骨盆与髋臼骨折

骨盆与髋臼骨折,脊柱外科  王振辉  主任医师,Tel1,教学目标,1掌握骨盆骨折的分类、临床表现和并发症、诊断、处理原则。2. 熟悉髋臼骨折的分型和治疗方法。,讲授内容：骨盆环的构成、骨盆骨折的分类、诊断、并发症及治疗。髋臼骨折的分型和治疗方法,2,骨盆的解剖,3,骨盆的解剖,4,骨盆的解剖,5,骨盆环的构成,骨盆为环形结构，是由两侧的髂骨、耻骨、坐骨经Y形软骨融合而成的两块髋骨和一块骶尾骨，经前方耻骨联合和后方的骶髂关节构成的坚固骨环。骨盆起着支持脊柱的作用，躯干的重量经骨盆传递至下肢。,6,骨盆环的构成,直立位时，重力线经骶髂关节、髂骨体至两侧髋关节，为骶股弓；坐位时，重力线经骶髂关节、髂骨体、坐骨支至两侧坐骨结节，为骶坐弓。另有两个联结副弓。 骨盆前半部（耻、坐骨支）称为前环、后半部（骶、髂骨、髋臼和坐骨结构）称为后环。,7,骨盆环的构成,骨盆边缘有许多肌肉和韧带附着，特别是韧带结构对维护骨盆起着重要作用，在骨盆的底部，更有坚强的骶结节韧带和骶棘韧带。骨盆亦有保护盆腔内脏器的作用。,8,骨盆骨折的分类,常用的分类方法主要依据骨盆骨折的部位、骨折的稳定性或损伤暴力的方向而进行分类。,（一）按骨折的部位分类：1.骨盆边缘撕脱性骨折：肌肉猛烈收缩而造成骨盆边缘肌附着点撕脱性骨折，骨盆环不受影响，多见于青少年运动损伤2.髂骨翼骨折3.骶尾骨骨折4.骨盆环骨折,9,髂骨翼骨折多为侧方挤压暴力所致，移位不明显，可为粉碎性，不影响骨盆环,骶尾骨骨折：Dennis将骶骨分成三个区：I区，在骶骨翼部；区，在骶孔处；区，为正中骶管区。区与区损伤分别会引起骶神经与马尾神经的损伤。尾骨骨折多由跌倒坐地所致，常伴骶骨末端骨折，一般移位不明显。,10,骨盆环的单处骨折较为少见，多为双处骨折一侧耻骨上、下支骨折合并耻骨联合分离双侧耻骨上、下支骨折耻骨联合分离合并骶髂关节脱位髂骨骨折合并骶髂关节脱位耻骨上、下支骨折合并骶髂关节脱位耻骨上、下支骨折合并髂骨骨折,11,骨盆骨折的分类,（二）按骨盆环的稳定性分类：Tile分型基于骨盆稳定性，将其分为三型1.A型：稳定型，后弓完整2. B型：部分稳定型，旋转不稳定，但垂直稳定，后弓不完全损伤3. C型：旋转、垂直均不稳定，后弓完全损伤,12,骨盆骨折的分类,（三）按损伤暴力的方向分类：Young-Burgess分型1.侧方挤压损伤：LC骨折（lateral compression）2.前后挤压损伤：APC骨折(antero-posterior compression )3.垂直剪力损伤：VS骨折(vertical shear)4.混合暴力损伤：CM骨折(combined mechanical),13,14,15,16,17,骨盆与髋臼骨折的病因,18,骨盆骨折的临床表现,多有强大暴力外伤史，主要是车祸、高空坠落和工业意外。多存在严重的多发伤，休克常见。如为开放性损伤，病情更为严重，死亡率高达40%- 70%。,1.骨盆分离试验与挤压试验阳性2.肢体长度不对称3.会阴部的瘀斑是耻骨和坐骨骨折的特有体征,19,影像学检查,X线检查可显示骨折类型及骨折块移位情况，但骶髂关节情况以CT检查更为清晰。CT的三维重建可以更加立体直观的显示骨折类型和移位的方向。,病例1： 35岁男性患者，以“外伤致左大腿、骨盆等多处肿痛、流血8小时”为主诉入院。入院查体：体温：36.5，脉搏：88次/分，呼吸：18次/分，血压：112/68mmHg。神清，胸廓挤压征阳性，心肺腹未及明显异常。骨盆挤压分离试验阳性，左髋关节呈屈髋外旋畸形，弹性固定，左大腿外侧面见长约50cm20cm创面，左下肢足背动脉搏动存在，末梢血运可，皮肤感觉无明显减退。,20,21,骨盆骨折并发症,骨盆骨折常伴有严重并发症，而且常较骨折本身更为严重，应引起重视。,1腹膜后血肿2盆腔内脏器损伤包括：膀胱、后尿道与直肠损伤3神经损伤主要是腰骶神经丛与坐骨神经损伤4脂肪栓塞与静脉栓塞,22,骨盆骨折并发症,腹膜后血肿：骨盆各骨主要为松质骨，邻近又有许多动静脉丛，血供丰富。骨折引起广泛出血，形成巨大血肿，可沿腹膜后蔓沿。引起休克，导致病人死亡。,盆腔内脏器损伤包括膀胱、后尿道与直肠损伤，尿道损伤比膀胱损伤多见。直肠损伤如发生在腹膜反折上可以引起弥漫性腹膜炎，以下引起直肠周围感染,23,骨盆骨折急救处理,1监测血压和脉搏，脉搏变化比血压变化更敏感、更快2快速建立输血补液途径，双路、多路输液。输液途径应建立于上肢或颈部。3检查病人排尿情况，必要时导尿。注意肛门情况，指诊血尿可能膀胱或肾损伤。尿管进不了可能后尿道断裂。无尿可能膀胱破。4诊断性腹腔穿刺，有腹膜刺激征者必要时诊断性腹腔穿刺。5.  视病情情况及早完成X线和CT检查，并检查有无其他合并损伤，超声检查可作为腹、盆腔脏器损伤的筛查方法,24,治疗措施,25,骨折本身的处理,骨盆边缘撕脱性骨折：无移位不必处理。少数反转移位需手术。髂骨翼骨折有主张对移位钢板螺钉固定。,骶尾骨骨折：非手术治疗，臥床休息。耻骨联合分离：分离大于2.5mm者，手术治疗，钢板固定,26,骨折本身的处理,不稳定型骨折需妥善制动，重点在于骨盆后环的完整性与稳定性。主张手术复位及内固定必要时辅以外固定支架,27,28,29,髋臼骨折,髋臼系位于髋骨中下部的半球形深凹，向前、下、外倾斜。由髋骨的前柱（髂耻柱）、前壁和后柱（髂坐柱）、后壁组成。,30,髋臼前柱由髂嵴前部斜向内下至前方达耻骨联合；后柱由坐骨大切迹角的平面到坐骨结节，主要构成髋臼的顶部。髋臼骨折的治疗应尽可能恢复其前后柱的解剖关系。髋臼骨折( fracture of the acetabulum)是由强大暴力作用于股骨头和髋臼之间造成的，约占全身骨折的0.7%。有时，股骨头连同破碎的髋臼向内移位，严重者股骨头可穿破髋臼进入盆腔，造成股骨头中心脱位。,31,髋臼骨折的分型,Letournel-Judet分型：主要是从解剖结构的改变来分，共十个类型。,(1)单一骨折：累及髋臼的一个柱或壁，包括后壁骨折、后柱骨折、前壁骨折、前柱骨折和横断骨折5类。 (2)复合骨折：至少由2个单一骨折组合，包括T形骨折、后柱伴后壁骨折、横断伴后壁骨折、前柱伴后半横形骨折和双柱骨折5类。,32,33,34,髋臼骨折的治疗,髋关节是全身负荷最大的关节，因此，有移位的髋臼骨折原则上应该手术治疗，尽可能解剖复位、牢固固定及早期的功能锻炼。,非手术治疗主要是卧床和牵引。适应证：无移位或移<3mm；严重骨质疏松者；局部或其他部位有感染者；有手术禁忌证，如其他系统疾患，不能耐受手术者；闭合复位且较稳定的髋臼骨折。,35,手术治疗,手术指征：髋关节不稳定及移位>3mm者，尤其是双柱骨折有错位者。有下列情况应该急诊手术：髋关节脱位不能闭合复位；髋关节复位后不能维持复位；合并神经损伤，且进行性加重；合并有血管损伤；开放性髋臼骨折。,手术时机：全身情况允许而又有急诊手术指征者，应该积极手术；由于髋臼骨折多合并骨盆骨折和（或）其他合并伤，且出血较多，所以，应该在病情稳定、出血停止后再手术。最佳手术时机多认为在伤后4-7天。,36,手术治疗,手术入路：前侧入路：髂腹股沟入路、Stoppa入路后侧入路：KocherLangenbeck入路，前后联合入路,手术方法：重建钢板固定，全髋关节置换。,37,病例2： 50岁男性患者，以“外伤致左髋部疼痛、活动障碍1小时”为主诉入院。入院查体：体温：36.3，脉搏：88次/分，呼吸：20次/分，血压：14