骨科PBL教学

骨科PBL教学,20162017武汉协和医院骨科实习生,1,如何预防术后感染DVT规范化管理疼痛规范化护理术后贫血术后禁食康复锻炼,2,手术前准备于术前给予患者静脉滴注抗菌药物，要求足量，以达到手术时达到有效血药浓度，防止发生手术期感染，对于手术时间长的患者给予追加抗菌药物。手术前利用肥皂清洗手术部位，术前备皮，防止致病微生物滋生。对于开放性骨折，术区采用肥皂水、过氧化氢、生理盐水、聚维酮碘等依次消毒清创，后再用常规活力碘消毒皮肤次。 采用头孢菌素类药物临床效果较好，明艇优于采用青霉索进行预防性治疗，值得临床医生参考应用,如何预防术后感染,杭灵燕. 骨科手术患者术后感染的预防护理M. 中华医院感染学杂志,():832-832安 宁. 抗生素在预防手外科与骨科术后切口感染的体会J 药物与临床.2014,12(19):133,3,严格执行抗菌药物的用药原则，骨科清洁手术切口感染以细菌性感染最为常见，因此抗菌药物也成为临床广泛应用的药物之一。预防皮肤感染，长期卧床或活动受限的患者，定时帮助其更换体位或使用气垫床减轻皮肤受压，保持患者皮肤清洁无汗液，衣服和床单元无污染。,如何预防术后感染,茅兵. 骨科术后感染的原因分析和预防J. 中国卫生产业.2013,33(89):182-184Ueno M, Saito W, Yamagata M, et al. Triclosan-coated sutures reducewound infections after spinal surgery: a retrospective, nonrandomized,clinical study J. Spine J, 2013. doi:pii:S1529 -9430 (13)00721 -3.10.1016/j.spinee.2013.06.046.,4,加强病房管理，改善病房环境，注意饮食卫生，加强营养，提高自身抵抗力，病人受创伤后，对能量和各种营养素的需要量明显增多，原则上是通过多途径供给高能量，高蛋白，高维生素，多纤维膳食泌尿道感染的预防： 对需要导尿的患者要严格执行无菌技术操作，尿袋不能高于膀胱水平，避免尿液反流，尽早拔除尿管。鼓励患者多饮水，勤排尿，达到生理性冲膀胱和尿路的作用，尽量缩短引流时间。呼吸道感染的预防：提高机体免疫能力，保持口腔卫生，鼓励有效咳痰，雾化。,如何预防术后感染,Levy PY, Ollivier M, Drancourt M, et al. Relation between nasal carriage of Staphylococcus aureus and surgical site infection inorthopedic?surgery: The role of nasal contamination. A systematic literature reviewand meta-analysisJ. Orthop Traumatol Surg Res, 2013. doi:pii: S1877-0568(13)00146-1. 10.1016/j.otsr.2013.03.030.孙继红，朱丽，刘丽等. 骨科患儿术后泌尿系感染的原因与预防研究J. 中华医院感染学杂志,():933-935江尚燕,甘玉云. 骨科高龄患者髋关节置换术后预防肺部感染的护理J 大家健康. 2013,7 (8 ):138-139,5,定义：DVT 深静脉血栓形成（Deep Vein Thrombosis DVT )，DVT是在深静脉血管内，血液发生凝固或血液中某些有形成分凝集形成固体质块的过程。诊断：（1）患肢胀痛或剧痛，股三角区或小腿有明显压痛；患肢皮肤呈暗红色，温度升高；浅静脉怒张；Homans 征阳性。（2）多有卧床、手术、创伤、恶性肿瘤、旅行、血栓形成倾向、既往静脉血栓栓塞史、妊娠等DVT危险因素。（3）超声多普勒、静脉血流图和静脉造影等可以确诊。（4）急性期血浆D-二聚体高于正常。排除急性动脉栓塞、急性淋巴管炎、丹毒、原发性盆腔肿瘤、小腿损伤性血肿、小腿肌纤维组织炎等疾病。,DVT规范化管理,侯玉芬, 刘政. 下肢深静脉血栓形成诊断及疗效标准(2015年修订稿)J. 中国中西医结合外科杂志, 2016, 22(5):520-521.,6,高危因素：包括创伤、手术、肿瘤、老龄和妊娠等多种病理生理状态。发病机制 (1)静脉血流异常：血液流速缓慢或流速不规则。(2)血液高凝状态：包括继发性血液高凝状态如红细胞增多症致血液黏度增高及原发性血液高凝状态如先天性血液高凝状态。(3)血管损伤：静脉内膜损伤启动经典内外源性凝血系统。(4)解剖学异常：如左下肢发生DVT的机会高于右侧；共同促进血栓形成。(5)DVT形成的分子生物学原因：如抗凝蛋白缺陷、凝血因子基因突变、高同型半胱氨酸血症等有文献报道，股骨骨折及髋、膝关节置换术后DVT的发病率分别高达48% 、51 %和61 %,DVT规范化管理,张江涛，尚延春，王战朝局部应用氨甲环酸对膝关节置换术术后出Jfll量的影响J中国现代药物应用，2013(14)：120121,7,评估约有50%的DVT 发生于术后第1天，30%发生于术后第2天，术后严密观察患肢末梢血液循环，定期测量患肢周径的变化，同健侧肢体比较并做好记录。如患者感觉肿痛感或胀痛加重，周径明显增大，皮肤发绀、潮红，皮温升高，可能发生静脉血栓，需做多普勒超声检查，同时观察患者呼吸、血压、心率、意识等生命体征的变化。如突然出现呼吸困难，呼吸频率增加，休克、晕厥、胸痛等危重表现时，应高度怀疑肺栓塞E j，需立即处理。(2)每日做1次小腿腓肠肌的扪诊检查，如有压痛可做腓肠肌局部压痛(Homan)试验，阳性者提示腓肠肌静脉丛有血栓形成。,DVT规范化管理,周玉杰，杨士伟美国胸科医师协会第九版抗栓治疗及血栓预防指南静脉血栓栓塞性疾病最新进展J中国医学前沿杂志：电子版，2015，5(3)：3337胡文娟髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成的危险因素分析J国际医药卫生导报，2012，18(2)：26卜263,8,骨科手术后DVT 的预防原则基本预防措施：术前提高医护人员预防本并发症的意识，积极治疗合并症，降低高危率；术中尽量缩短手术时间，避免止血带使用时间过长、压力过高，术中彻底止血，体位摆放得当；术后配合肢体被动活动，以促进血液循环物理预防措施：足底静脉泵(VFP)、间歇充气加压装置(IPC)及梯度压力弹力袜(GCS)，均利用机械中文意思，髋部骨折手术性原因，促使下肢静脉血流加速，避免血液滞留，降低术后下肢DVT发病率，与药物预防联合应用疗效更佳。单独使用物理预防适用于合并凝血异常疾病，有高危出血因素的患者。对于患侧肢体无法或不宜采取物理预防的患者，可在对侧肢体实施预防，建议应用前筛查禁忌。以下情况禁用物理预防措施：(1)充 性心力衰竭，肺水肿或腿部严重水肿。(2)下肢深静脉血栓症、血栓性静脉炎或肺栓塞。(3)间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于腿部局部情况异常者(如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术)、下肢血管严重的动脉硬化或其他缺血性血管病、腿部严重畸形。,DVT规范化管理,9,观察护理 (1)术后严密观察患肢末梢血液循环，定期测量患肢周径的变化，同健侧肢体比较并做好记录。如患者感觉肿痛感或胀痛加重，周径明显增大，皮肤发绀、潮红，皮温升高，可能发生静脉血栓，需做多普勒超声检查，同时观察患者呼吸、血压、心率、意识等生命体征的变化。如突然出现呼吸困难，呼吸频率增加，休克、晕厥、胸痛等危重表现时，应高度怀疑肺栓塞E j，需立即处理。(2)每日做1次小腿腓肠肌的扪诊检查，如有压痛可做腓肠肌局部压痛(Homan)试验，阳性者提示腓肠肌静脉丛有血栓形成。穿刺部位的选择 下肢深静脉血栓形成的发生率是上肢的3倍，临床上静脉输血或采血时，应根据患者的情况选择穿刺部位，对DVT高危患者，应避免做下肢静脉穿刺，特别是反复穿刺,DVT规范化管理,10,疼痛的护理 术后疼痛是应激反应的一个重要表现。应激状态下免疫功能有所下降，凝血功能异常，以致血栓形成和肌张力升高不利于活动。减轻患者的术后疼痛则有助于落实护理计划，达到预防血栓形成的目的。可用听音乐、看报、聊天等方法分散患者注意力。对痛阈低的患者，必要时遵医嘱适当应用镇痛剂，如使用硬膜外止痛泵、静脉止痛泵、肌内注射哌替啶等。早期活动 促进静脉回流早期适量运动可减少血管栓塞，在手术麻醉清醒后就可进行足踝主动、被动活动和双下肢肌肉等长收缩锻炼，促进血液循环，降低血液黏稠度，减少血栓形成1 。手术后抬高患肢不要在患者胭窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流，鼓励患者尽可能早期离床活动，尽量减少卧床时间 。,DVT规范化管理,11,用药护理 抗凝疗法为现代治疗深静脉血栓形成的主要治疗方法之一，低分子量肝素的有效性及安全性均优于普通肝素，是预防髋和膝部手术后静脉血栓既安全又有效的首选用药。用药期间应严密观察肢体的肿胀程度、肤色、感觉、浅静脉充盈情况，做到早期诊断和早期治疗。严密观察患者有无出血倾向和出血发生，观察牙龈、鼻衄、伤口渗血或血肿，泌尿道或消化道出血，要特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象，如肝素用药过量，引起出血，应以等量鱼精蛋白对抗。同时监测凝血酶原时间、出凝血时间等；输注右旋糖酐时滴数应缓慢，尤其对老年患者，防止过度扩容导致肺水肿,DVT规范化管理,12,马敏下肢深静脉血栓形成的临床护理体会口护理实践与研究，2012，8(15)：4950姚明韩波外科手术后下肢深静脉血栓的形成及治疗分析J中国继续医学教育，2oI4，6(2)：14 I5姚明韩波外科手术后下肢深静脉血栓的形成及治疗分析J中国继续医学教育，2oI4，6(2)：14 I5米湘琦，郭莉围手术期预防关节置换患者深静脉血栓的护理进展J中华现代护理杂志，2014，18(22)：2720 2722杨爽. 骨科术后深静脉血栓形成的预防与护理进展J. 护士进修杂志.2016, 3l(11):987-989Kim IK，Chang CB，Koh UPractical issues for the use of tranexamic acid in total knee arthroplasty：a systematic reviewJKneeSurg Sports Traumatol Arthrosc，2O14，22(8)：18491858孔焱，李秀媚，袁奕英深静脉血栓形成的危险因素分析及护理J护理实践与研究，2014，10(4)：7677杨爽. 骨科术后深静脉血栓形成的预防与护理进展J. 护士进修杂志.2016, 3l(11):987-989,13,治疗指南1 抗凝治疗 2 溶栓治疗 3 血栓清除术4 其他治疗手段：球囊扩张联合支架植入恢复静脉通畅。（这种治疗还适用于CDT 或PMT术后的残留血栓）下腔静脉滤器（下腔静脉滤器的本身也是异物，可加重血栓形成。IVC 滤器植入可能出现的并发症有血栓形成或血管栓塞、滤器脱落及穿破血管或胃肠道等。各种指南并不推荐常规使用IVC 滤器）病人在接受抗凝溶栓治疗的同时，应注意抬高患肢，避免按摩，理疗等物理治疗，以防止血栓脱落。弹力袜（elastic compression stockings，ECS）可以预防PTS 的发生，减轻PTS 相关症状。膝上和膝下型弹力袜的治疗效果差异并无统计学意义。因此，在DVT 治疗1 周或水肿消退后应穿着弹力袜2 年。,DVT规范化管理,王深明，武日东. 下肢深静脉血栓形成治疗指南与实践J 中国实用外科杂志2015,35(12): 1264-1266,14,入院时的疼痛教育当病人入院后，医护人员必须在小时内对病人进行疼痛教育，发放相关教育手册，给病人及家属传授有关于疼痛评估的方法，让病人能够最为准确的向医护人员反应自我的疼痛程度。目前，常用的疼痛评估方法主要有以下两种：法，即数据登记评定量表法，主要利用将疼痛按层次分等级，分为无痛，分轻微疼痛，分中度疼痛，分以上为重度疼痛，分为剧烈疼痛。法，即面部表情量表法，适用于语言交流困难的老人或儿童，主要利用从微笑幸福到流泪的张不同面部表情图进行判定。,疼痛规范化护理,15,疼痛评估当病人手术结束后，在护理人员的帮助和指导下，立即对病人进行疼痛评分，并予以详细记录。对于评分小于分的病人，应每小时进行一次评分，评分大于分的病人，则根据病人情况予以适当的止痛药物处理，并间隔一定时间，再次评分，进行不断的反馈处理。对评估疼痛评分2 分患者，鼓励患者听音乐、看书、玩游戏等，转移对疼痛的注意力; 取舒适体位及局部冷敷等理疗措施缓解患者疼痛，且每天至少评估1 次，直至0 分即停止评估; 对评估疼痛评分3 4 分患者，除落实上述护理措施外，并遵医嘱应用止痛药，如西乐葆、氨酚氢考酮等，且每天至少评估2 次，直至2 分改为每天至少评估1 次，直至0 分即停止评估; 评估疼痛评分4 分患者，遵医嘱应用镇痛药，并且根据用药途径及时评估药物镇痛效果，即口服用药1 h、肌肉注射30 min、静脉用药15 min 后再次疼痛评估，以后改为4 h 评估1 次，直至2 分改为每天至少评估1 次，直至0 分即停止评估; 术后回房立即评估1 次，术后6 h 复评1 次，以后评估频次及护理措施均根据分值落实，确保患者无痛或微痛。,疼痛规范化护理,16,镇痛干预：认知干预。部分病人及家属自身对疾病的疼痛情况缺乏较为正确的认识，当病人发生疼痛较为严重时，并不能进行正确认知，有的甚至会认为是医护人员的失职。因此，在手术前后，均可对病人实施一系列的认知干预措施，帮助患者有效理解疼痛出现的原因、程度、时间以及相关镇痛药物使用的好处及弊端。教育干预。医护人员可根据科室的具体情况，对病人采用集体化或个体的教育干预，主要对疼痛出现后的控制办法进行详细介绍，教育病人积极面对疾病治疗过程中的疼痛，并鼓励其采用体位改变、聆听音乐等分散注意力的方式缓解疼痛。行为干预。病人在住院期间，安静舒适的环境对其疾病发展具有良好影响。医护人员可对病人探视时间及次数进行合理限制，并保持病室湿度和温度，给病人提供最为适宜的治疗环境。药物干预。对术后疼痛较为严重的病人，医护人员应根据其具体情况，选择最为适宜的镇痛药物，并指导病人按时进行服用，后期根据病人病情发展适当调整用药剂量。,疼痛规范化护理,17,心理干预，应要避免与焦虑患者共同居住，以免低落的情绪互相影响使病情加重，发现情绪低落现象，应及时采取措施进行安抚。体位干预，患者卧床时应采用平卧或者侧卧，尽量抬高患肢，侧卧时切不可压住受伤肢体，以防肿胀及压迫引起的疼痛。饮食干预，加强营养，鼓励患者多摄入高蛋白、富含铁质、高维生素、高热量的食物，增强抵抗力；多吃蔬菜水果和粗粮，忌辛辣刺激食品、难消化食品、易上火食品及油腻食品。应使用补气血，养肝肾的食物，如葡萄、花生、动物肝脏、鱼、鸡肉、鸡蛋、枸杞、荔枝、芝麻等。不同症状应注重食用不同的食物。,疼痛规范化护理,韦永鲜，陆晓生骨科阶段性无痛病房护理工作模式的建立与应用齐鲁护理杂志，（）：梁君疼痛规范化管理在骨关节科围术期患者中的应用中国医学创新，（）：章赛莲无痛病房管理在骨科围术期患者中的应用中国医学创新，（）：,18,术前监测和基础疾病的控制术前予全面评估全身重要脏器功能状态， 积极处理原有的各种内科疾病，以减少隐性出血量：详细了解每例患者的既往疾病史和治疗情况，综合判断患者重要脏器功能。监测血压和血糖，对高血压患者依血压增高的程度及既往治疗情况，将血压控制在160/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）再实施手术，术晨服用日常剂量降压药，以有效防止术中术后血压过高可能造成的出血量增加。糖尿病患者空腹血糖控制在10 mmol/L 范围；术前仔细查看患者血红蛋白值， 如低于100 g/L，术前予以输血纠正。检查凝血功能，术前接受抗凝治疗的患者至少停用阿司匹林7 d,至少停用华法林2 d，皮下注射低分子肝素至少停用12 h。,术后贫血,19,术后监测和护理关节置换术后,应动态监测患者血色素的变化， 即使医师认为患者术中出血不多，术后第1、第3、第5 天均常规复查血常规，每23 d 查凝血功能，以准确评估患者失血情况。对估计失血量较大的手术采用自体血回输。对重度贫血患者，必须予以输血纠正。目前认为，输血的适应证是血红蛋白70 g/L， 红细胞比积21%但无主要器官病变的可补充血浆增量剂。对于轻中度贫血，予提高血红蛋白的药物治疗，如联合应用铁剂和促红细胞生成素，以纠正贫血。,术后贫血,20,采取有效预防措施， 减少隐性失血量（1）冰袋冰敷持续6 h。局部冰敷可降低局部皮肤、皮下、肌肉组织的温度，收缩毛细血管，减少外周血流量，降低耗氧量，减少肌肉骨骼系统的创伤造成血管扩张因子和炎症物质释放，减轻肿胀、疼痛和血肿形成等。同时注意冷疗的不良反应，如可造成表面或深层冻伤与神经麻痹，因此掌握好禁忌证，密切观察患者情况，避免发生冻伤和肢体缺血等不良反应。本组患者术后均采取冰敷治疗，无意外发生。,术后贫血,21,（2）体位预防：术后6 h 内屈髋30，屈膝70可显著减少全膝关节置换术后隐性失血，可能原因：患肢轻度屈髋屈膝，下肢静脉尤其是腘静脉张力下降，静脉回流顺畅，从而渗至组织间隙和关节腔血液减少。（3）合理应用抗凝药物和止血药物，加强凝血功能监测。抗凝和止血是关节置换术后管理的矛盾之处， 全髋全膝关节置换术患者为深静脉血栓的极高危患者，为降低深静脉血栓发生，常规给予抗凝治疗，为减少出血风险，应掌握好抗凝剂开始使用的时间和剂量。（4）引流尤其是负压引流使伤口内血肿填塞作用消失, 也可使伤口内压力下降或使负压导致伤口出血量增加。术后常规暂时夹闭引流管12 h，开放引流后若发现引流速度过快， 则予夹闭引流管至术后8 h 再予开放，保持低负压引流，术后第2 天在引流通畅情况下无液体引出后予拔管。间断夹闭引流管的方法减少显性失血量。,术后贫血,22,虽然要求成年患者术前12h开始禁食、4h开始禁饮，以防麻醉或术中呕吐引起窒息或吸入性肺炎。但是在临床上往往会因各种意外情况而推迟原定手术，以至于绝大多数患者术前禁饮食时间实际上已超过12h。而一般骨科手术时间为26h，加之术后继续禁食远澡，患者实际禁食时间甚至长达圆源澡之久。长期禁饮食可导致患者口渴、饥饿、头晕、乏力、烦躁焦虑、低血糖、脱水、便秘等不良反应。骨科患者手术时间长、创伤面积大、术中失血量多，更容易出现上述不良反应，对患者生理和心理造成不良影响，不利于机体恢复。传统的术后禁食理论基础被现代麻醉学改变，有研究证实，骨科椎管内麻醉术后可不必再禁食6 h，可提早进食。但椎管内麻醉术后患者在什么的情况下提早进食比较合适目前临床上还没有一个统一的进食标准，护理人员在执行方面比较困难，术后提早进食的执行率比较低。设立进食标准通过高年资护士客观地评估患者，从患者的主观感受和客观体征两方面进行设定，确定麻醉作用已经消失，双下肢能受意识支配，浅感觉存在，消化系统功能已经逐渐恢复才予进食，说明该进食标准具有科学性及可操作性。,术后禁食,23