手术部位感染的定义和练习

宗志勇四川大学华西医院感染性疾病中心医院感染管理科,手术部位感染的定义和练习,1,手术部位感染SSI,患者在手术后30天（有植入物时在手术后1年新版准备改为3个月内）内发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染表浅手术部位感染深部手术部位感染器官/腔隙感染,主要依据卫生部2001年版医院感染诊断标准（试行版），该版本正在修订其次依据美国NHSN的SSI监测方案,2,表浅手术切口感染,仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织，感染发生于术后30天内。【临床诊断】 具有下述两条之一即可诊断。1表浅切口有红、肿、热、痛，或有脓性分泌物。2临床医师诊断的表浅切口感染。难以判断是否是脓性分泌物时，送分泌物常规查白细胞和脓细胞,3,表浅手术切口感染,切口缝合处有轻微炎症和少许分泌物不是切口感染局限的刺伤或扎伤伤口感染不是SSI，而是皮肤软组织感染只诊断蜂窝织炎不算做切口感染包皮环切不算做切口感染烧伤处感染不算做切口感染,4,表浅手术切口感染,美国NHSN定义还包括：通过无菌方法从表浅切口处留取的液体或组织培养出微生物。 但不推荐大家采用，无菌方法获得培养：需要阻止周围的微生物污染。我们临床取分泌物的方法常导致周围微生物的污染分泌物培养出细菌/真菌病原体,5,深部手术切口感染,无植入物手术后30天内、有植入物(如人工心脏瓣膜、人造血管、机械心脏、人工关节等)术后1年内发生的与手术有关并涉及切口深部软组织(深筋膜和肌肉)的感染。【临床诊断】 符合上述规定，并具有下述四条之一即可诊断。1从深部切口引流出或穿刺抽到脓液，感染性手术后引流液除外。2，自然裂开或由外科医师打开的切口，有脓性分泌物或有发热38，局部有疼痛或压痛。3再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及深部切口脓肿或其它感染证据。4临床医师诊断的深部切口感染。难以判断是否是脓性分泌物时，送分泌物常规查白细胞和脓细胞,6,深部手术切口感染,美国NHSN的监测定义，只对特定手术监测到术后90天，其余的是30天，取消了监测1年和植入物的说法乳腺手术心脏手术冠脉搭桥开颅手术脊柱手术骨折切开复位术腹股沟疝修补术,髋关节置换术膝关节置换术心脏起搏器植入术外周血管搭桥手术脊柱关节融合术脑室分流术,7,SSI监测多久合适？,93%的SSI发生在术后3个月内,8,器官/腔隙感染,无植入物手术后30天、有植入物手术后1年内发生的与手术有关（除皮肤、皮下、深筋膜和肌肉以外）的器官或腔隙感染。【临床诊断】符合上述规定，并具有下述三条之一：1 引流或穿刺有脓液。2再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及器官(或腔隙)感染的证据。3由临床医师诊断的器官(或腔隙)感染。难以判断是否是脓液时，送分泌物常规查白细胞和脓细胞,9,器官/腔隙感染,分类：骨髓、乳腺、心肌、心包、心内膜、椎间盘、中耳、子宫内膜炎、眼（结膜除外）、胃肠道、肝、腹腔内、颅内（脑脓肿或硬膜下）、关节或滑膜、纵膈、脑膜或脑室、口腔（口、舌）、男女生殖道、尿路、脊髓脓肿、上呼吸道、下呼吸道、动脉或静脉、阴道穹窿,10,细菌性脑膜炎、脑室炎,符合下述三条之一即可诊断。1发热、颅高压症状(头痛、呕吐、婴儿前囟张力高、意识障碍)之一、脑膜刺激征(颈抵抗、布、克氏征阳性、角弓反张)之一、脑脊液(CSF)炎性改变。2发热、颅高压症状、脑膜刺激征、及脑脊液白细胞轻至中度升高，或经抗菌药物治疗后症状体征消失，脑脊液恢复正常。,11,细菌性脑膜炎、脑室炎,3在应用抗生素过程中，出现发热、不典型颅高压症状体征、CSF白细胞轻度增多，并具有下列情况之一:CSF中抗特异性病原体的IgM达诊断标准，或IgG呈4倍升高，或CSF涂片找到细菌。 有颅脑侵袭性操作(如颅脑手术、颅内穿刺、颅内植入物)史，或颅脑外伤或腰椎穿刺史。脑膜附近有感染灶(如头皮切口感染、颅骨骨髓炎等)或有脑脊液漏者。新生儿血培养阳性。细菌性脑膜炎与创伤性脑膜炎、脑瘤脑膜反应的区别要点是脑脊液糖量的降低，C-反应蛋白增高等。,12,细菌性脑膜炎、脑室炎美国CDC,CSF中发现病原体（培养或非培养的方法）患者同时具备以下至少两项（1）发热或头痛（2）颅高压症状（3）脑膜刺激征并且还需要具备以下之一（1）CSF中白细胞增高、蛋白增高、糖降低（三项均具备）（2）CSF革兰染色查见细菌（3）血培养阳性或者血中找到病原体（排除皮肤污染菌）（4）CSF中抗特异性病原体的IgM阳性或IgG呈4倍升高,13,练习1,患者腹腔手术后第3天，在换药时发现缝线处发红、肿，疼痛不明显，但发现切口处有较多稍浑浊无色液体流出，有臭味。无发热。SSI？表浅切口感染？,14,练习2,患者手术后第5天，发现伤口发红、肿，有触痛，切口处有较多黄色浑浊液体流出，臭味不明显。无发热。SSI？表浅切口感染？,15,练习3,患者胸部手术后第3天，发现伤口发红，触痛不明显，切口处有较多黄色清亮无味液体流出，患者无发热。主管医师取分泌物送培养，3天后结果回示表皮葡萄球菌生长。SSI？表浅切口感染？,16,练习4,患者7月15日在某医院行肝叶切除术，无植入物，9月1日门诊随访时外科医师门诊病历记录有在查体时发现切口愈合不佳，有脓性分泌物。SSI？表浅切口感染？,17,练习5,患者腹腔手术后第3天，发现伤口红、肿、热、痛，切口处有少许无色无味液体流出，患者无发热。主管医师取分泌物送培养，3天后结果回示培养阴性。SSI？表浅切口感染？,18,练习6,患者女, 49岁, 因“腹痛腹胀1+月,便血22天”于2012年2月28日入院，诊断为升结肠癌。于3月6日在全麻下行”右半结肠癌切除术”,术后转入SICU,术后生命体征平稳,切口清洁无渗出,术后第6天,患者诉切口轻度疼痛,有大量黄色清亮液体渗出。无发热SSI？表浅切口感染？,19,练习6-继续,该患者予以撤除缝线，打开伤口换药，取分泌物送微生物培养，结果为皮肤正常菌群。3月16日，打开的伤口渗出液中有脓性成分，局部有压痛，取分泌物送微生物培养,结果为米勒链球菌。患者无发热SSI？表浅切口感染？深部切口感染？,20,练习7,患者，男，67岁5月，因”便血3+月”于2012年4月20日入院，初步诊断为乙状结肠癌.于4月25日在全麻下行”乙状结肠癌扩大切除术、结直肠吻合术”，手术发现:腹腔内少量淡黄色腹水( 类切口)，术中出血50ml，无腹痛腹胀，体温正常，伤口无渗出，5月1日体温39，腹部切口引流出脓性恶臭分泌物约5ml 。除切口处，全腹无压痛和反跳痛。5月1日血细胞分析：白细胞14.08*10 9/L，中性粒细胞89.1%.SSI？深部切口感染？,21,练习8,患者， 女，33岁，因”双下肢麻木2+月，加重伴疼痛，行走困难20+天”入院.入院诊断为:1.胸2-7椎管内占位 2. 背部皮肤海绵状血管瘤. 于7月25日在全麻下行”胸2-7椎板切除减压，胸2-7脊神经减压术”. 术后生命体征平稳，背部切开敷料干燥无渗出，7月31日下午开始体温升高，最高39.4，伴头痛，无寒战，无喷射性呕吐，稍有咳嗽，无咳痰，予以”柴胡+安痛定”行退烧及镇痛治疗，行急诊头颅CT（未发现异常），腰椎穿刺，查脑脊液常规和生化（有核细胞0，蛋白不高），脑脊液细菌培养（阴性）SSI？器官/腔隙感染？,22,练习9,患者，女，38岁，因”左侧听力下降8+年”于2012年5月29日入院，入院诊断:1.中枢神经系统多发占位;2.左侧桥小脑角区占位.于6月1日在全麻下行”左侧桥小脑角区多发占位病变切除术”，术后转入SICU，于6月4日转回病房，患者神志清，有头晕，恶心不适，无发热，头部敷料干燥，声嘶，饮水有呛咳，6月5日、6日仍有头晕、恶心感，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音。6月7日，头晕恶心感好转，头部伤口敷料清洁干燥，6月9日有发热39，咳嗽反射好，头晕、恶心感好转，未闻及干湿罗音，左侧眼脸闭合不全，颈阻阳性，予以万古霉素+特治星抗感染，请感染科会诊，未行脑脊液等检查，6月13日，无头晕、恶心感，颈阻阴性，转院治疗.SSI？ 器官/腔隙感染？,23,练习10,患者，男，39岁，因”反复发热、腹痛2+年，发热5天”于2014年2月8日入院，入院诊断:1.克罗恩肠病 2.腹腔脓肿，肠瘘? 3.肛瘘愈合期 4.结肠多发息肉. 于2月13日在全麻下行”右半结肠切除术”，术中见腹腔炎性粘连较重，右下腹膜炎性水肿.术后第1天，生命体征平稳，诉伤口疼痛，未见腹膜炎刺激征，伤口敷料清洁干燥，右下腹引流袋引流出黄色清亮液体，2月22日体温38.6，右上腹压痛，脐周及下腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张，血培养示48小时无细菌生长.2月23日，体温最高39.4，全腹轻压痛，无反跳痛，伤口无明显渗血渗液，2月24日送血培养/痰培养/腹水常规/体液生化/腹水培养,24,练习10继续,腹水常规：WBC 720，多核33%，无脓细胞血培养：阴性腹水培养：粪肠球菌痰培养：铜绿假单胞菌SSI？ 器官/腔隙感染？,25,练习11,患者，男，46岁，因咯血3月，发现肺部包块10天于3月1日入院，诊断为肺癌。入院查体：无啰音；CT示右肺厚壁空洞及肿块，内有分叶，肿块周围局部有渗出影。3月4日行右肺切除术。3月7日咳嗽加重、咯黄色脓痰，听诊可闻及啰音。体温不高。WBC 1