解皮肤瘙痒。5、每班交班时检查患者的皮肤受压情况。,34,效果评价,患者经过以上的治疗、护理措施，已经解决的护理问题有：体液过多、电解质紊乱、出血、活动无