甲状腺术式和切口与入路选择的研究进展

甲状腺术式和切口与入路选择的研究进展,1,甲状腺生理解剖特点,1、 位于第二、三气管软骨环前之两翼状内分泌腺体，由峡部相连，男性位置较低。2 、重约20-30克，由悬韧带连结于喉与气管起始部，随吞咽活动。3 、血流丰富：上、下动脉，上、中、下静脉。4 、与旁腺及喉返神经关系密切（术中易损伤）。5 、影响全身能量及物质代谢。,甲状腺后面观,2,背景介绍,甲状腺疾病是常见病，临床上多表现为甲状腺结节，结节分为良性结节及恶性肿瘤，其中恶性肿瘤约占515，并且有逐年上升趋势。良性结节多数无需特殊治疗，仅需定期随访，少数情况下需手术治疗。甲状腺恶性肿瘤包括分化型甲状腺癌(DTC)、髓样癌(MTC)、未分化癌(ATC)，其中DTC包括乳头状癌(PTC)及滤泡状癌(FI'C)，PTC占绝大部分。外科手术是主要的治疗方法，在各级医院广泛开展。,3,（1）甲状腺增大并有结节样改变。（2）压迫症状：气道、食道、血管、神经。（3）合并（继发）甲亢。（4）恶变：发生率4-17%,临床表现,4,（一）甲状腺功能检查法（略）（二）形态学检查法        1 颈部触诊        2 超声波检查        3 甲状腺同位素扫描        4 颈部X线        5 CT,甲状腺检查方法,5,（三）其他检查法     1 细针穿刺抽吸细胞学检查（FNAC）     2 细针穿刺抽吸组织学检查（FNAB）     3 甲状腺自身抗体测定： ，Tg-Atb，Tm-Atb     4 肿瘤标记物：CEA     5 血清甲状腺球蛋白测定（Tg）     6  手术活检,甲状腺检查方法,6,良性甲状腺结节手术,手术方式,甲状腺次全切除术、甲状腺叶切除术、甲状腺近全或全切除术手术适应证：结节弥漫性分布于双侧甲状腺，难以保留较多的正常甲状腺组织。,7,甲状腺癌手术,手术包括原发病灶切除及淋巴结清扫，术式选择应根据病变范围、病变性质(病理类型)、手术风险、手术医生的技术经验、对长年生存率的追求及医学法律问题确定。*原发病灶术式有切除患侧腺叶+峡部的甲状腺次全切除术及患侧腺叶、峡部、对侧腺叶等一并切除的甲状腺全切除术。*中央区淋巴结清扫是分化型甲状腺癌(DTC) 基本术式。,8,1.甲状腺手术切口与入路,手术切口与入路,一般甲状腺手术切口与入路为颈前弧形切口，也称为Kocher切口。距胸骨切迹上方12 cm，与颈皮纹一致，长68 cm是最常用的。它适用于绝大部分的甲状腺良恶性疾病手术，该切口有皮纹遮盖隐蔽，满足美观要求。,9,颈正中线入路，此入路最常用，即沿颈白线逐层切开直达甲状腺峡部，对于绝大部分病人不必切断颈部肌肉及结扎血管，出血少，损伤小，微创。横断舌骨下肌群入路，适用于部分甲状腺瘤体较大者，有显露充分的优点，但易出血、瘢痕形成，影响术后颈部美观。颈侧方入路，沿胸锁乳突肌前缘纵行切开直达甲状腺组织，适用于再次手术的病人，具有不切断舌骨下肌群、出血少的优点，缺点是有时显露不满意，不能同时进行两侧甲状腺手术。对于胸骨后甲状腺肿及下极延伸至胸骨后的病人选用颈前“T”形切口，并根据甲状腺下极的位置决定纵切口的长度。,根据显露甲状腺的途径，可分为如下入路,10,2.颈淋巴结清扫术切,“L”形切口，即在原颈弧形切口基础上沿胸锁乳突肌后缘向上延长形成“L”形切口，为颈淋巴结清扫术常用切口。单臂弧形切口经乳突向外行走于斜方肌，跨锁骨前达胸骨切迹下呈“z”形切口。低颈弧形切口在距胸骨切迹上缘10 cm处按皮纹方向作低弧形切口，该切口可满足同时进行两侧颈淋巴结清扫术的需要，上方显露困难时加颌下皮纹小切口。,11,3.甲状腺再次手术切口与入路,尽量从原切口切开，切除瘢痕，如显露困难，亦可另作皮肤切口。由于甲状腺外侧的解剖结构受首次手术影响较小，选择颈侧方入路在甲状腺再次手术时较为实用，手术如有困难，可横断舌骨下肌群。对于甲状腺癌的再次手术，先清扫转移淋巴结，再清除原发灶。,12,4.内镜甲状腺手术切口与入路,内镜辅助甲状腺切除术(VAT)：    也称Miccoli术式，颈部入路小切口，切口长1.5-3.0 cm，位于胸骨切迹上方2.0 cm，在内镜视野下手术操作，但显露不满意。完全内镜甲状腺切除术(TET)：     胸部或腋下切口，具有优越的美容效果，手术需要建立较大的皮下分离隧道，故不应属于微创手术，特有并发症是胸前区皮肤感觉异常和麻木感，若分离面积较少，其发生率和严重度会降低.,13,颈外入路：  锁骨下入路不常用  胸前壁胸乳入路是在双侧乳晕上部及胸骨前分别作切口，是目前最理想、最多采用的入路方法  在患侧腋窝前缘入路作切口，应用者较少  经口入路是近几年开展的一项经自然腔隙的内镜手术，同其他路径比较，具有创伤小、体表无瘢痕、更美容等优点；缺点是操作技术要求高，类切口有感染的风险。,14,机器人甲状腺手术,有常规机器人及机器人辅助手术多种方法。有通过颈部、胸壁、腋窝及乳房等几种不同的手术路径，经腋颈路(TAA)和乳晕入路(BABA)最为常用。,15,（1）术后出血（2）窒息（3）损伤神经（4）手足搐搦（5）甲状腺危象,术后并发症,16,甲状腺手术经历了传统的颈部开放手术到内镜下甲状腺切除手术，进入微创美容时代，超声刀及3D技术的应用大大促进了内镜技术在颈部外科领域的应用，切口单孔甲状腺手术进一步兼顾了美容与微创效果，各种新型术式