甲状腺疾病实验室诊断

,甲状腺疾病的实验室诊断,目 录,甲状腺疾病概述,甲状腺诊断指标的临床应用,其他实验室检查,甲状腺功能指标的临床应用,第一部分甲状腺疾病概述,PART 01,甲状腺疾病这个大类，在中国的发病率相当高，根据各方数据估计，总发病率大约在20%，2亿以上人口患有这类疾病。而且，从2010年到2016年的流行病学统计数据来看，甲状腺疾病的发生率在我国呈现快速上升的趋势。在2010年中国首次十城市社区居民的甲状腺疾病流行病学调查公布结果当中，甲状腺功能减退症患病率达6.5%，甲状腺结节患病率达18.6%。,甲状腺疾病流行病学,常见疾病，漏诊率高,甲状腺疾病有广泛的影响,甲状腺疾病在 和 发病率高症状通常出现缓慢，容易被忽视甲状腺疾病通常被误诊为抑郁、月经问题、绝经或者高脂血症,甲状腺激素合成代谢与调节,甲状腺有合成、贮存和分泌甲状腺素的功能。甲状腺激素功能：促进新陈代谢、维持机体正常生长发育、提高神经系统的兴奋性甲状腺的功能活动受大脑皮层下丘脑垂体前叶系统的控制和调节。,影响中国甲状腺疾病诊治的主要指南,中国甲状腺疾病诊治指南 2008年,妊娠及产后甲状腺疾病诊治指南 2012年,甲状腺结节及分化型甲状腺癌诊治指南 2012年,甲状腺疾病分类,甲亢（临床、亚临床）功能异常 甲减（临床、亚临床） 甲状腺结节形态异常 甲状腺肿大,甲状腺功能亢进,由于甲状腺合成释放过多的甲状腺激素，造成机体代谢亢进和交感神经兴奋，临床出现一系列神经、循环、消化系统兴奋性增高的病症。,甲亢的原因弥漫性毒性甲状腺肿（Graes病）多结节性毒性甲状腺肿甲状腺自主高功能腺瘤碘甲亢桥本甲亢新生儿甲亢垂体TSH腺瘤,非甲亢的原因亚急性甲状腺炎桥本甲状腺炎产后甲状腺炎外援甲状腺素替代异位来源甲状腺素 （卵巢甲状腺肿等）,甲状腺功能亢进,由于甲状腺合成释放过多的甲状腺激素，造成机体代谢亢进和交感神经兴奋，临床出现一系列神经、循环、消化系统兴奋性增高的病症。,Graves病,发病率,自身免疫,遗传倾向,临床表现,发病机制,诊断,占甲状腺毒症的85%，女性多见，20%病例可自发缓解,器官特异性自身免疫性疾病,与遗传基因有密切相关（15%遗传因素）,甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿、眼征、胫前粘液性水肿,主要来自抗TSH-受体，TRAb或TSAb阳性,临床表现明显，借助实验室检查,毒性弥漫性甲状腺肿是一种器官特异性自身免疫性疾病，临床表现并不限于甲状腺，而是一种多系统的综合征，又称Graves病,甲状腺功能减退,由于甲状腺激素合成及分泌减少，或其生理效应不足所致机体代谢降低的一种疾病,临床症状,体重增加水肿认知能力降低心动过缓心脏扩大症便秘,肌无力皮肤感觉异常先天性甲状腺功能低下：严重生理、智力及性发育迟缓,甲状腺炎（炎症性疾病）,女性多见，临床表现多种多样，主要病因包括自身免疫因素，也可以是细菌、真菌或病毒感染所致,自身免疫性甲状腺炎,桥本甲状腺炎,萎缩性甲状腺炎,慢性淋巴细胞性甲状腺炎,无痛性甲状腺炎,产后甲状腺炎,亚急性甲状腺炎,急性化脓性甲状腺炎,产生TPOAb/TGAb，抗体检测是诊断疾病的方法之一,甲状腺激素的分泌及调控,甲状腺功能逐级检测路径,功能诊断,病因诊断,甲状腺概述实验室检查指标,TT3,TT4,rT3,结合态(BT3) 99.7%,结合态(BT4) 99.97%,游离态(FT3) 0.3%,游离态(FT4) 0.03%,与TBG（主要）TBPA(TTR)、ALb结合,发挥生物效应的部分，能真正反映甲功情况,一种无活性的甲状腺激素，95%由T4转化而来，仅5%由甲状腺分泌，对调节T3、T4的最佳浓度水平发挥作用,第二部分甲状腺功能指标的临床应用,PART 02,TSH的临床应用,受下丘脑垂体甲状腺轴调节受饮食TSH受影响明显（建议空腹）脉冲式分泌，有昼夜节律：清晨高，傍晚低是甲状腺疾病筛查、诊断、治疗检测的重要指标,功能指标,TSH,TSH影响因素（药物、疾病）,第一代,第二代,带三代,第四代,TSH检测方法的功能灵敏度是1-2uIU/ml仅在甲状腺功能减退的诊断中有意义（TSH升高）,TSH测定方法,TSH检测方法的功能灵敏度是0.1-0.2uIU/ml可用于鉴别甲状腺功能正常和甲状腺功能减退,TSH检测方法的功能灵敏度是0.01-0.02uIU/ml可用于鉴别甲状腺功能亢进和甲状腺功能减退,TSH检测方法的功能灵敏度是0.001uIU/ml可区别NIT中的真正甲状腺功能亢进在甲状腺患者中，可用于接受T4移植 疗法的监测（甲状腺全切后）,中国甲状腺疾病诊治指南,目前临床推荐使用第三代TSH,A,B,C,D,TSH通常参考值范围,0.3-5.0mIU/L,各实验室,应当建立本地区人群参考范围,不同检测系统,参考范围不能通用,特殊人群,儿童、孕妇（不同孕期）都有各自参考值范围,TSH临床应用,甲状腺实验室检测指标参考范围的设定、使用,功能性指标的临床应用,功能指标,TSH,TT3,TT4,FT3,FT4,甲状腺功能指标概述-诊疗流程,From医学检验与项目选择王兰兰,甲状腺激素,甲状腺激素的临床应用,甲状腺激素的临床应用,血清FT3和FT4是判断甲状腺功能的主要指标， FT3和FT4测定敏感性和特异性好，理论上不受TBG变化影响，但稳定性不如总激素测定,甲状腺激素的临床应用,凡是能引起血清TBG水平变化的因素均可影响TT4、TT3测定结果，尤其对TT4结果影响较大,有这些情况必须结合游离甲状腺激素测定,01,肝脏疾病,03,硒缺乏,05,药物,02,肠道菌群失调,04,压力,06,促炎性细胞因子,甲状腺激素的临床应用,T4T3转换影响因素,T4升高,T3降低,甲状腺功能分析报告解读,甲状腺激素应用： （1）甲状腺功能亢进症和甲状腺功能减退症的诊断： （2）指导甲亢患者的药物治疗： （3）指导甲减患者的药物治疗： （4）亚急性甲状腺炎的辅助性诊断：,甲状腺功能概述临床应用,第三部分甲状腺诊断指标的临床应用,PART 03,甲状腺自身抗体的临床应用,自身免疫性甲状腺疾病（AITD）,Graves病（GD）,桥本甲状腺炎（HT）,产后甲状腺炎（PPT）,无痛甲状腺炎,TPOAbTGAbTRAb,遗传,细胞,环境,甲状腺自身免疫紊乱,TPOAb（甲状腺过氧化物酶抗体）：是一组针对不同抗原决定簇的多克隆抗体，以IgG为主。TPOAb对于甲状腺细胞具有细胞毒性作用，引起甲状腺功能低下。,甲状腺自身抗体的临床应用,甲状腺自身抗体的临床应用,TPOAb（过氧化物酶抗体）,甲状腺自身抗体的临床应用,TGAb（甲状腺球蛋白抗体）,TGAb在疾病发生中的作用不明确,甲状腺自身抗体的临床应用,TRAb（促甲状腺激素受体抗体也称TSH结合抑制免疫球蛋白TBII）,甲状腺自身抗体的临床应用,TRAb（促甲状腺激素受体抗体）,甲状腺相关性眼病(GO)的预后,除GO病程其他任意极端的TRAb水平值均能预示不良预后,Graves病鉴别与诊断,可鉴别GD与多结节性甲状腺肿（MNTG）等非自身免疫性甲状腺疾病,妊娠期检测及对新生儿甲亢预测,2012人身和产后甲状腺疾病诊治指南明确了TRAb检测的意义,治疗方案的选择及预后评估,2011ATAAACE联合发表甲亢诊治指南，建议GD患者停药时必须检测TRAb,01,02,03,04,第四部分甲状腺其他实验室检查,PART 04,甲状腺癌是发病增长最快的肿瘤,National Cancer Institute, A Snapshot of Thyroid Cancer. /researchandfunding/progress/snapshots/thyroid).,甲状腺癌发病率在女性中上升惊人,甲状腺结节与恶性甲状腺肿瘤,甲状腺结节的检出率2070%月80%的甲状腺结节为良性病变，甲状腺癌占515%,A national cancer database report on 53856 case of thyroid carcinoma treated in the US(1985-1995), Cancer, 1998,甲状腺癌的诊断,鉴别良恶性肿块最有价值,评估甲状腺结节的首选,CT/MRI、放射性核素扫描等,超声,功能指标、标志物等检测,病理,实验,其他,甲状腺结节推荐的检查流程,甲状腺结节,病史、查体,甲功、抗体TG、CT,超声、核素,甲状腺穿刺,恶性可疑恶性者要求手术者,良性,良性伴甲功异常,手 术,追 踪,药物治疗,血清标志物在甲状腺癌管理中有重要作用,甲状腺髓样癌标志物,分化型甲状腺癌标志物,TG,CTCEA,甲状腺球蛋白的临床应用,甲状腺球蛋白的临床应用,如果DTC患者仍然存在残留部分甲状腺，TG的来源可能是残留的非癌甲状腺细胞可能是复发或转移的DTC肿瘤细胞,甲状腺球蛋白的临床应用,人正常淋巴结中不会有甲状腺细胞 检测不出TGDTC淋巴结转移 有甲状腺细胞进入淋巴结淋巴结 穿刺针冲洗液中检测到TG,降钙素的临床应用,CT是甲状腺髓样癌最重要的标志物，用于疾病鉴别诊断甲状腺髓样癌患者CT水平通常大于100ng/L大于200ng/L可确定有甲状腺髓样癌存在CT水平升高小于100ng/L时，可做CT激发试验协助早期判断,CT浓度提示肿瘤转移风险,降钙素的临床应用,Revised American Thyroid Association guidelines for the management of medullary thyroid carcinoma，2015,CT/CEA是甲状腺髓样癌术后随访监测主要指标,甲状腺素水平低就一定是甲减吗？,甲状腺激素是由甲状腺分泌的、具有调节机体代谢作用的激素。甲状腺激素异常最常见于各种原因所致的甲状腺疾病。但需要注意的是，一些非甲状腺疾病也会影响甲状腺激素水平，使患者甲状腺功能检查呈现类似甲减的表现，如 T3（或 T3、T4）降低，常常被临床误诊为 甲减，但此类病人并非真正的甲减，补充甲状腺素之后非但不能使病情缓解，相反，往往会导致原发病的病情加重。正常甲状腺病态综合征( euthyroid sick syndrome, ESS)非甲状腺本身病变，而是由于严重疾病、饥饿状态导致的循环甲状腺激素水平的减低，是机体的一种保护性反应。,临床挑战甲减与“假减” 的鉴别诊断,rT3,ESS的流行病学国外,住院患者患病率高达751低T3达502，甚至901低T4达15202异常TSH达102,1. Endocrinol Metab Clin N Am. 2007;36:657-672.,2. Braverman LE. pp 246263.,ESS的流行病学国内,中华急诊医学杂志 2013年10月第22卷第10期,中华临床医师杂志（电子版）2012 年4月第6卷第8期,临床挑战甲减和ESS的鉴别诊断,甲状腺疾病诊断治疗中实验室检测项目的应用建议（2012）rT3是鉴别甲减与非甲状腺疾病功能异常的重要指标之一。非甲状腺疾病，如心肌梗死、肝硬化、糖尿病、尿毒症、脑血管意外和一些癌症患者，血清中rT3增加，T3/rT3比值降低，这一指标对上述疾病程度的判断、疗效观察及预后估计均有重要意义。,中华检验医学杂志 , 2012 , 35 (6) :484-492,临床挑战甲减和ESS的鉴别诊断,成人甲状腺功能减退症诊治指南（2017年版）在通常情况下，rT3的浓度与 TT3和 TT4的变化平行。 在重度营养不良和各种急慢性疾病伴发的甲状腺功能正常的病态综合征(euthyroid sick syndrome，ESS)可出现所谓的“分离现象”，rT3可明显升高，而血清 T3明显降低。测定血清 rT3水平用于 ESS 与甲减鉴别，前者血清 T3、T4降低，rT3增高，TSH 在正常水平，而后者 T3、T4、rT3均降低，TSH 升高。ESS 实验室检查的特征是血清 FT3、TT3 减低，rT3 增高；TT4 正常或者轻度增高，TSH 正常。,中华内分泌代谢杂志 , 2017 , 33 (2) :167-180.,Am J Med, 1982,72(1):9-16.,J Clin Endocrinol Metab, 2003,88 (7):3202-3211.,rT3临床价值总结,甲亢时rT3增加，与血清T3，T4变化一致，部分甲亢初期或复发早期仅有rT3升高。,甲减时rT3