成人气管插管的操作流程

成人气管插管操作流程 （双人法）李科,1,气管插管是指通过口腔或鼻孔经喉把特制的气管导管插入气管内。气管内插管的特点，能保特呼吸道通畅，减少死腔和清除气管、支气管内分泌物，并有利于抢救期间管理吸气和呼气的气流压力与用面罩相比，吸气加压时可避免气体进入胃内，引起急性胃扩张；亦不受病员体位或手术操作等因素的限制。,气管插管概念,2,呼吸系统解剖,门齿 舌 悬雍垂 会厌 声门裂 （第一标志） （第二标志）,3,气管,气管和总支气管：由结缔组织将马蹄形的软骨环连接成管。车环状软骨相接，分为左右总支气管。分叉处称隆突。成人的气管全长一般约916 ml，右总支气管长约2ml，与气管轴线呈25度角相交。左总支气管长约45ml。呈45度角。导管插入过深时，很易进入右总支气管。,4,1、病史：复习病史，有气管插管困难病史的病人，要特别重视气道问题。2、一般检查：外貌、体形、下颌、牙齿异常，常提示有气管插管困难的可能。,一、术前检查和评估,5,6,3、颈部屈伸度（指病人作最大限度屈颈到伸颈的活动范围，正常值大于90度。如小于80度直接喉镜下需用更大的力量上提舌部以暴露声门，易造成插管困难）：检查寰枕关节及颈椎的活动度是否直接影响头颈前屈后伸，对插管所需的口、咽、喉三轴线接近重叠的操作至关重要。,7,4、检查甲颏距离（甲状软骨切迹至下颌骨颏突间的距离 ） 正常值在6.5cm以上。如果此距离小于6cm，可能发生窥喉困难。,8,5、张口度 ：指张最大口时上下门齿距离，正常值界于3.5-5.6cm,小于3cm气管插管有困难；小于1.5cm无法用常规喉镜进行插管。不能张口或张口受限的病人，芝置入喉镜困难；即使能置入喉镜，声门暴露也不佳，因此可造成插管困难。6、气道分级(Mallampati气道分级)： 病人端坐，最大程度张口伸舌发“啊”音，同时观察口咽部。,9,约能预见50%插管困难， 级-级气道，插管多无困难， 级-级类插管多有困难。,级 级 级 级 可见软腭 可见软腭 仅见软腭 不见软腭 咽门弓 咽门弓 不见咽门弓 不见咽门弓 悬雍垂 不见悬雍垂 不见悬雍垂 不见悬雍垂,10,7、鼻腔、咽喉：拟行经鼻插管的病人应询问鼻腔通畅情况，咽喉部检查有无炎性肿块，如扁桃体肥大、咽后壁脓肿及喉炎等，严重时在全麻诱导时即可出现窒息死亡。8、辅助检查：X线检查用于怀疑有气管移位以及有颈部症状的患者。,11,操作流程,去枕平卧 托双下颌 有心跳时 体位开放气道面罩给氧 保护口唇牙齿 居中缓慢插入 沿中线缓慢上翘进入口腔 舌体悬雍垂 防止喉镜过深 上提喉镜压喉结 轻柔旋转导管会 厌暴露声门声门裂 过声门裂6cm 确认在气管内插入导管深度插到位固定导管,12,1、摆放体位： 操作者（医生）站立于病人的头顶部，首先将病人取去枕平卧位；用抬颏推额法或者双手托下颌法使病人头部尽量往后仰，打开口腔检查并清除口腔内异物，同时开放气道、显露喉结，以便镜片和气管尽量在一条直线上。,13,2、加压给氧： 使用复苏球囊面罩加压法手动给氧，然后交予助手，继续给病人有效吸100%纯氧23分钟，使血氧饱和度保持在95%以上；插管时暂停通气。,14,3、准备物品： 要求由医生独立完成，顺序依次为：戴手术帽、口罩和无菌手套，两个器械盘铺无菌治疗巾；选择相应规格的气管导管；用注射器检查充气套囊是否漏气；在导管内放入导引钢丝并塑型，确认导丝距管口至少有1.0cm距离；在气管导管前端和套囊涂好润滑油；选择适当大小的弯形喉镜片，检查喉镜光源亮灯后关闭，放置于左手边备用；带翼牙垫；固定胶布；听诊器；整个准备过程限时2分钟。,15,插管用具,16, 气管导管 现在使用的气管导管均由 聚氯乙烯制成，且为高容量、 低压套囊。,17,型号两种标号：导管内径(ID)标号， 每号相差0.5mm法制(F)标号，F号 = 导管外径(OD) 3.14两种标号间的换算： F号 = ID号42导管的选择成人：男性8.0mm ID，女性7.5mm ID,18,小儿：导管选择可参考表5-1，亦可参考下列公式： F = 年龄18 或 ID = 岁 / 4 4.5,19,插管深度：导管斜口插入声门后继续推进3 5cm（小孩23cm），即声门裂下6cm（套囊完全进入后再送1-2cm）；使导管斜口位于气管中段（即相当于胸骨上切迹处）距气管隆突2-4cm，距门齿深度：成人男性2224cm、女性20 22cm 小儿插管深度（cm）= 年龄 / 2 12,20, 喉镜（laryngoscopes） 喉镜由喉镜片（blade）、喉镜柄（handle）和灯泡（bulb）构成。 直型喉镜 根据喉镜片的外形 （straight blade） 弯型喉镜 （curved blade） 喉镜根据其大小可分14个型号。,21,22,23,两种喉镜片的优缺点 直喉镜片(straight blade) ：需挑起会厌，刺 激大，操作稍难；但声门显露充分， 插管时无需管芯协助。 弯喉镜片(curved blade) ：沿舌背置入会厌谷， 不刺激喉上神经，很少出现喉痉挛， 易于操作；但声门有时显露不全，插 管时需用管芯辅助。目前使用最广。,24,4、开始插管操作： 物品准备完成后，操作者两脚一前一后蹲弓步，身体尽量往下沉，将病人头部尽量向后伸仰，使三轴线完全重叠，让插管径路接近为一直线。保持视线与病人喉轴线平行，打开喉镜并且亮灯。,25,5、正确置入喉镜： 操作者用右手拇指与食指交叉拨开病人上下牙齿及口唇，左手正确手势握持喉镜柄，从右侧口角把镜片送入病人口腔内，左手尾指顺势将病人下嘴唇推开，切勿把口唇压在镜片与牙齿之间，以免造成损伤；然后将喉镜向左移动、推开舌体，保持喉镜在口腔正中线上，以避免舌体阻挡视线；喉镜进入口腔后，操作者应及时将右手移至病人前额，用虎口往下压住额头，始终保持病人头后仰状态。,26,27,6、充分暴露声门： 左手缓慢地把喉镜沿中线向前推进，过悬雍垂后在原位上翘喉镜、看清会厌，依次暴露病人的悬雍垂和会厌（解剖标志）；将镜片放置于会厌的上面（即会厌在镜片的下方），继续在会厌和舌根之间深入、直达会厌盲腔底部；然后用力向前上方45合力提喉镜，从而抬起会厌，充分暴露下方的声门。整个动作要求一气呵成、一步到位，喉镜在病人口腔内不能来回进退、左右移动和反复寻找等重复操作动作，或者以病人的牙齿为支点去撬门牙（插管模型会发出“卡嗒”的报警声）。,28,弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，如果用的是直型，则把它放到会厌后方。向上提起镜片， （整个操作过程中不能以牙作支点上撬，以免损伤牙齿）即可显露声门 。,29,30,31,7、插入气管导管： 上提喉镜抬起会厌、暴露声门后，马上可以见到左、右声带及其之间的裂隙；操作者用右手握毛笔手式持气管导管，将导管前端的斜口面朝左，沿着镜片的右侧金属凹槽送入口腔，直视下对准左右声带之间的裂隙，轻柔地旋转导管，使其顺利地通过声门裂插入气管内，要求一次性送入导管，插管一次成功。插管过程中如声门暴露不满意，可请助手从颈部向后轻压喉结，或向某一侧轻推，以取得最佳视野。,32,33,8、调整插管深度： 当气管导管过声门裂1.0cm后，立即请助手拔除管腔中的导引钢丝，继续将导管向前送入5.0cm，调整并确认导管刻度距门齿读数在2123cm之间；此时套囊已完全通过声门裂，而导管顶端距离气管隆突至少有2cm（可拍摄X光胸片证实）。注意插管时不允许带着导引钢丝一次插到底，必须先拔除导引钢丝、再前进导管送到位（声门裂下6.0cm），以避免坚硬的导引钢丝对病人气管造成强烈刺激和损伤；气管导管也不可以送入过深，务必防止进入一侧支气管而造成单肺通气。,34,35,9、确认导管位置： 先放入牙垫、再将喉镜取出（顺序不能反），立即用注射器给导管气囊充气510ml（注气囊如鼻尖硬度），随即由助手将复苏球囊连接气管导管，开始第一次捏皮球有效人工通气（此刻即掐停操作计时），单纯插管操作过程限时20秒钟内完成；在捏皮球通气时观察双侧胸廓有无对称起伏，用听诊器听诊双肺尖呼吸音是否清晰、对称，并将听诊器移至病人上腹部检查有无气过水声（口述），由此判断插管位置正确无误。,36,37,确认导管插入气管间接征象,1、 胃内无呼吸声 2、胃无充气膨胀 3、胸有呼吸起伏 4、吸气时肋间隙饱满 5、自主呼出较大的潮气量 6、呼气时导管壁出现雾气，吸气时雾气消失 7、按压胸廓时能从气管导管听到气流排出 8、自主呼吸时呼吸囊有相应的起伏 9、脉搏氧饱和度良好（6分钟以上）