脑血管疾病脑梗死脑血栓形成PBLPPT演示课件

.,脑血管疾病PBL,神经病学,.,分工,组长：肖传东汇报：苏延章PPT制作：徐佳奇,资料汇总 第一题：李小兰、梁昌玖、刘福康、廖仁 第二题：毛毛燕、蒙少剑、齐隆云、刘欢 第三题：施小波、苏业雄、文露娅、孙悦 第四题：文亚勤、吴英涛、吴帆 、吴琦 第五题：谢子龙、熊明芳、胥馨茜、肖传东,.,病例：,女性患者，55岁，退休工人。主诉：右侧肢体活动不灵、言语不能4小时。现病史：于4小时前晨起床后，家人发现患者右侧肢体活动不灵，肢体可抬起，但右上肢不能持物，右下肢行走困难，可理解问话，但不能言语，饮水有呛咳，病情渐加重，1小时前右侧肢体完全不能活动，小便失禁。病后神志清楚，未进食，无呕吐。既往史：高血压病史11年，平时血压维持在160180/100110 mmHg之间，未经系统治疗。否认糖尿病、肝炎、结核病史。家族中有高血压病史。,体格检查：体温 36.9，脉搏 98次/min，呼吸 20次/min，血压 180/110 mmHg。内科系统检查无阳性体征。神经系统检查：嗜睡状态，完全性运动性失语，查体欠合作，双侧瞳孔等大，光反射灵敏；双眼向左侧凝视，右侧肢体肌张力低，腱反射减弱，右上肢坠落试验（+），左侧肢体可见自主活动，肌张力、腱反射均正常，右侧巴氏征可疑阳性，左侧病理征阴性；颈软，克氏征阴性。,.,讨论,.,检查,实验室检查,影像学检查,腰椎穿刺检查脑脊液血常规、生化检查血流变学检查,心电图、超声心动图DSA、CT、MRI、TCD脑电图、脑超声波,辅助检查,.,1,血栓性脑梗死（左侧大脑半球以额叶皮层为主的血栓性脑梗死）,诊断依据:中老年女性，急性起病。病例特点:安静状态下发病，主要表现为突发右侧肢体不灵活，言语不能定位：右侧肢体乏力，饮水呛咳，言语不能，考虑病变累及左侧皮质脊髓束和左侧皮质延髓束，双眼左侧凝视，考虑累及左侧大脑皮质侧视中枢定性：患者有高血压病史11年，控制不佳，重点考虑缺血性脑血管病，脑血栓形成可能大。病后神智清楚，无呕吐，双侧瞳孔等大，颈软的克氏征阳性，内科系统检查无阳性体征，则高血压脑出血可能性相对较小,诊断及诊断依据,本病的诊断要点为：中老年患者；多有脑血管病的相关危险因素病史； 发病前可有TIA； 安静休息时发病较多，常在睡醒后出现症状； 迅速出现局灶性神经功能缺失症状并持续24小时以上，症状可在数小时或数日内逐渐加重； 多数患者意识清楚，但偏瘫、失语等神经系统局灶体征明显； 头颅CT早期正常，2448消失后出现低密度灶。,.,一、具备下列一项以上神经症状或体征，且至少持续24小时(一)意识障碍。 (二)视力、视野障碍。(三)轻瘫或偏瘫，或两侧瘫痪(尤其于脑干损害时)。(四)偏侧感觉障碍。 (五)言语障碍。(六)吞咽困难。 (七)运动失调。,二、脑脊液无色、透明三、至少可见以下一项以上辅助检查的阳性改变 (一)CT扫描可见提示脑水肿、脑缺血病变的低密度区域，而无出血性改变。 (二)脑血管造影发现支或一支以上主干动脉高度狭窄或闭塞改变。 (三)脑扫描提示脑梗塞而除外脑肿瘤。,脑血栓的诊断标准（国际神经系传染病及卒中协会 1982年）,确定诊断：完全具备一和三(倘已行第二项检查时)。高度可能：具备一至二、及三中(三)项。,诊断判断：,内科疾病诊断标准1984：187J883王新志等主编,中华实用中风病大全,人民卫生出版社,1996年12月第1版,第1065页,.,脑出血常在活动或情绪激动时发病，一般有跌倒、昏迷、偏瘫、呕吐等症状，不同程度的意识障碍，还可有面肌瘫痪、嘴歪及流口水等。出血部位不同表现不同。 CT检查发现出血灶可明确诊断。,鉴别诊断,.,该病发病急骤，局灶性体征在数秒至数分钟内达到高潮。常引起失语症及右上肢为主的偏瘫感觉障碍，但很少有昏迷出现。是由其他部位血栓脱落后随血液流入大脑形成的脑血管堵塞，多由心房、心室内血液凝块脱落后随血液流入脑部，或是大动脉内血栓脱落后进入脑部。也可以由于大出血后空气进入血管而随血液流入脑部形成气栓,鉴别诊断,.,颅内肿瘤、硬膜下血肿和脑血肿可呈卒中样发病，1偏瘫等局灶性体征，颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆，须提高警惕,CT或MRI检查有助确诊。,鉴别诊断,.,具有循证医学证据的治疗方法,溶栓治疗,(1)静脉溶栓(2)动脉溶栓,降纤治疗,(1)降纤酶(2)巴曲酶,抗凝治疗,(1)普通肝素(2)低分子肝素,抗血小板制剂,血液稀释疗法,脑保护剂,（1）钙离子拮抗剂（2）胞二磷胆碱（3）谷氨酸拮抗剂和GABA增强剂。（4）其它,（1）低分子右旋糖苷（2）706代血浆,(1)阿司匹林(2)其它,.,物理仪器加中药治疗,03,预防早期复发性卒中（类，A级）中度到重度卒中（类，A级）静脉给予rtPA后24小时内（类，B级）,卒中后2448 内使用阿司匹林（类，A级）急诊给予氯吡格雷治疗急性卒中患者溶栓治疗24 h内使用阿司匹林（类，A级）氯吡格雷单独或与阿司匹林联用临床试验之外静脉予抑制糖蛋白b/a受体的抗血小板药（类，B级）,不建议,不建议,建议,中医的理论指导下结合现代化治疗仪器治疗。,最新进展,.,1、肺部感染 2、心肌梗死 3、尿路感染 4、肾功能不全 5、褥疮 6、关节挛缩 7、应激性溃疡 8、继发性癫痫 9、脑血栓后的精神科问题 10、痴呆,脑血栓是一种严重的临床综合症，病人多为中老年人，往往会有很多种并发症，并发症的出现，给用药、治疗都带来了一系列的影响，因此在临床上，我们要积极防止并发症的出现。,并发症,.,1,肺部感染,是脑血栓病人最常见的并发症。有很多研究表明，肺部感染成为脑血栓的最主要的致死因素。,脑血栓病人的肺部感染一般与以下因素有关。 病人长期卧床，产生的沉积性肺炎，因此，在护理工作中，提倡勤翻身，勤吸痰。 照顾不当，引起病人饮水或饮食呛咳而引发的戏入性肺炎。 病人使用抗生素不当，造成菌群失调，加上病人多为老年、抵抗力差，也增加了易感因素。,.,2,心肌梗死,是常见并发症，目前发病机制不明，有研究表明，很多脑血栓病人，在急性期，常常伴有心肌缺血的表现，但是这种改变大部分病人在度过急性期后能够改变，有部分病人，可能发展成为心肌梗死。行常规心电图检查，如发现有心肌梗死，应对应心脑血管病症采取同时治疗方案。临床常用药物如拜阿司匹林、天欣泰血栓心脉宁片、圣喜降脂宁颗粒等。,.,3,尿路感染,见于留置导尿管的病人，或大小便失禁，得不到良好护理的病人，常用治疗细菌性尿路感染的药有起效迅速的西药抗生素，及安全可靠，预后效果好的中药银花泌炎灵片等。,.,4,肾功能不全,也是造成病人死亡的重要并发症，主要与以下方面因素有关： 脑血栓是一种“应激”状态，体内的高肾上腺素水平，容易造成肾动脉收缩，影响肾血流量。 很多药物如甘露醇、抗生素也会对肾功能造成不同程度的影响。,.,5,褥疮,病人长期卧床，如果不经常翻身的话，病人的某些骨隆突部分，会对固定的组织压迫，造成局部组织长期缺血、坏死，就形成了褥疮。预防褥疮的最好方法是勤翻身，条件许可，应给病人使用气垫床。,.,6,关节挛缩,脑血栓病人如果没有得到良好的康复训练，患侧的肌肉会发生废用性萎缩，在肌肉萎缩和张力升高的共同作用下，关节长期不能正常活动，会造成病人关节畸形、挛缩。患处的关节活动会变得很疼痛。,.,7,应激性溃疡,出血性中风病人和大面积脑梗死病人，常常出现上消化道大出血，也是临床上常见并发症和常见死亡原因。所以我们在处理这类病人时，常常加用胃黏膜保护剂或制酸剂。,.,8,继发性癫痫,无论是出血性还是缺血性中风，在过度急性期后，原来脑内的病灶可能会留下“瘢痕”， 如果成为异常放电灶，就有可能诱发癫痫，以大发作为主。如果病人发生继发性癫痫，就要开始正规的抗癫痫治疗。,.,9,抑郁症和焦虑反应,(1)抑郁反应的特征性症状：心情不好，心境悲观，自我感觉很坏。睡眠障碍，失眠，多梦或早醒。食欲减退，不思饮食。兴趣和愉快感丧失，对任何事情均动力不足，缺乏活力。生活不能自理，自责自罪，消极想死。体重迅速下降。性欲低下，甚至没有性欲。,(2)焦虑反应的特征性症状：持续性紧张不安和忧虑的心境。同时有心理症状，如注意力不集中，记忆力下降，对声音敏感和容易激惹。同时有躯体症状，包括交感神经兴奋症状，如血压升高，心跳加快，胸闷，呼吸加快，烦躁，坐卧不宁等和副交感神经兴奋的症状，如多尿，胃肠活动增加而致腹泻。,脑血管病后抑郁是脑血管病较为