脑血管病

脑血管疾病(Cerebrovascular diseases),1,概述,蛛网膜下腔出血和颅内动脉瘤颅内动脉瘤颅内血管畸形 脑出血 缺血性脑血管病,2,蛛网膜下腔出血概述 (Subarachnoid hemorrhage , SAH),分外伤性和自发性 自发性蛛网膜下腔出血的病因 颅内动脉瘤破裂，占5-80%脑动静脉畸形，占4-5%各种颅内疾病所致的脑血管炎；一些颅内肿瘤出血；脑表浅小动脉破裂出血；凝血功能障碍；颅内静脉窦血栓；脊髓动静脉畸形；桥脑前非动脉瘤性蛛网膜下腔出血（ PNSAH） ；药物性出血，如可待因等；镰状细胞性贫血所致出血。尽管有多种原因均可引蛛网膜下腔出血，但查无原因性蛛网膜下腔出血仍占14-22%左右。,3,动脉瘤性蛛网膜下腔出血,(Aneurysmal subarachnoid hemorrhage),4,流行病学,发病高峰55-60岁，约20%的患者发病年龄在15-45岁 30%的患者在睡眠时发病 多数患者头痛部位在动脉瘤侧，约30%患者头痛为双侧 20-40%伴有脑内血肿,13-28%伴有脑室内出血，2-5%有硬膜下出血 倾向于春秋季节发病,5,流行病学,北京地区自发性蛛网膜下腔出血为73.15/10万人口/年。10%的患者发病后在入医院前死亡，入院治疗的患者，再次出血是死亡率和致残率的主要原因。 首次出血后患者，2周内再次出血的危险性15-20%,6,流行病学,早期外科手术的目的是防止再出血，约8%的患者死于首次出血后病情恶化，7%的患者死于出血后的脑血管痉挛；7%的患者死于出血后的神经功能缺失。 总之，出血发病后，约有50%患者在一个月内死亡，30%左右的患者经过治疗可得当良好生存。,7,诱发因素,诱发动脉瘤破裂出血诱因有：高血压；口服避孕药；不良嗜好，如过度吸烟、饮酒和饮咖啡因等；血压搏动；怀孕和分娩；腰椎穿刺和脑血管造影，年龄较大或动脉硬化者等。,8,临床表现,主要表现是突然头疼（97%）伴有恶心、呕吐、晕厥、颈痛和畏光症状 头痛呈持续性，撕裂样，致命样。约30-60%患者头疼为出血先兆 颈强直约在出血后边-24小时出现 昏迷，主要由于出血所致高颅压 脑组织的弥漫损害脑积水弥漫性脑缺血眼出血,9,治疗,(treatment),10,一般处理,护理：持续观察生命体征，包括哥拉斯格（GCS）评分，体温，心脏监测，瞳孔变化和任何局灶性神经功能缺失营养：尽可能经口进食，但仅限于咳嗽和吞咽反射完整保留时。如果必须用鼻胃管时，应注意：插入胃管时要排空胃管内的气体，用X线透视胃管位置；开始可用少量的5%葡萄糖喂饲试验；坐位喂饲，并每小时胃残留物以防误吸，药片要压碎冲服（此时苯妥英钠用量少于常规剂量）血压：不必治疗高血压，除非有进行性器官损害表现外，因为此时过多的降低血压会引起脑缺血加重,11,一般处理,体液和电解质：维持静脉通道，60公斤体重的患者至少每天给予生理盐水3000ml,如有尿失禁要留置导尿。纠正液体负平衡和发热。至少隔一天一次检测电解质和白细胞计数。疼痛：开始时应用对乙酰胺基酚和右丙氧芬，避免应用阿司匹林，如痛庝伴有焦虑，可服咪达唑仑（5mg肌注或泵入）痛庝剧烈可用可待因。预防深静脉血栓形成或肺栓塞：动脉瘤夹闭前应用加压袜套，动脉瘤夹闭后应用低分子肝素。预防续发性脑缺血的内科治疗：尼莫地平60mg口服，每个小时一次，连用三周。,12,特殊治疗,防止水和电解质纹乱：由于蛛网膜下腔出血后利尿和利钠，常出现低血容量和低钠血症。 心脏保护治疗：蛛网膜下腔出血后可因下丘脑缺血引起交感神经兴奋性增加，儿茶酚胺释放，引起心脏内膜下缺血和冠状动脉收缩，产生心律失常。再发出血：蛛网膜下腔出血后第一天再发出血为4%，以后13天内再发出血每天为1.5%,14天内再发出血5-20%,6个月内再发出血为50%。早期手术是最有效的治疗再发出血的方法，,13,特殊治疗,4）脑积水：蛛网膜下腔出血后发生的脑积水可分为急性脑积水和慢性脑积水两种。如果必要行脑室外引流，引流压力应保持在15-25mmHg范围，避免脑压力迅速下降，诱发再发出血。,14,病例1,15,病例1,16,病例1摘要,男，43岁，工作中突然头痛难忍，伴有恶心和呕吐。头颅CT扫描显示：纵裂池和侧裂池出血。脑血管造影显示：左侧前交通动脉瘤，右侧大脑前动脉A2段以远可由左侧获得明显供血。窗式跨血管夹跨左侧大脑前动脉A1-A2交界处夹闭左侧前交通动脉瘤，左侧大脑前动脉显影好，右侧大脑前动脉显影A2段以远为未显影。,17,蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛,(Cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage),18,脑血管痉挛机理,血管壁中层平滑肌收缩 增生性血管病免疫反应过程 先天反应过程 机械因素：蛛网膜纤维祛除，血凝块直接压迫，血小板凝聚 血液中所含引起血管痉挛的物质：氧基血红蛋白、铁、去甲肾上腺素、前列腺素、自由基。,19,脑血管痉挛发生率,蛛网膜下腔出血后7天脑血管可见30-70%有影像学血管痉挛。而症状性血管痉挛只见于20-30%蛛网膜下腔出血病人。有些影像学血管痉挛可无临床表现。血管痉挛是引起蛛网膜下腔出血后病残和死亡的最常见原因，早期发生的血管痉挛引起的神经功能损害严重。,20,发生时间,在蛛网膜下腔出血3天后发生（极少见于3天内），常为6-8天。血凝块直接与大脑前动脉或大脑中动脉接触是引起脑血管痉挛的基本原因，并非所有蛛网膜下腔出血均发生脑血管痉挛。抗纤溶疗法可减低再出血的危险，但增加脑血管痉挛的危险，脑血管造影剂可加重已有的脑血管痉挛。Hunt和Hess分级越高，脑血管痉挛发生率越高。,21,脑血管痉挛的治疗,1药物直接扩张血管：平滑肌松弛剂，包括钙通道阻滞剂 内皮素受体拮抗剂； 交感神经阻断剂；内原性血管扩张剂。 2机械性直接扩张血管，血管内放置球囊扩张血管。3非直接扩张血管：扩容疗法。4颈交感神经切除术。5祛除潜在的血管痉挛物质：清除血凝块，包括方法，动脉瘤手术时清除血块或鞘内应用溶栓剂；脑脊液引流，持续脑室外引流或术后腰穿引流。,22,脑血管痉挛的治疗,6改善血管内血液的血液流变学特性，以便增加缺血区的灌注：血浆，蛋白，低分子糖苷，氟碳，甘露醇。7脑血管痉挛区的颅外-颅内血管搭桥术，应用较少。8）血管内球囊扩张或血管内用罂粟碱灌注以扩张血管。,23,常规处理,急救措施：用甘露醇或脑脊液引流治疗高颅压；吸氧，维持氧分压（PaO2）大于70mmHg；卧床，床头抬高30度；监测血压；地塞米松：6mg 每六小时静点一次；中心静脉压监护；重症监护室（ICU）监护；连续钙通道阻滞剂应用；最初的扩容疗法。,24,扩容疗法,高血容量、高血压和血液稀释 为避免严重的脑水肿或出血性脑梗塞，对有大面积脑水肿或大梗塞灶的病人，特别是蛛网膜下腔出血后天内，不可用此疗法。 尼莫地平：静滴148ug/公斤/小时（最高是：0.15mg/k公斤/小时）,25,颅内动脉瘤,(Introcranial aneurysm),26,病因,1先天性因素：如动脉壁肌层缺损。2动脉粥样硬化或高血压改变：为大多数囊性动脉瘤的病因，可能合伴有先天的因素。动脉壁发生粥样硬化使弹力纤维断裂及消失，削弱了动脉壁而不能承受巨大压力。3感染：身体各部的感染皆可以小栓子的形式经血液播散停留在脑动脉的周末支，少数栓子停留在动脉分叉部。4外伤：颅内闭合性或开放性损伤、手术创伤，由于异物、器械、骨片等直接伤及动脉管壁，或牵拉血管造成管壁薄弱，形成真性或假性动脉瘤。,27,动脉瘤部位,85-95%约于颈动脉系统：主要包括后交通动脉段、前交通动脉段和大脑中动脉段。 5-15%约于后循环：基底动脉段、基底动脉分叉处、椎-小脑后下动脉分叉处。动脉瘤破裂引起颅内出血,28,分级,Hunt及Hess颅内动脉瘤手术分级世界神经外科联合会颅内动脉瘤手术的危险性分级,29,Hunt及Hess颅内动脉瘤手术分级,级： 无症状，或轻微头痛及轻度颈强直。级： 中度及重度头痛，颈强直，除有颅神经麻痹外，无其他神经功能缺失。级： 倦睡，意识模糊，或轻微的灶性神经功能缺失。级： 木僵，中度至重度偏侧不全麻痹，可能有早期的去脑强直及植物神经系统功能障碍。级： 深昏迷，去脑强直，频死状态。,30,世界神经外科联合会颅内动脉瘤手术的危险性分级（world Fedwration of Neuorological surgeons Scale，WFNS）,I 级 哥拉斯格昏迷指数 15分，没有神经功能缺失。II级 哥拉斯格昏迷指数 13-14分，没有神经功能缺失。III级 哥拉斯格昏迷指数 13-14分，没有神经功能缺失。IV级 哥拉斯格昏迷指数 7-12分，有或没有神经功能缺失。V级 哥拉斯格昏迷指数 3-6分，有或没有神经功能缺失。以上分级若有严重的全身疾患如高血压、糖尿病、严重动脉硬化、慢性肺病及动脉造影上有严重血管痉挛要降一级。,31,临床表现：,颅内动脉瘤的表现可分为三类：出血、局灶及缺血表现。出血病人中最多的是单纯蛛网膜下腔出血。即突然头痛、呕吐、意识障碍、癫痫样发作、脑膜刺激症等。Willis动脉环后半的动脉瘤出血时，头痛可仅位于枕部，还可有眩晕、复视、一过性黑朦、共济运动失调及脑干症状。,32,局灶体征,大于7mm的颅内动脉瘤就可以出现压迫性局灶症状。如邻近有敏感的神经结构，小到36mm大小的动脉瘤也能引起局灶症状。巨型动脉瘤在临床上易与肿瘤混淆，如将动脉瘤当作肿瘤手术是危险的。局灶症状由瘤体压迫的位置不同而异。除瘤体的直接压迫外，动脉瘤出血或有血肿形成都会引起局灶症状。颈内动脉-后交通支动脉瘤中，30%53%出现病侧动眼神经麻痹。动眼神经麻痹并不在发病时全部出现，它是先出现提睑无力，几小时或几天达到完全程度。动眼神经位于颈内动脉（C12）的外后方，因此，颈内动脉-后交通支动脉瘤位于后外方的最易造成动眼神经麻痹。颈内动脉的巨型动脉瘤可引起对侧偏瘫。前交通支动脉瘤破裂一般无特殊定位症状，但若累及丘脑下部或边缘系统，可出现精神症状、高烧、尿崩等。,33,局灶体征,基底动脉分叉部、小脑上动脉及大脑后动脉近端动脉瘤位于脚间窝前方常出现、颅神经麻痹及大脑脚、桥脑的压迫征，如Weber综合征、两眼同向凝视麻痹及交叉性瘫痪等。巨型动脉瘤压迫第三脑室后部及导水管可引起梗阻性脑积水的症状。基底动脉干及小脑前下动脉近端动脉瘤表现为桥脑不同水平的压迫症状，如Millard-Guber综合征（一侧外展神经及面神经麻痹，对侧锥体束征）、Foville综合征（除Millard-Gubler综合征外，尚有同向偏视障碍）、凝视麻痹、眼球振颤等。,34,脑缺血及脑动脉痉挛,动脉瘤第一次出血造成动脉瘤出血病人全部死亡率及致病率的占60%。动脉痉挛为动脉瘤破裂出血后发生脑缺血的重要原因。蛛网膜下腔出血造成脑损害使脑皮层对缺血的耐受性减弱而产生缺血症状。此外，瘤囊内血栓脱落及蔓延也是造成脑缺血的原因。动脉瘤内因血流缓慢而紊乱，也可行成血栓。这在巨型及大型动脉瘤更为多见。 梭形动脉瘤的主要症状是缺血和脑梗塞。 蛛网膜下腔出血后的脑血管痉挛主要在Willis动脉环及其周围。,35,治疗选择,1）药物治疗：控制高血压，持续应用阻滞剂。持续卧床1周后，可在床边活动。对症及支持疗法。2）血管内治疗：是一种微创治疗，动脉瘤的血管内栓塞治疗主要包括两大部分：载瘤动脉闭塞和囊内栓塞。载瘤动脉闭塞适合于病情不允许手术者，如，巨大动脉瘤、梭形宽颈动脉瘤等。囊内栓塞适合于保留载瘤动脉的囊状动脉瘤。3）外科治疗：开颅手术，用动脉瘤夹将动脉瘤颈夹闭。如病人内科状况不适应手术，可考虑下列方法。开颅术，包裹动脉瘤壁：包裹材料以整形树脂肌肉或薄纱裹好。血管内治疗。近端血管结扎：颅内动脉瘤孤立，对巨大动脉瘤有效，不适于中巨大动脉瘤。,36,动脉瘤手术时机,早期手术通常指蛛网膜下腔出血后2-4天内行动脉瘤夹闭术。 早期手术的适应症：病人内科状态好；病人心功能状态好(Hunt和Hess和WFNSS 3级)；蛛网膜下腔内大量的血液增加了脑血管痉挛的可能性和严重性，当动脉瘤夹闭后，利于治疗血管痉挛。,37,动脉瘤手术时机,晚期手术的适应症：病人内科状态较差；病人神经功能状态较差：Hunt和Hess或WFNSS 4