手术部位感染

手术部位感染,山西平顺 段红伟,1,目录,手术部位感染（SSI）与手卫生手术部位感染（SSI）与营养支持及相关措施,2,一、手术部位感染 与手卫生,3,概 述,4,SSI与手卫生,手术部位感染（surgical site infection SSI）是最常见、最主要的医院获得性感染（hospital acquired infection HAI），也是医生面临的外科古老三大难题（感染、出血、疼痛）之一SSI将显著延长住院时间、阻碍功能恢复、加重社会及经济负担；美国疾控中心（CDC）及世界卫生组织（WHO）均发布了相应国际性指南，其中“手卫生”（hand hygiene）作为防治SSI核心手段，受到重点推荐,5,SSI与手卫生,“手卫生”是常规洗手、卫生手消毒、外科手消毒的统称，是控制医院获得性感染（ HAI）的一项重要措施HAI（包括SSI）的病原菌及其耐药谱具有显著的种族性和地域性差异；发达国家大型临床研究所得循证医学证据（指南）显然不能准确指导我国的临床实践我国至今缺乏大陆的原始病原学数据,6,相关概念,7,SSI与手卫生,SSI定义：参照WHO标准：术后30天内手术部位发生的感染，如存在植入物，则是术后1年内手术部位发生的感染据CDC分类标准：SSI包括3类感染，即浅表感染、深部感染、器官腔隙 仅累及皮肤或皮下组织的感染，且具备下列情况之一者切口浅层出现脓性分泌物切口浅层分泌物培养出细菌切口局部红肿热痛而开放切口外科医师诊断为浅表感染,浅表感染,8,SSI与手卫生,累及切口深部筋膜及肌层的感染，且以下情况之一 切口深部出现脓液 切口深部自行裂开，或由医师主动打开，且体温38 经影像学、手术、病理学等检查，证实切口深部存在脓肿 外科医师诊断为深部感染,深部感染,9,SSI与手卫生,累及手术涉及部位器官或腔隙的感染，经手术处理后具备以下情况之一者 放置于器官或腔隙的引流管出现脓性分泌物 器官或腔隙的分泌物培养出致病菌 经手术或病理学等检查，证实手术涉及器官或腔隙有脓肿存在 外科医师诊断为器官或腔隙感染,器官腔隙感染,10,SSI与手卫生,手卫生实施原则参照WHO相关指南：当手腕部存在肉眼可见的病人血迹或体液时，推荐使用洗手液洗手，并用擦手纸擦拭；手腕部不存在肉眼可见污染时，推荐使用免洗手消毒液（不需水冲洗，包括水剂、凝胶和泡沫型）常用手卫生用品：3种类型，即含70%（w/w）乙醇的免洗手消毒液（速干手消毒剂）、含抗菌成分的消毒液、一次性高温灭菌的擦手纸,11,SSI与手卫生,SSI发生率：有研究显示，SSI总发生率1.00%以科室分 普通外科：2.14%，病种多且涵盖消化道 妇产科：1.93% 神经外科：0.14% 心胸外科：0.15% 其它科室：0.3%0.5%,12,SSI与手卫生,以切口类型分： 清洁切口（类）：0.78% 清洁-污染切口（类）：0.75% 污染切口（类）：9.27%、类切口中，SSI以浅表感染为主类切口则以深部感染为主,13,SSI与手卫生,以致病菌分 大肠杆菌，最常见，35.8% 金黄色葡萄球菌，13.0% 粪肠球菌，7.84% 铜绿假单胞菌，5.89% 肺炎克雷伯菌，4.9% 阴沟肠杆菌，4.41%,14,SSI与手卫生,总体耐药率 鲍曼不动杆菌，50.0%（其它低于25.0%） 阴沟肠杆菌，22.0% 肺炎克雷伯菌，20.0% 大肠埃希菌，17.8% 金黄色葡萄球菌，11.0% 经验性抗感染药物选择，应覆盖常见阴性杆菌，并兼顾革兰氏阳性杆菌（尤其金葡菌）；病原学培养靶向抗感染好！,提示,15,SSI与手卫生,手术部位感染（SSI）是多因素共同作用的结果，包括疾病、病人基本状况、无菌操作、手术种类与难度、手术技术、围手术期管理等等手卫生是无菌操作的第一步，无论手术科室或者非手术科室，无论医生或是护士，手卫生不同程度关系到病人的治疗安全。输液反应、污染反应、交叉感染、SSI等，均与手卫生存在一定关系研究发现，医院各科室SSI发生率与3种手卫生产品消耗量显著负相关（尤其洗手液）,16,结 论,17,SSI与手卫生,近年来，随着手术种类与难度不断增加、糖尿病等基础疾病居高不下、免疫抑制剂广泛应用及抗生素的不合理应用等，SSI日益严峻随着微创外科、加速康复外科的普及与实施，SSI防治已成为目前亟待解决的问题围绕术前准备、术中监测、术后处理多层面的防治，有关SSI的国际指南包括：CDC、英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）、美国医疗保健流行病学会（SHEA）、2016年WHO新版国际指南等,18,SSI与手卫生,HAI（包括SSI）的病原学与耐药谱，存在地域性特点，而国际指南的修订出台，并非基于我国特色，仅供参考研究显示，提高医护人员手卫生的依从性，可显著降低SSI的发生率应全面考虑影响 SSI发生率的诸多因素，并综合处理。包括：手卫生依从性、术前术中氧供应、血糖控制、手术种类、术前准备（最大限度改善病人基础状态）、无菌观念与操作技术、围手术期抗生素策略等,19,附：外科手消毒,20,SSI与手卫生,外科手消毒：包括手清洁和消毒两部分 是指用皂液、流水或洗手液，按“七步洗手法”彻底消除手臂表面各种污渍，再用消毒剂作皮肤消毒 ：流水冲洗双手臂，取洗手液45ml洗手。手掌相对手掌对手背双手十指交叉双手互握揉搓拇指指尖手臂至上臂下 1/3，两侧在同一平面上交替上升，不得回搓，重复2次，共5分钟；应擦干手臂再消毒 ：洗手前修剪指甲，特别注意甲缘、甲沟、指蹼、皮肤皱褶、毛囊等藏有细菌的地方清洗消毒；双手应始终高于肘部，双前臂保持拱手姿势；传统的肥皂洗刷手方法已很少用,手清洁,七步洗手法,注意事项,21,22,SSI与手卫生,人体表皮存在的微生物群落分两类：暂居菌与常居菌落 ：存在与皮肤皱褶、毛孔等深部，主要有凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌类、丙酸菌类、不动杆菌等，不易被摩擦等方法消除；为防止这类细菌在手术过程中逐渐移至皮肤表面污染伤口，手臂消毒后，还需穿无菌手术衣戴消毒橡胶手套 ：存在于皮肤表面的暂居菌，多来自环境，松散附着于皮肤表面 凡皮肤存在破损、化脓感染或上呼吸道感染等医护人员，不应参加手术；术前不应为感染伤口换药，必要时，需认真刷洗手，方能消毒,常居菌落,暂居菌落,注意点：,23,SSI与手卫生,：包括刷洗法、冲洗法、免冲洗法，常用刷洗法；目前，常用消毒剂有乙醇、异丙醇、氯已定、碘伏等 ：取消毒剂810ml，按洗手法揉搓双手、前臂至肘上6cm，待消毒液干燥，共3分钟 ：强调先洗手后消毒；洗手后须用灭菌毛巾擦干，以免影响消毒效果；一定按顺序进行消毒；消毒与洗手一样，手臂不得下垂，也不可触碰美消毒灭菌的物品，否则重新洗手消毒 ：应取得卫计委卫生许可批件，在有效期内使用；消毒剂应具备：能杀灭皮肤上各种微生物（包括真菌、芽孢）、不损害皮肤或经皮肤吸收引起中毒、不引起过敏反应、能在皮肤上停留一定时间,消 毒,方 法,注意点,消毒剂,24,SSI与手卫生,手术区皮肤消毒剂的应用,正常皮肤,10%原液碘伏涂擦0.5%氯已定涂擦、70%乙醇涂擦2.5%碘酊涂擦，70%乙醇涂擦0.5%氯已定浸泡70%乙醇浸泡或涂擦,损伤皮肤,0.05%氯已定涂擦或喷洒,新鲜创面,025%苯扎溴铵涂擦或喷洒,正常黏膜,5-,5-10%原液碘伏喷洒烧伤2.5-3.5%过氧化氢（厌氧菌）冲洗或湿敷,10%原液碘伏涂擦0.5%氯已定涂擦,损伤黏膜,0.05%苯扎溴铵冲洗（阴道）0.025%苯扎溴铵冲洗(结膜囊),注意点：皮肤暂居菌易消灭，但深处的常居菌不易清除消灭；碘伏能较长时间发挥作用，氯已定去油脂，能透皮脂腺管毛孔,25,二、SSI与营养支持及相关措施,26,SSI与营养支持及相关措施,SSI风险因素分类多因素分类：内在风险因素（病人相关因素）、外在风险因素 包括可变、不可改变 包括种族、性别、年龄、近期放化疗等 包括肥胖、糖尿病、术前白蛋白3.5g/L等时间分类：术前、术中、术后时段风险因素,内在风险因素,不可变因素,可改变因素,27,SSI与营养支持及相关措施,相关SSI预防措施的评估加强营养支持 对成人（非儿童）接受大手术者（肿瘤或心脏外科），强化多种营养素的配方，经口服或肠内途径，对降低 SSI风险较标准配方有益。推荐级别为条件推荐（即根据个体因素“考虑建议”），除外肠外途径，因静脉途径有相关性感染的风险。富含多种营养素配方指联合添加精氨酸、谷氨酰胺、-3脂肪酸或核苷酸的配方；单一营养素使用未见有害或有益，配制时需遵循无菌原则 指南未建议使用时机；由于污染制剂潜在危害，不推荐为预防SSI在家中使用鼻饲或喂养,WHO指南,28,SSI与营养支持及相关措施,加强围手术期血糖控制 目标血糖控制值6.1mmol/L与血糖在6.18.3 mmol/L之间效果相似；研究采用静脉给予胰岛素方式，而非传统皮下间断给予或静脉高糖胰岛素泵；血糖控制时长18h到14d不等，直至肠内营养恢复 严格控制血糖的相关危险因素是低血糖，研究方法不同，低血糖定义各异（2.2或4.4mmol/L） 即美国外科医师学会/美国外科感染学会,手术部位感染指南（2016更新版）指出：短期血糖控制较长期糖化血红蛋白（HbAIc）对降低SSI有效；短期血糖控制在6.18.3mmol/L之间，可降低SSI风险,WHO指南,ACS/SIS,29,SSI与营养支持及相关措施,术前肠道准备及抗生素应用 ：仅为降低选择性结直肠手术病人的SSI风险，不推荐单独使用（不口服抗生素）机械性肠道准备（MBP），推荐强度：强；证据：中等。 理念的提出，使得传统MBP被弃用 又有证据（中等）显示，除常规使用抗生素外，术前口服抗生素结合MBP可以降低SSI；但不统一推荐静脉和口服预防性使用抗生素的选择，只需根据本院状况（手术量与耐药谱）选择兼性革兰氏阴性菌和厌氧菌的抗生素 可选择非吸收抗生素，同时强调口服抗生素结合MBP仅用于术前准备，术后不再使用,WHO全球SSI预防指南,加速康复外科（ERAS）,专家建议,30,SSI与营养支持及相关措施,： 病人不适、电解质异常、麻醉和切除时存在潜在的脱水、使用食药物少见的严重并发症，如急性磷酸肾病等，因为导泻剂常为聚乙二醇、磷酸钠；研究显示，结肠的不完全清洁较未做肠道准备更成问题这种肠道准备不能与重症监护室中预防吸入性肺炎的选择性消化道清洁混淆 ：单独使用抗生素或MBP，均无降低SSI风险的最佳获益，两者结合可降低SSI发生率、减少吻合口漏及艰难梭菌和术后肠梗阻的发生，降低住院时长，和相关再入院率；抗生素推荐使用：术前1d口服用于肠道准备，并紧邻术前静脉预防性使用，使SSI风险降至最低,MBP潜在危害,ACS/SIS2016指南,31,SSI与营养支持及相关措施,目标导向液体治疗（GDFT）：围手术期液体治疗可增加心输出量预防组织缺氧，从而改善动脉氧供，但容量负荷过重或不足均可增加并发症发生率和手术死亡率。 指参考心输出量或相似参数并基于液体滴定法和正性肌力药的血液动力学治疗；WHO条件性推荐，并强调在手术期间（非术后）应用，系出于支持心血管和肾脏功能等其他目的而非减少SSI的发生限制性液体管理：相较局部标准液体维持，减少大剂量和（或）超时液体量的应用原则。WHO全球SSI预防指南，专家委员会同意推荐和强调的特殊液体管理策略，即包括限制性液体管理,GDFT,32,SSI与营养支持及相关措施,改善术前超重和肥胖：肥胖病人脂肪组织供血不足，及难以消灭的死腔等，均会增加手术感染的风险体重过重增加切口感染、切口裂开等并发症，是预后不良的重要因素国外研究认为肥胖会增加 SSI的发生率，可能原因是手术部位皮下脂肪易形成死腔和血肿，且脂肪组织血管少，血供相对不足，增加感染危险性，从而可能增加吻合口瘘和切口裂开的发生率,33,SSI与营养支持及相关措施,国内研究证实，体重指数（BMI）25的结直肠肿瘤手术病人的SSI发生率,明显高于BMI低于此值者（20%vs6.9%）2016年ACS/SIS指南：超重和肥胖尤其是肥胖，被列为SSI的内在性的与病人有关的可改变的风险因素，同类风险因素亦包括白蛋白35.0g/L，胆红素17.1ummol/L外科医师手术水平与技