药物性肝损伤

药物性肝损伤的诊断与治疗DILI,药物性肝损伤案例,甲硝唑治疗面部座疮死亡“土三七”导致肝窦阻塞综合症颈部淋巴结肿大抗结核治疗致肝衰竭、肾衰竭,药物既是治病救人的利器也可以是致人损伤的暗器,肝脏为什么易受到伤害,药物代谢的主要脏器，也是药物损伤的主要靶器官,药物性肝损伤的定义及流行病学,药物性肝损伤,药物性肝损伤：（drug induced liver injury，DILI)药物在治疗过程中，肝脏由于药物的毒性损伤或对药物过敏反应所致疾病，也称药物性肝病（Drug-Induced Liver Disease ，DILD）,6,流行病学,国外报导药物性肝损伤的发生率占所有药物不良反应病例的1015%，仅次于皮肤粘膜损害和药物热,15%,85%,药物不良反应,7,流行病学,一般人群中10、老年人群中40的肝炎为药物性肝损害,其它肝炎90,药物性肝损害10,药物性肝损害所占比例（一般人群）,其它肝炎60,药物性肝损害40,药物性肝损害所占比例（50岁以上人群）,8,流行病学,美国15暴发性肝功能衰竭由药物不良反应引起，病死率高达50,死亡 50%,药物性25,药物性暴发性肝功能衰竭,9,病因,900种以上的药物明确可以导致药物性肝病中草药同样可以导致严重的药物性肝病,10,引起肝损害的药物,203例药物性肝损害的相关药物,11,中草药与生物碱的肝毒性 1 、 整体人群中，中草药应用较10年前增加5倍多 2 、 片面认为草药有效和安全性，忽视其潜在毒性 3 、 因来自自然，非处方药，2/3无医师指导应用,药物性肝损伤危险因素,1、年龄：55岁 ，药物的清除速率逐渐变慢。 病毒感染的儿童，阿司匹林易过敏。2、性别：女性男性，尤其胆汁淤积型多见。3、营养：低蛋白饮食降低细胞色素P450酶的活性。4、环境因素：二恶因（除草剂），二甲苯5、基础疾病：病毒型肝炎，糖尿病、脂肪肝。6、遗传易感性：药物代谢酶的基因多态性，CYP2C9与双氯芬酸所致药物性肝损伤有关。,药物性肝病的发病机制,药物性肝损伤的发生机制,药物或其代谢产物直接损伤肝脏免疫(过敏)介导的间接损伤肝脏干扰胆盐和有机阴离子的转运和排泄氧应激损伤,15,药物在肝内的代谢,药物,脂溶性,水溶性,第一相反应,P450，氧化、还原、水解 加入-OH、-COOH、-NH2、-SH,水溶性化合物,第二相反应,（结合反应）,（氧化反应）,葡萄糖醛酸酶,硫酸、甲基、乙酰基、硫基,谷胱甘肽（GSH）,甘氨酸、谷氨酰胺,高水溶性化合物,胆汁排泄,原形,肾脏排泄胆汁排泄,原形,分子量300,三相,转运蛋白,药物性肝损伤的发病机制,药物,进入肝细胞损伤细胞器（线粒体、微粒体等）,代谢激活 （第一相反应）,活性中间体,CYP450,遗传因素,细胞坏死环境因素,脂质过氧化,共价结合 蛋白质,膜功能损害,酶功能损害,灭活解毒（第二相反应）,谷胱甘肽S转移酶葡萄糖醛酸转移酶环氧化水解酶,稳定代谢产物,获得抗原性,基因突变,变态反应,癌变，致畸,从肾脏，皮肤，乳汁排出体外,非免疫机制,免疫机制,细胞坏死凋亡,重症肝炎,半抗原,T淋巴细胞,直接肝损伤,特发性肝损伤,直接毒性作用特点,可预测性剂量依赖性首次应用肝毒性物质和发生肝损伤之间的间隔常 是固定和短暂的暴露人群中肝损伤发病率高在实验动物模型上可复制代表药物：对乙酰氨基酚(扑热息痛) 、四氯化 碳、氯仿, 2-硝基丙烷、三氯乙烷,直接毒性作用药物,不再使用了的“毒药”如：锑剂等金属制剂还必须使用的“毒药”如：各种抗肿瘤化疗药物被挖掘的新的“毒药”如：三氧化二砷（砒霜）、斑蝥 “以毒攻毒”可导致肝脏无辜受损,间接毒性作用（免疫毒性）,不可预测性；仅发生在某些人或人群（特异体质），或有家族集聚现象；与用药剂量和疗程无关；在实验动物模型上常无法复制；具有免疫异常的指征；可有肝外组织器官损害的表现。,间接毒性作用（免疫毒性）,依据：使用过某种药物后，出现发热、关节痛、皮疹等“肝外表现”；血液学检查发现嗜酸性细胞增多、非特异性的自身抗体阳性，肝组织学检查表现为嗜酸性细胞浸润、肉芽肿形成等。,间接毒性作用（药酶相关）,1、药物经过1相药酶催化后变为有毒或毒性增加2、具有解毒作用的1相酶先天或后天缺乏3、1相酶被诱导或抑制，低毒或无毒的药物变得有毒, 或者相反4、2相酶减少或缺乏，毒性代谢产物堆积,药物性肝病的分型与诊断,药物性肝损伤的临床分型,诊断,尚无完好确诊方法和诊断金标准诊断常常根据病史及排除法进行诊断主要依赖临床推断,诊断,我国急性DILI诊断标准： 药物治疗后与肝损伤症状及肝脏生化异常出现的时间有明显关联性。 停药后肝脏生化指标迅速恢复正常 能排除其他病因所致的肝损伤 再次给药后ALT水平高至正常值2倍以上符合以上标准的 ,或 中有两项符合，加上，可诊断药物性肝损伤。,需要排除其他病因所致的肝损伤,既往肝胆疾病酒精性肝病病毒性肝炎，如HAV，HBV，HCV，HDV，HEV，巨细胞病毒，EB病毒，疱疹病毒等胆道梗阻自身免疫性肝炎及胆管炎、代谢异常致肝病肝缺血细菌、寄生虫感染，如李斯特菌属、弯曲菌属、沙门菌属、血吸虫合并HIV或AIDS,诊断,排除标准 不符合药物性肝损伤的常见潜伏期 停药后肝脏生化指标异常升高的指标不能迅速恢复 有导致肝损伤的其他病因或疾病的证据具备第项，且具备 、 两项中任何一项，可排除药物性肝损伤,诊断的困惑,非特异性的、以肝损害为主的症状：乏力、厌食、恶心等可以有黄疸可有发热可有皮疹：典型和非典型的药物疹重型肝炎的表现其他器官免疫损害的表现或药物毒性反应,诊断的困惑,非特异实验室检查肝功能损害的实验室指标：ALT、ALP、胆红素、GGT等外周血嗜酸性粒细胞计数可升高血清中非特异性抗体阳性药物激发试验外周血淋巴细胞激发实验,诊断的困惑,非特异性病理改变肝细胞脂肪变性（DILI-PSS3）肝细胞性胆汁淤积（ DILI-PSS1）肝细胞凋亡（ DILI-PSS1）肝细胞坏死嗜伊红白细胞浸润（ DILI-PSS2）上皮肉芽肿（ DILI-PSS1）铁沉着（ DILI-PSS1）,药物性肝损害的治疗,治疗,治疗原则 停用相关或可疑的药物 促进药物的清除 支持治疗 药物治疗 肝功能衰竭的处理（人工肝、肝移植）,治疗,1、停药 首要处理必须使用某类可能由肝损害的药物怎么办？ 1.抗结核治疗、 2.肿瘤化疗、 3.器官移植患者免疫抑制剂的肝毒性4.长期服用镇静安眠药：肝药酶的诱导作用；5.原有肝损害患者的用药问题。,治疗,FDA处理意见: 停药指证 ALT8倍的正常上限 ALT5倍的正常上限持续2周 ALT3倍的正常上限+胆红素2倍的正常上限+PT-INR 1.5倍的正常上限,治疗,2、促进药物的清除血液透析 :利用半透膜两侧血浆与透析液之间化学物浓度梯度，将血浆中浓度高的化学物向透析液中移动。血液灌流:能消除一些血液透析不能排除的毒物，特别是分子量大、脂溶性、蛋白结合率较高的化合物。血浆置换:对服用极过量的药物，特别是与血浆蛋白结合率高(60%)的药物急性中毒。,治疗,3、支持治疗卧床休息 密切监测肝功能等指标注意水、电解质和酸碱平衡维护重要器官的功能，促进肝细胞再生必要时应用白蛋白、新鲜血浆,治疗,药物治疗拮抗剂：雷米封 维生素B6乙酰氨基酚（扑热息痛） 乙酰半胱氨酸,治疗,药物治疗1相药酶细胞色素P450(CYP450)诱导剂,“增毒”CYP450,P450诱导剂（药）,P450抑制剂（药）,药物毒性更强,药物毒性减弱,39,“减毒”CYP450,P450诱导剂（药）,P450抑制剂（药）,药物毒性减弱,药物毒性更强,治疗,2相结合反应参与2相反应的酶主要有： 谷胱甘肽S转移酶：还原型谷胱甘肽 葡萄糖醛酸转移酶：肝泰乐,治疗,还原型谷胱甘肽(reduced glutathione,GSH)【药理作用】 提供巯基，与药物和毒物结合，降低一些药物和毒物的肝毒性。硫基与体内的氧自由基、亲电子基结合，减低氧应急对肝脏的损害.促进肝脏对胆红素、胆汁排泄 【适应症】 药物、酒精、放射性肝损伤。【用量用法】 600-1200mg/d 静脉注射,治疗,葡醛内酯（Glucurolactone ）肝泰乐【药理作用】 在肝内能与某些毒物结合而起解毒作用。【适应症】 用于急慢性肝炎、肝硬变、食物或药物中毒解毒。 【用量用法】 0.20.4g/日，静滴【规格】 注射液：每支01g（2ml）。,治疗,苯巴比妥【药理作用】胆红素-葡萄糖醛酸转移酶诱导剂，使间接胆红素转化为直接胆红素,改善胆红素代谢。诱导毛细胆管膜上的Na+K+-ATP酶活性,使胆汁分泌增加,诱导胆固醇降解酶,促使胆固醇分解成胆酸排出体外,从而增加胆汁和胆酸的生成。 【适应症】药物干扰胆盐和有机阴离子的转运和排泄，导致胆汁淤积型肝炎【用量用法】剂量30-60mg,每日3次,通常5-7日黄疸开始下降,2周血清胆红素水平可下降40-60,疗程4-8周。,治疗,氧应激损伤是药物性肝损伤的发病机制抗氧化剂：大剂量维生素C 静脉注射,治疗,间接毒性作用（免疫毒性）糖皮质激素可以用于有明显过敏症状的药物性肝损伤出现发热、关节痛、皮疹等“肝外表现”；血液学检查发现嗜酸性细胞增多、循环免疫复合物阳性、非器官特异性的自身抗体阳性，可有药物相关自身抗体，或致敏T淋巴细胞；肝组织