老年糖尿病患者的血糖管理

老年糖尿病患者的血糖管理,主要内容,老年糖尿病的现状与管理老年糖尿病患者应更注重餐后血糖管理老年糖尿病患者降糖治疗应注重安全性,目前，我国老年人口比例高达16.1%预测到2050年，我国老年人口比例将超过30%,国家统计局, 2015年国民经济和社会发展统计公报, /tjsj/zxfb/201602/t20160229_1323991.htmlWHO 关于老龄化与健康的全球报告,2015年末人口数及年龄组成,2015年，我国60岁及以上的老年人口达2.22亿，占总人口的16.1%预计到2050年，我国老年人口比例将超过30%,60岁及以上人口所占百分比，%,糖尿病患病率随年龄增长，老年糖尿病患者比例大,Yu Xu, et al. JAMA. 2013;310(9):948-58.,老年患者血糖控制不理想,Yu Xu et al. JAMA. 2013;310(9):948-958,血糖控制率 (%),糖尿病减少老年人群寿命,10年间,20年间,糖尿病死亡率随时间增加,老年糖尿病诊疗措施专家共识中华内科杂志 2014, 53(3):243-251.,（北京1991-2000）,（上海市徐汇区19862005年）,（武汉1975-2006年）,30年间,对老年糖尿病患者进行综合评估，制定个体化治疗方案,中国老年学学会老年医学会老年内分泌代谢专业委员会.中华内科杂志.2014;53(3):243-51.,Step 1：评估强化血糖控制的获益（目标值HbA1c7%）,Lipska KJ, et al. JAMA. 2016,315(10):1034-1045.,Step 2：评估强化血糖控制的危害,Lipska KJ, et al. JAMA. 2016,315(10):1034-1045.,Step 3：根据患者情况设定个体化降糖目标（HbA1c 7.5-9%）,采用较高HbA1c目标值：,b,强化血糖控制获益的可能性小发生风险的可能性大治疗负担难以承受,采用较低HbA1c目标值：,a,强化血糖控制获益的可能性大发生风险的可能性小治疗负担可接受,Lipska KJ, et al. JAMA. 2016,315(10):1034-1045.,中国共识建议的老年糖尿病患者血糖控制目标,中国老年学学会老年医学会老年内分泌代谢专业委员会.中华内科杂志.2014;53(3):243-51.,主要内容,老年糖尿病的现状与管理老年糖尿病患者应更注重餐后血糖管理老年糖尿病患者降糖治疗应注重安全性,老年2型糖尿病患者存在早相胰岛素分泌缺失,Meneilly GS, et al. Diabetes Care. 1996;19:1320-5.,葡萄糖刺激后的胰岛素分泌情况,肥胖 正常老年人肥胖 T2DM老年患者,时间（min）,早相胰岛素分泌缺失与餐后高血糖密切相关,早相胰岛素分泌水平越低，餐后2h血糖水平越高,Del Prato S., et al. Diabetologia.2003;46(Suppl 1):M2M8,餐后高血糖影响患者整体血糖达标,Woerle HJ, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2007; 77:2805.,结果发现：对于HbA1c未达标(7%)的患者，其血糖不达标主要归因于餐后血糖升高,一项研究对164名血糖控制不佳的T2DM患者进行干预，观察餐后及空腹血糖水平对整体血糖达标的意义,和年轻患者相比，老年患者餐后血糖对HbA1c贡献更大,餐后血糖的贡献度 (%),HbA1c （%）,Munshi MN, et al. J Am Geriatr Soc.2013;61:53541.,餐后高血糖与CVD死亡风险呈线性关系,DECODA (n=6,817),Nakagami T and DECODA Study Group. Diabetologia. 2004;47:38594.,餐后高血糖与微血管病变风险增加有关,Shiraiwa T, et al. Biochem Biophys Res Commun. 2005; 336(1):339-45.,一项在日本进行的横断面研究，纳入232名T2DM患者，观察其餐后血糖水平与微血管并发症的关系,控制餐后血糖对提高患者达标率很重要,仅空腹血糖控制达标时，仍有36%的患者HbA1c不达标餐后血糖控制达标时，仅有6%的患者HbA1c不达标,Woerle HJ, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2007;77:2805.,HbA1c达标(65.7岁的患者被分入老年亚组结果显示：与基础胰岛素治疗相比，重点降低餐后血糖的治疗可以降低老年亚组CV事件发生率,重点降低餐后血糖可以降低老年患者CV事件发生率,Raz I, et al. Diabetes Care. 2011;34(7):15113.,未发生主要心血管事件的概率,P=0.029,（天）,餐时胰岛素基础胰岛素,重塑早相胰岛素分泌可降低餐后血糖,Bruce DG, et al. Diabetes. 1988;37(6):736-44.,瑞格列奈模拟生理，重塑早相胰岛素分泌,IVGTT（静脉葡萄糖耐量试验）,0,过依,等. 中华内分泌代谢杂志. 2005;21(3):206-10.,老年人中瑞格列奈的药代动力学与年轻人没有显著差异,Hatorp V, et al. clinical therapeutics. 1999;21(4):702-10.,瑞格列奈单药治疗具有理想的降糖疗效,基线 12.01 13.08 16.86 19.20,一项为期10周的双盲、平行、安慰剂对照、随机研究，纳入饮食治疗、SU-naive的T2DM患者25例，治疗10周。在早餐和晚餐前服用瑞格列奈，根据血糖情况调节剂量，0.5mg-4mg/餐前,Van Gaal LF,et al. Diabetes Res Clin Pract. 2001;53(3);141-8.,在大于65岁老年患者中，瑞格列奈控制血糖显著优于格列本脲,Papa G, et al. Diabetes Care. 2006;29(8):1918-20.,一项24周随机、非盲、交叉对照研究，纳入年龄65岁(平均74.6岁)、平均HbA1c 7.9的T2DM患者90例，随机接受瑞格列奈治疗（三餐前）或格列本脲治疗（Bid）。,P=0.008,P0.0001,(%),(mmol/L),(mmol/L),变化值,大于75岁的患者中，瑞格列奈较格列本脲更有效控制血糖,以格列本脲为基线，瑞格列奈在降低HbA1c、FPG和2hPPG方面均明显优于格列本脲,Papa G, et al. Diabetes Care. 2006;29(8):1918-20.,年龄75岁，N=37,中国荟萃分析：瑞格列奈控制餐后血糖优于磺脲类药物及-糖苷酶抑制剂,纪立农,等. 中国糖尿病杂志. 2013;21(10):907-12.,主要内容,老年糖尿病的现状与管理老年糖尿病患者应更注重餐后血糖管理老年糖尿病患者降糖治疗应注重安全性,低血糖是老年糖尿病患者常见的代谢并发症,Huang ES, et al. JAMA Intern Med. 2014;174(2):251-8.,事件数/1000例患者,糖尿病病程0-9年,年龄,事件数/1000例患者,糖尿病病程10年,年龄,老年患者低血糖症状、体征不明显,纳入老年(65岁)及中年(39-64岁)T2DM患者各13例，分别检测低血糖(2.8mmol/L)稳态下，患者的激素、主观症状及认知反应时间。结果显示：在低血糖稳态末期，中年患者自觉症状评分与神经症状评分均显著性高于老年患者。,Bremer JP, et al. Diabetes Care. 2009; 32: 1513-7.,老年患者低血糖反应较慢,*P0.01,老年T2DM患者的基线期、低血糖稳态期及低血糖后恢复期的时间均较中年患者延长,Bremer JP, et al. Diabetes Care. 2009; 32: 1513-7.,老年糖尿病患者发生低血糖与多种因素相关,不稳定的营养摄入,老年糖尿病患者发生低血糖的相关危险因素,Scott K Ober, et al. Clinical Interventions in Aging. 2006;1(2):10713.,糖尿病合并肾功能不全患者的低血糖发生率明显升高,一项回顾性队列研究，以合并CKD, DM（Type1 或2）分层，评估患者的低血糖风险（BG3.8mmol/L）,* 所有率比率，P65岁的T2DM患者，平均年龄74.6岁，平均HbA1c 7.9，观察瑞格列奈（餐时服用）和格列本脲（一天两次）治疗的安全性。,Papa G, et al. Diabetes Care. 2006;29(8):1918-20.,老年人常伴胃肠动力障碍,Triantafyllou K, et al. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2010;24:20315.,由药物引起的胃肠道反应在老年人中常见，从而加重老年人的胃肠功能障碍,老年人并发其他脏器病变者多，从而服用多种药物治疗,老年人中糖尿病常见，且常伴胃肠动力障碍,系统性评价结果显示：瑞格列奈胃肠道耐受性更好,一项系统性评价纳入216项对照及队列研究和2项综述，评价口服降糖药物的疗效和安全性,Bolen S, et al. Ann Intern Med. 2007;147(6):386-99.,小结：瑞格列奈是老年糖尿病患者的理想选择,瑞格列奈应用剂量推荐,调节范围广，推荐从小剂量0.5mg/餐前开始，最大到4mg/餐前可根据血糖情况调整剂量，三餐前剂量可不均一药物相互作用：瑞格列奈不影响地高辛、茶碱和华法令的药代动力学特征与西咪替丁、尼莫地平或辛伐他丁合用不影响瑞格列奈的吸收与分布或用药可明显增强或延长瑞格列奈降血糖作用的药物，如吉非贝齐、酮康唑等，应避免与之联合应用,1. Schmitz O,et a