急腹症的诊断与鉴别诊断

急腹症的诊断与鉴别诊断,松原市前郭县中医院外一科任彦鹏,1,Company Logo,概 述,是指各种原因所致的腹部急性疼痛为主要表现，需要早期诊断和及时处理的腹部症状疾病的总称。急腹症的特点发病急进展快变化多 病情重,2,Company Logo,急腹症的诊断原则与要求,诊断要正确诊断要及时要诊断出病理改变“稳、准、快”贯穿整个诊断过程 “三定”（定位、定性、定因诊断）,3,Company Logo,掌握科学的诊断方法,首先目的明确，急腹症的目的是诊断初步搜集资料，逐步将诊断范围缩小考虑初步设想是否再需要搜集资料提出假设、即做出诊断验证假说，观察手术时的发现的病理和治疗效果是否与假设一致,4,Company Logo,对病人热情，取得病人信任和配合; 既要针对性系统化，又要注意提问方式，以防暗示或诱导;艺术性与真实性相结合，最终达到系统、真实而又重点突出,急腹症的病史收集打开诊断门户的钥匙,5,Company Logo,现病史 对于腹痛的全面掌握,诱因 油腻饮食-胆囊炎，胆石症 饮酒，暴饮暴食-胰腺炎 剧烈活动-肠扭转 餐后剧烈腹痛-消化性溃疡穿孔 饮食不当-肠梗阻,6,Company Logo,腹痛部位： 转移性腹痛 牵涉痛或放射痛 非腹部疾病性腹痛 腹痛起始和最明显的部位往往是病变所在的部位,7,Company Logo,腹痛部位的鉴别诊断,8,Company Logo,起病缓急 起病由轻逐渐加重： 多为炎症性病变 突发腹痛并迅速恶化： 多为空腔脏器穿孔、扭 转或实质性脏器破裂或急性梗阻,9,Company Logo,腹痛性质 持续性钝痛或隐痛：炎症或出血性病变 阵发性腹痛：空腔脏器梗阻或痉挛 持续性腹痛阵发性加重：炎症和梗阻并存 可以反映腹腔内脏器病变的性质，可以 出现在同一疾病的不同病程中，可相互 转化,10,Company Logo,腹痛程度 一般可以反映腹腔内病变的轻重，但有个体差异，仅是病人主观感觉，缺乏客观指标频死样的疼痛：急性出血性坏死性胰腺炎、溃疡穿孔、绞窄性肠梗阻、输尿管结石、胆绞痛腹痛类型绞痛：肾绞痛、肠梗阻、胆道蛔虫症、胆石症、阑尾粪石梗阻等钻顶痛：为胆道蛔虫症之特征刀割性烧灼痛：为溃疡穿孔、急性出血坏死性胰腺炎等的表现胀痛：多为麻痹肠梗阻、胃肠扩张所致,11,Company Logo,放射痛胃十二指肠溃疡：开始呈剑突下疼痛，继而全腹痛，部分病例穿孔的漏出液沿右结肠旁沟流入右下腹，类似阑尾炎阑尾炎：往往有转移性右下腹痛，脐周疼痛后转移至右下腹。胆囊炎：放射至右肩部胰腺炎：放射至左腰背部，呈带状放射痛输尿管痛：放射至同侧大腿内侧心绞痛：放射至上腹闭孔疝：放射至大腿内侧肾绞痛或炎症：放射至输尿管方向或一侧肋椎角，向腹股沟、外生殖器及大腿内侧放散,12,Company Logo,13,Company Logo,体位如脏器穿孔、破裂所致的腹膜炎病人：常采取侧卧屈曲位，厌动胆道蛔虫，胆绞痛病人：常常辗转移反侧抱腹，常伏卧呼喊，发作间期又如常人胰腺癌的病人：抱腹蹲坐位,14,Company Logo,消化道症状厌食恶心、呕吐：肠梗阻意义显著排便情况：停止排气排便-肠梗阻 果酱样便-肠套叠 腥臭味血便-坏死性肠炎,15,Company Logo,阑尾炎：腹痛34小时后出现呕吐急性胃肠炎：发病早期频繁呕吐高位小肠梗阻：呕吐早且频繁低位肠梗阻：呕吐晚，有粪臭味幽门梗阻：呕吐物为隔夜宿食不含胆汁胆道蛔虫：可呕吐出蛔虫上消化道出血：呕血或咖啡样物急性位扩张：呕吐物为咖啡色伴有腥臭味,16,Company Logo,其他伴随的其他症状发热、黄疸：多见于肝脏、胆道疾患白带多、阴道血性分泌物、月经不调：女性生殖器疾患发热：多为炎性疾病血尿：泌尿系疾病休克：为病变刺激腹膜或腹膜后神经末梢或感染中毒、出血、脱水引起,17,Company Logo,月经史：是否正常？未次月经时间？ 阴道流血？白带情况？既往史：曾经类似疾病发作史与治疗疾 病有关的相关病史,18,Company Logo,腹部检查基本要求标准腹部检查体位：仰卧，屈髋屈膝40 60, 双膝稍拢，双手自然放于躯干两侧充分暴露，上至乳头线，下到大腿中上段,两侧至腋后线检查顺序：“视、触、叩、听”，加上“肛、殖、量、穿”,体格检查诊断、思维的客观依据,19,Company Logo,腹部检查 望：腹式呼吸，腹型，皮疹，肠形，限局性隆 起，静脉曲张， 腹股沟、外生殖器、会阴 触：压痛范围及程度，肌紧张，反跳痛，包块 叩：叩痛部位，肝浊音界，移动性浊音 听：有无肠鸣音，频率，音调，振水音 原则：四个象限每个象限5分钟时间紧急时 以右下象限近脐部为准，不少于1分钟,20,Company Logo,腹部压痛最显著的部位往往是病变所在之处肌紧张是为腹膜炎的客观指针轻度：炎症早期、出血明显：化脓性阑尾炎、肠穿孔高度：胃十二指肠溃疡穿孔、胆道穿孔揉面感：结核性腹膜炎注意：老年人、小儿、衰弱者、经产妇、肥胖者及休克病人腹膜刺激症状较轻腹部包块胀大的肠袢：急性绞榨性肠梗阻柔软的条索状肿块：蛔虫性肠梗阻腊肠样包块：肠套叠,21,Company Logo,“肛、殖、量、穿”检查：无需特殊器 械，首诊医生可以独立完成，对提高 确诊、减少误诊、漏诊有很大帮助肛：肛门指检、肛镜检查 殖：生殖及阴道检查 量：量诊，量肝、脾大小、腹围大小 穿：腹腔穿刺及灌洗术,22,Company Logo,诊断性腹腔穿刺术禁忌症：严重肠胀气妊娠腹腔内有广泛粘连者躁动、不能合作或肝昏迷先兆腹腔穿刺术穿刺部位：脐和髂前上棘连线外1/3和中1/3的交点为穿刺点放腹水时通常选用左侧穿刺点，脐和耻骨联合连线的中点上方1cm，偏左或右11.5cm处若行诊断性腹腔灌洗术，在腹中线上取穿刺点,23,Company Logo,辅助检查诊断思维的重要依据,实验室检查白细胞计数-提示炎症、中毒红细胞、血红蛋白、红细胞比容-判断腹腔脏器出血尿胆红素-判断有无梗阻性黄疸尿中大量红细胞-肾结石 肾损伤 膀胱损伤等尿妊娠实验阳性-宫外孕血、尿、腹腔穿刺液淀粉酶升高-急性胰腺炎腹腔脓性液体培养-有无腹腔感染,24,Company Logo,X线检查立位胸腹平片或透视-胸膜炎 肺炎 膈下游离气体 胃泡大小 肾脏或输尿管结石 液气平面 小肠积气 结肠积气膈下游离气体-消化道穿孔或破裂多个液气平面-小肠或结肠梗阻后腹膜积气-十二指肠、升、降结肠后壁穿孔异常钙化影-肾脏或输尿管结石 胆结石 阑尾粪石 胰管结石,25,Company Logo,超声检查 肝胆脾、胰腺、双肾输尿管、膀胱、子宫附件、阑尾、有无积液的首选检查实质脏器破裂、出血或占位病变胆囊炎、胆结石、胆总管结石双肾输尿管结石 肾积水 输尿管扩张阑尾粪石 阑尾周围脓肿子宫及附件病变腹腔内出血及积液的定位、定量，并能引导腹穿,26,Company Logo,CT检查检查范围同超声，优点为不为肠管内气体干扰实质脏器破裂出血（自发性或外伤所致）胆囊炎、胆结石、胆总管结石所致胆道感染肠道肿瘤或肠道炎症所致机械性梗阻急性胰腺炎所致出血、坏死、囊肿形成等盆腔占位性病变,27,Company Logo,内镜检查上下消化道出血部位原因的定位、定性诊断及治疗（硬化剂、激光、微波等）动脉造影检查肝破裂出血、胆道出血、小肠出血的定位诊断部分病变可选择性性动脉栓塞止血,28,Company Logo,外科急腹症与内科急腹症的鉴别,外科急腹症因其病变在腹部，故腹痛大多是最先出现的或最重要的症状腹痛持续6个小时以上者，大多属于外科急腹症外科急腹症一般病情重、部位明确，病变处往往有压痛、拒按，腹式呼吸常受限或消失先有腹痛后伴发热且体温逐渐增高者往往属外科急腹症，反之多为内科急腹症,29,Company Logo,内科门诊或急诊遇见下列情况应请有关科室会诊,急性腹痛局限于一处，压痛固定，定位明显，并伴有腹膜刺激征者腹部外伤后出现的急性腹痛，特别是疑有内出血者伴有急性胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻或急性腹腔脏器扭转征象的急性腹痛女性患者发生急性下腹痛，伴有月经失常、白带异常或白带增多或阴道出血者病前健康状态相当良好而突然发生腹痛，但诊断未明，且经内科处理无好转者,30,Company Logo,胃十二指肠溃疡急性穿孔- 胃溃疡病史、突发上腹剧痛并迅速扩散至全腹 腹膜刺激征 叩诊肝浊音界缩小/消失 肠鸣音减弱/消失 白细胞计数升高、膈下游离气体 腹穿抽出带食物残渣液体急性胆囊炎起病常在进油腻食物后，右上腹部剧烈绞痛，放射至右肩及右背部。右上腹部存压痛和肌紧张，Murphy征阳性。CT/B超或三维彩超检查显示胆囊增大、胆囊壁增厚，并可见胆囊结石影，有助于诊断和鉴别诊断。,常见急腹症的诊断和鉴别诊断要点,31,Company Logo,急性胆管炎剑突下区剧烈疼痛，可放射至右肩部。伴寒战高热，可有黄疽。病情加重时可出现休克和精神症状。CT/三维彩超见胆管扩张及结石影，可辅助诊断。,32,Company Logo,急性胰腺炎多于暴饮暴食或饮酒后发病，上腹偏左侧腹痛，持续剧烈，可向肩部放射。恶心、呕吐后腹痛不缓解。胰腺投影区可有腹膜炎;可有腹胀，表现为麻痹性肠梗阻。化验血或尿淀粉酶明显升高，血脂肪酶升高更有诊断价值。增强CT检查胰腺弥漫性肿大，密度不均，胰腺坏死时呈皂泡征，胰周积液，可确诊。,33,Company Logo,急性阑尾炎通常具有转移性腹痛和右下腹固定压痛的临床特点，转移性腹痛的时间与阑尾的位置和病变的程度有关。当炎症加重时表现有限局性腹膜炎，当阑尾穿孔时则出现全腹膜炎，此时仍以右下腹体征为重。右下腹彩超检查可发现炎性肿大的阑尾，白细胞及中性粒细胞升高有助于诊断。,34,Company Logo,小肠急性梗阻首发症状为突然剧烈的腹部绞痛，腹痛时伴肠鸣，疼痛部位常位于脐周，间歇期无疼痛，腹痛时常立即发生恶心呕吐，呕吐后腹痛可减轻。高位梗阻呕吐出现早且频繁，无明显腹胀;低位梗阻呕吐出现晚或无呕吐，腹胀明显，梗阻发生后经肛门排气排便停止。腹部视诊可见蠕动波或扩张的肠拌。听诊肠鸣音活跃，有高调肠鸣及气过水声。腹部立位片显示小肠扩张充气并见明显的液气平面，即可确诊。如腹痛加剧呈持续性，出现腹膜炎体征，提示有肠坏死或肠穿孔。B超对肠套叠造成的肠梗阻具有诊断,35,Company Logo,腹部钝性伤后急性腹痛腹部钝性伤引起腹腔内实质脏器和(或)空腔脏器损伤表现为急腹症的症状和体征。腹腔实质脏器破裂造成内出血，腹痛持续但不重，临床主要表现为心率快、血压低等急性失血征象或失血性休克，腹穿抽出不凝血。超声或CT检查可显示肝或脾裂伤及腹腔内积血，诊断即可确定。腹部立位片见隔下游离气体提示空腔脏器破裂伤。腹腔内容进人胸腔提示有隔肌破裂伤。腹穿抽出大量澄清液可能为膀胧破裂。抽出胃肠内容为消化道破裂。,36,Company Logo,妇产科疾病致急性腹痛急性盆腔炎:淋球菌感染较多见，多见于年轻人。表现为下腹痛、发热，下腹压痛、反跳痛。阴道分泌物多，宫颈举痛，后弯隆触痛明显。经后弯隆穿刺抽得脓汁，涂片可见白细胞内有革兰阴性双球菌，即可确诊卵巢肿瘤蒂扭转:其中卵巢囊肿蒂扭转较为常见。其发作突然，左或右下腹剧烈疼痛。出现腹膜炎提示肿瘤缺血坏死。经阴道和下腹双合诊及盆腔三维彩超检查可确定诊断。异位妊娠:输卵管妊娠破裂最为多见。突然下腹痛，出现腹膜炎。心率快、血压低，提示有内出血。体格检查:压痛和肌紧张不明显，反跳痛明显。阴道有不规则流血。宫颈呈蓝色，后弯隆或腹腔穿刺抽出不凝血液，即可确诊。化验:HCG试验阳性。盆腔超声检查也可帮助确诊,37,Company Logo,诊断原则和经验教训,诊断原则对急腹症，在诊断方面必须依次回答以下三个问题有无外科情况需要紧急处理？在不能明确此点之前，绝不能掉以轻心，并要慎用麻醉性镇痛剂，以免影响诊断，延误及时治疗是器质性还是功能性腹痛？原则上要首先除外器质性疾病，不要轻率诊断功能性腹痛腹痛最后的病因是什么？不论何种腹痛，最后总要归结到病因问题。只有弄清病因，才能有最正确的处理。故不能满足于对症处理，要争取尽早弄清诊断,38,Company Logo,经验教训急腹症的及时和正确的诊断，不单纯取决于业务技术，往往需要医生对患者有高度的责任心，才能认真仔细地观察病人，有时需要不分节、假日，夜以继日地工作早期正确的诊断，必须有一个科学的、实事求是的态度；应提倡亲临第一线观察病人，客观全面地掌握病情资料，避免主观片面性；还是善于分析各种检查结果，“去粗取精，去伪存真”，学会运用唯物辩证法，抓住主要矛盾,39,Company Logo,要注意观察和随诊。我们对于疾病的认识，不但常常受着科学条件和技术条件的限制，也受着客观过程的发展及其表现程度的限制。所以，必须注意连续观察，在发展变化的过程中去鉴别疾病