创伤病人人工气道管理

创伤病人人工气道管理,邵逸夫医院危重医学科徐秋萍,概 述,人工气道：是指为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接。通过建立人工气道可以实施呼吸机辅助呼吸，或吸引大部分气道内分泌物，或解除上呼吸道梗阻。,插管方式,口腔插管鼻插管环甲膜穿刺环甲膜切开,一、人工气道管理,1、 妥善固定,（1）对于气管插管：A、 完成插管后，用干纱布擦净面部油渍、汗渍，用胶布以“X”形或“Y”形固定导管，并记录导管插入的深度（距门齿的距离）；B、每日更换胶布，在胶布松动时应及时更换，并定时检查导管有无移位；C、做好病人双手约束，以防自行拔管；D、在搬动病人或变换病人体位时应防止导管移位。,1、 妥善固定,（2）对于气管切开：A、固定套管的布带应打外科结，松紧以能容纳指为宜；B、布带不宜太细以免勒伤颈部皮肤，每日检查松紧度并及时更换污带；C、做好病人双手约束，以防自行拔管；D、在搬动病人或变换病人体位时应防止套管移位。,2、呼吸道清理,(1)吸入气体的加温和湿化, 吸入气体加温和湿化的重要性：无论采用哪种人工气道，由于病人的上呼吸道被导管所代替，原来鼻腔及上呼吸道的生理功能（如吸入气体的加温、湿化除尘、净化等功能）被破坏。 影响湿化效果的各种因素：室温、体温、空气湿度、通气量、出入量等都会影响湿化的具体要求。,(1)吸入气体的加温和湿化,使用呼吸机患者，采用的湿化方法： 目前许多呼吸机都采用加热湿化、喷雾湿化或超声湿化等装置，最为有效的雾滴直径为2-4m，这种雾滴像气体一样具有较高的穿透性，能达到小气道，在支气管及呼吸道末端的沉降率达80-90，可充分达到湿化的目的。在呼吸机湿化罐内加入灭菌蒸馏水，调节湿化器温度，吸入气体以32-35。C为宜。,(1)吸入气体的加温和湿化,未使用呼吸机患者，采用的湿化方法：A.每日湿化液量：这类病人24小时内需要量200m1以上。 B.方法：持续性氧气雾化吸入。 C.湿化液：生理盐水、有效抗生素、糜蛋白酶、支气管扩张剂、地塞米松等。,(2)人工气道内吸痰,吸痰前先用听诊器对病人的肺部情况进行评估，并给予翻身、叩背。在吸痰2-3分钟之前可给患者吸入Fi02100的氧或用呼吸皮囊进行通气1015次，短时间内提高氧浓度，防止吸引后引起严重的Sp02降低，而发生危险。,(2)人工气道内吸痰,选择合适的吸痰管，将吸痰管伸入气管导管至隆突部位，鼓励病人咳嗽，然后边旋转边吸引边退出吸痰管，每次吸痰时间不超过15秒，也就是抽吸时间为护士自然地屏气时间。需反复吸引时，中间可给氧，使Sp02恢复至90%以上再行下次吸引。吸引压力0.027-0.053Mpa，动作轻、稳、快，防止损伤粘膜。,(2)人工气道内吸痰,若痰液粘稠不易吸出，可向气管内注入NS3-5ml，接呼吸皮囊进行通气10-15次，使生理盐水尽可能分散到终末细支气管后再吸引。保持导管无菌、戴无菌手套，严格按无菌操作进行吸痰，每吸一次换一根吸痰管，一定要先吸气管，后吸鼻腔和口腔分泌物。观察痰液的性质和量。,（3）口鼻腔护理,每天用生理盐水冲洗口鼻腔3次。每天更换牙垫 ，并检查口腔粘膜情况。,3.并发症的预防及紧急处理,(1) 气管套管脱出,气管套管脱出常见的原因：套管系带固定不牢或过松；呼吸机管道牵拉；患者烦躁、不合作，均可使气管套管脱出；患者拔管。,(1) 气管套管脱出,为防止脱管，除随时密切观察患者病情变化，注意其头部位置，还要注意系紧套管带，打上外科结，其松紧度以能容纳一指为宜。一旦脱出不必过于惊慌，根据病人自主呼吸情况采取相应措施。,(1) 气管套管脱出,气管套管脱出紧急处理方法：有自主呼吸的病人发生套管脱出，首先要安慰病人加强病人自主呼吸，辅以面罩吸氧，然后重新置管。无自主呼吸的病人气管切开时间较长，已形成窦道，则应立即挤压胸廓，做人工通气，改善缺氧，同时想办法重新置管。窦道未形成，则先试行重新置管，操作时间不易过长，一旦不成功，立即经口气管插管，然后设法重新置管。,(2)插管错位,气管内插管的位置十分重要，插管恰好置于气管隆凸以上，喉以下，避免插至右支气管，在经常检查呼吸机工作状态及其它生命体征外，同时也必须检查双肺呼吸音。,(3)气道阻塞,A、套管滑脱B、套管弯曲而发生气道阻塞C、痰痂形成阻塞气道。临床上常因湿化不够，可发生插管或套管的部分或全部堵塞而造成严重后果的发生，因此要高度重视湿化工作。,(3)气道阻塞,临床上判断气道阻塞的常用办法：用VC模式时，气道压力峰值骤增；用PC模式时，潮气量降低；用呼吸皮囊时，感气道阻力增加；吸气时出现异常的管性呼吸音；吸引管不能通过人工气道时，都要想到有气道阻塞的可能。,(3)气道阻塞,出现气道阻塞症状时，应如何处理？ 当病人出现呼吸道阻塞症状时，立即放松套囊，如果吸痰时遇到吸痰管插不深，在检查吸痰管粗细是否合适外，可以稍微改变一下患者头颈位置及套管位置，经上述处理仍不能改善，拔管更换新套管。,(4)气管粘膜坏死、出血,引起气管粘膜坏死、出血的常见原因：由于长时间使用金属套管或套囊长期过度充盈，压迫气管壁，致使气管粘膜缺血、坏死、糜烂、溃疡以及损伤血管而出血，少数可引起气管食管瘘。预防措施：长时间持续使用呼吸机者，最好能选用高容量低压气囊，使管壁承受压力最小，并能很好地封住气道。,(5)人工气道的感染预防,引起人工气道感染的原因：气管插管及气管切开病人抵抗力低下，又失去鼻腔的过滤机能，感染机会大多大于其他病人。预防措施：入病室一律戴口罩、换鞋子，减少室内人员流动，限制探视，注意通风。每日紫外线消毒房间，一切治疗护理操作应严格无菌操作。各种机器和抢救设备，按要求定期消毒。吸痰用具、呼吸管道、湿化瓶，需每日更换。,二、人机对抗的常见原因及处理,所谓突然的“人机对抗”：是指机械呼吸已经顺利进行一段时间后，突然出现病人呼吸与机器间通气发生不合拍现象。,1、临床表现,患者：严重缺氧、紫绀、躁动，甚至可发生窒息。呼吸机：气道高压报警，呼吸潮气量低限报警和每分钟呼出气量低限报警。,2.常见原因,(1)通气不足引起的缺氧：呼吸道痰阻塞；呼吸道漏气：气囊气不足或破裂、呼吸管道漏气；气管插管进入一侧支气管内(两肺活动度不对称)；气囊滑脱堵塞气道；气道痉挛。处理：吸痰、检查呼吸机管道、看两侧胸廓、用呼吸囊手控呼吸。,2.常见原因,(2)肺内病变加重及并发症，造成换气功能严重障碍。处理：通常用药物抑制病人的自主呼吸，使病人完全依赖呼吸机的支持,三、用呼气末正压 通气的注意事项,l、呼气末正压通气(PEEP)概念,吸气由病人自发或呼吸机产生，气体进入肺部，在呼气末气道开放时，气道压力仍保持高于大气压的一种通气类型。,2、 PEEP的功能,PEEP的顶托作用呼气末小气道开放 利于CO2排出。呼气末肺泡膨胀功能残气量（FRC） 利于氧合。改善通气和血流分布，减少肺内分流。,3、使用PEEP的注意事项：,PEEP的增加或减少应小压力进行，一般是2cmH2O为宜；PEEP一般使用压力在10cmH2O左右，多数病人使用4-6cmH2O即可，成人15-20cmH2O可造成不良影响；每次增加之前，应测血气、血压，必要时测心排量；,3、使用PEEP的注意事项：,适当的增加心室充盈(前负荷)，保持适当的液体入量；吸氧浓度的改变，不要与PEEP水平的改变同时进行；在使用PEEP的病人，吸痰时必须使用带有PEEP功能的呼吸皮囊，PEEP水平较高时，在吸痰之后需要严密观察是否有急性心功能不全的表现。,四、呼吸机常见的报警原因及处理,报警提示 常见原因 处理方法气道压过高 呼吸道分泌物增加或痰栓 湿化吸痰，痰栓阻塞者 应更换导管 气囊破裂堵塞管口 拔除并更换导管 管道积水或打折 倾倒积水，调整管道位置 气管套管滑脱于皮下 将套管重新插入气管 肺顺应性下降 使用药物 气胸、胸腔积液 对症处理 人机对抗或呛咳 调节呼吸模式或参数使机器 与人适应，必要时使用镇静药,四、呼吸机常见的报警原因及处理,报警提示 常见原因 处理方法气道压过低 呼吸机管道脱落、温度探头脱落 连接好管道或测 温探头 气囊充气不足、管道或接水杯漏气 给气囊充气，拧紧 接口 低限值设置过高 降低低限值 自主呼吸过强、深大呼吸 改变模式或抑制呼吸,四、呼吸机常见