第三篇第九章心包炎

第三篇 循环系统疾病,第九章,心包炎,心血管内科 饶燕彪,1,1.掌握：急性心包炎和缩窄性心包炎的临床表现、诊断、鉴别诊断。 2.熟悉：心包炎的病理及病理生理。 3.了解：心包炎的病因。,讲授目的和要求,2,按病程：急性心包炎（acute pericarditis）6周6月 慢性粘连性（非缩窄性）心包炎 慢性渗出性心包炎 缩窄性心包炎,心包疾病（pericarditis）分类,3,按病因：感染性：病毒（最多见）非感染性：AMI、主动脉夹层过敏性或免疫性：风湿性、SLE,心包疾病（pericarditis）分类,4,急性心包炎是由心包脏层和壁层急性炎症引起的综合征。可单独存在或心内膜炎、心肌炎并存。,急性心包炎,5,可明确病因：肿瘤、感染等不明确病因：非特异性或者特发性心包积液常见病因：肿瘤、肾衰、侵入性操作等,一、病因,6,心包炎病理变化有纤维蛋白性（干性）和渗出性，有的最终发展为缩窄性心包炎。,二、病理,7,纤维蛋白性心包炎模式图,8,浆液性心包炎模式图,9,1、对于渗出性心包炎，如渗出液急速或大量积蓄，心包腔内压力明显增高，限制心脏的扩张，导致心室舒张期充盈减少，心搏量减少。超出代偿，动脉血压下降，即心脏压塞。2、心脏压塞时，吸气期间动脉血压下降幅度10mmHg,周围脉搏强度明显减弱甚至消失（奇脉）。3、心包积液缓慢积聚至一定程度后，可出现亚急性心脏压塞，主要表现为体循环淤血和奇脉；心包积液迅速积聚200ml，引起急性心脏压塞，导致心排血量减少，出现急性循环衰竭和休克。,三、病理生理,10,（一）纤维蛋白性心包炎（二）渗出性心包炎,四、临床表现,11,1、症状 ：心前区疼痛 ，与体位咳嗽等相关。2、体征：心包摩擦音,（一）纤维蛋白性心包炎,12,1、症状：心脏压塞时可出现呼吸困难、面色苍白、烦躁不安、发绀、上腹部胀痛、水肿甚至休克。压迫支气管引起激惹性咳嗽，压迫食管可引起吞咽困难，压迫喉返神经可引起声音嘶哑。心音低钝遥远、心界双侧扩大、心尖搏动减弱Ewart征、心包叩击音、奇脉、体循环淤血,（二）渗出性心包炎,13,2、体征：Beck三联征：低血压、心音低弱、颈静脉怒张窦速。血压下降。脉压变小。颈静脉充盈或怒张急性循环衰竭奇脉,心脏压塞,14,1、血液2、X线检查3、心电图4、超声心动图5、磁共振显像6、心包穿刺7、心包镜心包活检,五、实验室和其他检查,15,血常规、血沉心肌酶、肌钙蛋白病因检查,1.血液化验,16,纤维蛋白性心包炎：心影正常。渗出性心包炎：可见心脏阴影向两侧扩大，心脏搏动减弱；尤其是肺部无明显充血现象而心影明显增大是心包积液的有力证据，可与心力衰竭相鉴别。成人液体量小于250毫升，X线难以检出心包积液。对继发性结核及恶性肿瘤等诊断提供线索。,2. X线检查,17,18,19,急性心包炎的心电图演变典型演变可分四期：ST段呈弓背向下抬高，T波高。一般急性心包炎为弥漫性病变，故出现于除aVR和V1外所有导联，持续2天至2周左右。V6的ST/T比值0.25。几天后ST段回复到基线，T波减低、变平。T波呈对称型倒置并达最大深度，无对应导联相反的改变（除aVR和V1直立外）。可持续数周、数月或长期存在。T波恢复直立，一般在3个月内。病变较轻或局限时可有不典型的演变，出现部分导联的ST段、T波的改变和仅有ST段或T波改变。,3、心电图,20,21,电交替,22,定量心脏压塞时的特征为：右心房及右心室舒张期塌陷；吸气时右心室内径增大，左心室内径减少，室间隔左移等。,4.超声心动图检查,23,24,5.磁共振显像：可显示心包积液的容量和分布情况，并能分辨积液的性质。6、心包穿刺：对心包炎性质的鉴别、解除心脏压塞及治疗心包炎均有重要价值。7、心包镜心包活检：有助于明确病因。,25,（一）诊断临床特征包括胸痛、心包摩擦音和一系列异常心电图变化。1.特征性的胸痛；2.心包摩擦音；3.具有提示性的心电图改变；4.新出现的或者加重的心包积液。,六、诊断和鉴别诊断,26,1.扩张型心肌病2.右心功能不全3.急性心肌梗死（AMI）：非特异性心包炎胸痛剧烈酷似AMI。,（二）鉴别诊断：,27,28,29,30,对症病因急性心包压塞外科手术,七、治疗,31,缩窄性心包炎是由于心包慢性炎症所导致心包增厚、粘连甚至钙化，使心脏舒张、收缩受限，心功能减退，引起全身血液循环障碍的疾病,第二节 缩窄性心包炎,32,多数由结核性心包炎所致。急性化脓性心包炎迁延不愈者约占10%，其他亦可由风湿、创伤、纵隔放疗等引起。,一、病因,33,（1）症状：早期出现劳力性呼吸困难，晚期出现大量腹水及肝大产生腹胀，上腹部疼痛、食欲减退、乏力、心悸及头晕等症状。（2）体征：心浊音界正常或增大，心尖搏动减弱或消失，在收缩期可出现心尖负性搏动。心率常增快，心音减弱而遥远。可出现期前收缩、心房颤动等心律失常。部分可闻及叩击音。右心功能不全体征。,二、临床表现,34,1.X线检查示心影大小正常、缩小或轻度增大，心搏动减弱或消失，心影呈三角形，心缘平直，心包可有钙化影。主动脉弓小，上腔静脉常扩张。2.心电图：心律失常、低电压、T波改变3.超声：心包增厚、钙化4.CT和MRI：是识别心包增厚和钙化的敏感和可靠的方法。但心包增厚或钙化不一定有心包缩窄，如见心室呈狭窄的管状畸形、心房增大和下腔静脉扩张，则提示可能存在心包缩窄。5.右心导管检查特征性表现是肺毛细血管压力、肺动脉舒张