局麻药+镇静催眠药PPT课件

1.什么是药物的血浆半衰期？它有何意义？2.药物的消除与蓄积有哪些规律？3.影响药物作用的因素有哪些？它们是如何影响药物作用的？4.药物相互作用可发生于哪些环节？其相互作用的机理如何？,复习,第10章 局部麻醉药（local anaesthetics）,目的要求,1.掌握普鲁卡因、丁卡因、利多卡因的特点、用途、不良反应。2.了解常用局麻方法。,第10章 局部麻醉药（local anaesthetics）,一、麻醉药： 是一类能暂时性、可逆性地干扰机体的意识、感觉及反射活动，以利手术顺利进行的药物。 分类：全身麻醉药 局部麻醉药二、局麻药： 是一类能在应用局部暂时性、可逆性地阻断神经冲动的产生与传导，从而使用药局部的感觉暂时消失的药物。 本类药能在不影响意识的条件下使局部感觉消失，以利手术顺利进行。,【分类】按化学结构分 酯类：普鲁卡因、丁卡因 酰胺类：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因 一般酯类局麻药相对毒性较大，治疗指数较低，过敏反应发生率较高，在体内主要经组织及血中chE水解失活；酰胺类则主要经肝药酶代谢失活。 一般对酯类过敏者可换用酰胺类。,【作用及作用机理】1.局麻作用：即在用药局部阻断神经神经冲动的产生与传导作用。特点：（1）不同部位及不同神经对之敏感性不一样：一般神经末稍、神经节、中枢的突触部位对之最敏感；细神经比粗神经敏感；无髓鞘神经比有髓鞘神经敏感。（2）麻醉顺序：植物神经 感觉神经（痛温，触压，本体） 中枢神经 自主神经 运动神经 心肌传导纤维机理： 局麻药能在神经细胞膜内侧阻断电压门控性钠通道，此作用有频率依赖性。,图,2.吸收作用(毒性反应)：（1）对CNS的作用：先兴奋后抑制兴奋时表现：眩晕、惊恐不安、多言、震颤、 焦虑、神志错乱、惊厥等抑制时表现：昏迷、呼吸衰竭原因：中枢抑制性神经元对局麻药比兴奋性神经元更敏感。（2）对CVS的作用：抑制心脏：收缩力降低、传导减慢、不应期延长。血管：小动脉扩张、血压下降 重者可出现虚脱、心室纤颤 死亡,【影响作用的因素】1.浓度：浓度高麻醉效果好，但易吸收中毒。2.药物pKa与局部pH值：大多数局麻药的pKa为7.9-8.9，它们在酸性环境中解离多，不易透过神经细胞膜，故作用减弱。不同局麻药在生理pH条件下，其解离度不同，故作用强度不同。3.神经纤维的解剖学特点：神经末稍、神经节、中枢的突触部位对之最敏感；细神经比粗神经敏感；无髓鞘神经比有髓鞘神经敏感。4.腰麻时还要注意局麻药的比重及病人体位：一般用蒸馏水配制的溶液比重低于脑脊液；用脑脊液或10葡萄糖液配制的溶液比重高于脑脊液；普鲁卡因溶液比重高于脑脊液。调节病人体位可调节麻醉平面。,【不良反应】1.毒性反应：因过多吸收所致防治：（1）注意剂量与浓度（2）注射时不要误入血管（3）无特殊情况应在局麻药中加入少量肾上腺素以延缓吸收，延长作用时间，减少中毒。（4）出现中枢兴奋时可静注地西泮防止惊厥发生。2.过敏反应：表现为荨麻疹、支气管痉挛、喉头水肿等。使用普鲁卡因前应先做皮试。,【常用药物】,【常用局麻方法】1.表面麻醉：将局麻药涂于粘膜表面，以麻醉粘膜下神经末稍。常用穿透力强的丁卡因。2.浸润麻醉：将局麻药注入皮下或手术野附近组织，以麻醉局部神经末稍。常需在局麻液中加入少量肾上腺素，多用毒性低的利多卡因、普鲁卡因。3.阻滞麻醉：将局麻药注入神经干周围，以阻断神经干，麻醉其支配的区域。多用普鲁卡因、利多卡因、布比卡因。4.蛛网膜下腔麻醉：也称腰麻，将局麻药注入腰椎蛛网膜下腔，以麻醉该部位的脊神经根。适于下腹部及下肢手术，多用普鲁卡因、丁卡因。使用利多卡因时要注意防止过度向上扩散。5.硬膜外麻醉：将局麻药注入硬脊膜外腔以麻醉脊神经根。各种局麻药均可用，但应防止误入蛛网膜下腔。 因后两种麻醉首先要阻断交感神经，致血压下降，故应使用麻黄碱防治。,图,局麻药的作用机理示意图,返回,说明：局麻药的解离速度、解离常数(pKa)、体液pH与其局麻作用密切相关。,-H+,脊髓横切面,返回,第11章 镇静催眠药,失眠,压力大易导致失眠，全球有近四分之一的人受到失眠困扰，我国也有10%的人存在睡眠障碍。生活压力大、工作节奏快、夜生活过频等都可引起失眠。 失眠困扰着三类人群：女性63% ，“中坚”人群19.2%，年轻人16.8%。,太空夜晚卫星图,开会瞌睡百态1,瞌睡使得开会效率大大降低,开会瞌睡百态2,Wake up！,睡眠是个宝，人人离不了,目的要求,掌握：苯二氮卓类药物地西泮的药理作用、临床用途和不良反应。熟悉：巴比妥类药物的作用、用途、不良反应。了解：其它镇静催眠药的特点 。,一、概述,（一）生理睡眠与药物催眠（二）镇静催眠药的概念,(一)生理睡眠与药物催眠：1.生理睡眠： 睡眠是机体的一个主动抑制过程。正常睡眠分二个时相：慢波睡眠(SWS)与快波睡眠(REM)。 就成人而言：慢波睡眠劃分為14期，而且有深淺之分。正常睡眠中两个时相在一夜间相互交替约4-5次。,（1）慢波睡眠(SWS)：非快动眼睡眠 呼吸、心跳减慢；肌张力下降；眼球固定；脑电图为同步化慢波，持续约80120分钟。生理意义为促进生长和恢复体力。（2）快波睡眠(REM)：快动眼睡眠 各种感觉减退，肌张力进一步下降，脑电图为去同步化快波，有间断性、阵发性表现：眼球的快速运动；心率、血压升高；呼吸快而不规则；部份肢体抽动；持续约20-30分钟。生理意义为促进记忆和恢复精力。多数做梦发生于快波睡眠时相。,2、药物催眠： 镇静催眠药通过对中枢的抑制可诱导入睡并加深睡眠，延长睡眠时间。但大多数药物对睡眠时相均有不同程度的干扰，尤其是对快波睡眠时相的缩短，将导致下次睡眠时出现反跳(多梦)，从而对药物产生依赖性。,(二)镇静催眠药的概念： 镇静催眠药:是一类对中枢神经系统具有广泛抑制作用的药物。 镇静药系指轻度抑制中枢神经，能使烦燥不安的病人安静的药。 催眠药是对中枢神经有较深抑制作用，能诱导病人入睡，促使其产生类似生理睡眠状态的药物。 本类药物中多数随剂量增加，对S的抑制加深，可分别出现镇静、催眠、抗惊厥、麻醉作用，过量则可因延髓生命中枢的抑制而发生昏迷、呼吸衰竭乃致死亡。,(一)苯二氮卓类,本类药具有的特点：（）有显著的抗焦虑作用。（）安全性好（即使大剂量也不产生麻醉作用，安全范围大，成瘾性低）。,二、常用药物,地西泮（Diazepam,Valium,安定）,体内过程 口服吸收快，peakh；肌注吸收不规则；静注能迅速进入脑组织，随后再分布到肌肉、脂肪组织，而使脑内浓度很快降低，故静注显效快，维持时间短。主经肝代谢，其代谢物去甲安定、去甲羟安定仍有活性，故消除慢，易蓄积（去甲安定t1/2h）。,作用、用途1、抗焦虑：显著，可改善紧张、忧虑、恐惧、失眠等症状。 为治疗焦虑症的首选药（具有选择性高、安全范围大，作用持久、依赖性小等优点）也常用于其它神经官能症。2、镇静催眠：对REM影响小，不易引起反跳。 常用于（1）麻醉前给药（镇静、减少 麻醉药用量） （2）失眠：对焦虑性失眠尤佳，为首选药,3、抗惊厥、抗癫痫： 用于（1）惊厥：破伤风、子痫、小儿高热、药物中毒引起者。 （2）癫痫持续状态：为首选药，宜静注，也可与其它抗癫痫药合用于大发作及小发作。4、中枢性肌松：作用较强，可降低肌张力，但不影响正常活动（抑制多突触反射）。用于（1）中枢病变所致的肌强直（脑血管意外、脊髓损伤等） （2）局部病变所致肌肉痉挛（腰肌劳损）,作用机理 1、BZ与BZ-R结合解除GABA调控蛋白Gm对GR高亲和力部位的阻抑促进GABA与GR高亲和力部位结合Cl通道开放 Cl内流突触后膜超极化产生抑制效应 2、BZ增强GABA的突触后抑制作用，通过增强GABA的作用而实现对CNS的抑制。,不良反应安全范围大，毒性小1、常见副作用：嗜睡、头昏，乏力等2、毒性反应：大量共济失调、手震颤等 过量急性中毒运动失调、语言不清、肌无力、 昏迷、呼衰等3、过敏：4、耐受性与依赖性:久用可致，戒断症状为：兴奋不安、焦虑、失眠、精神失常等禁忌症 年老体弱、肝功不良者慎用，妊娠初期（致畸）、哺乳妇禁用（可经乳汁排泄）。,常用苯二氮卓类药物作用比较(表1） 类别 药物 主要特点长效类 地西泮 作用全面，常用。 氯氮卓 作用较弱，主用于焦虑症、失眠、癫痫 氟西泮 催眠作用强而持久，缩短 REMS轻，不易产生 耐受性。中效类 劳拉西泮 作用比地西泮强5-10倍，常作麻醉前用药。 硝西泮 催眠、抗癫痫作用好。 氯硝西泮 抗惊厥、抗癫痫作用好。 艾司唑仑 镇静、催眠、抗焦虑作用好，宿醉反应少， (舒乐安定) 常作麻醉前给药。短效类 三唑仑 催眠作用强而短，宿醉反应少，依赖性较强。 迷达唑仑 水溶性，作用强而短，常取代地西泮用 于麻醉前。,其它苯二氮卓类（表2）,药 名,特 点,主 要 用 途,长 效,中效,短效,氯氮卓（利眠宁） 氟胺安定（氟安定）,作用似安定而较弱（1/51/10),不良反应似安定,似安定（已少用）,催眠作用好，入睡快、强,各种失眠（尤适于对它药不能耐受者）,硝基安定（硝西泮）去甲羟安定（舒宁）,催眠、抗惊厥、抗癫痫强而持久,焦虑症、失眠、肌阵挛性癫痫、婴儿痉挛症、持续状态,抗焦虑、抗惊厥较强，维持短,焦虑 、癫痫精神运动性发作,甲基三唑氯安定（三唑仑）,镇静、催眠快短、强、抗惊厥强，不良反应轻,焦虑症、各种失眠,(二)巴比妥类,是巴比妥酸（丙二酸与脲的缩合物）的衍生物。其催眠作用现已被苯二氮卓类取代。,体内过程 口服和肌注均易吸收，能迅速分布于各组织体液中，其进入脑组织的速度主要取决于其脂溶性。脂溶性越高，显效越快；作用持续时间则与再分布及消除有关。硫喷妥钠因能迅速再分布，故维持时间短；苯巴比妥约30以原形经肾排出，故消除慢，维持时间久。,巴比妥药物分类表,分 类,药 物,油水分配系数,显效（h）,作用持续（h）,t12（h）,长效,苯巴比妥（鲁米钠）,3 1/2 68 2448,中效,异戊巴比妥（阿米妥）,42 1/41/2 36 1442,消除方式,部份经肝代谢,部份(30%)原形经肾排除,司可巴比妥（速可眠）,52 1/4 23 2028,主经肝代谢,超短效,硫喷妥钠,580 静注立即 0.25 38,再分布于脂肪后经肝代谢,短效,作用、用途 对全身均有抑制，以对CNS作用最强。1、镇静（13催眠量）：可缓解焦虑、紧张、烦躁、恐惧等症状。 用于（1）全麻前给药：增强麻醉药作用 （2）与解热镇痛药合用：增强其镇痛力。2、催眠（催眠量）：可缩短REM、易致反跳依赖性。可用于失眠（已被苯二氮卓类取代）,3、抗惊厥（催眠量）： 作用强，但过量易致呼吸抑制。 可用于：破伤风、子痫等。常用苯巴比妥、异戊巴比妥肌注或静注。4、抗癫痫（小量）：苯巴比妥可选择性抗癫痫（对除小发作以外的各种癫痫均有效；即能抑制病灶放电，也能阻止放电向周围脑区的扩散）。 常用于：大发作(为首选药)或持续状态。,5、麻醉（接进中毒量）：硫喷妥钠作用快，持续时间短。 可用于：诱导麻醉、基础麻醉。（其它药显效慢，剂量难控制，一般不用）。 此外苯巴比妥还可用于治疗黄疸，（诱导药酶加速胆红素代谢）,不良反应1、后遗效应：用药后次晨有头晕、困倦、精神 不振等，中、速效类较轻。2、耐受性、依赖性（久用所致）： 耐受性药酶诱导、神经耐受； 依赖性反跳，戒断症状：失眠、焦虑、震 颤、惊厥。 （成瘾性苯二氮卓类），宜与其它药交替使用。3、过敏反应：苯巴比妥偶致剥脱性皮炎、粒C等， 立即停药，抗过敏治疗。,4、急性中毒： 催眠量510倍、或静注过速、过量。 表现：昏迷、呼抑、反射消失、BP，死于呼衰。 （1）防治： 预防：控制剂量及静注速度，肝、肾功不全者慎 用，肺功不全、颅脑损伤、 呼吸中枢受抑，支气管哮喘者禁用。,（2） 治疗： 排毒：高锰酸钾洗胃、Na2SO4导泻 （不用MgSO4）；输液并碱化体液及尿液、 利尿，必要时血透。 维持呼吸：清洁呼吸道、人工呼吸 、吸 氧，中枢兴奋药 其它：升压、保温、防感染、预防脑水肿。,(三)其它类,水合氯醛镇静、催眠、抗惊厥、麻醉，主用于催眠、抗惊厥，对REM影响小，安全范围小，局部刺激强，易损伤心肝肾。,甲丙氨酯（安宁、眠尔通）似苯二氮卓类，作用较弱，也缩短REM，仅用于严重失眠，伴焦虑、紧张的神经官能症。格鲁米特（导眠能）似巴比妥类，主用于失眠、焦虑症，大量时可阻断MR。,课堂小结,一、局麻药 麻醉药是一类能暂时性、可逆性阻断神经冲动的产生和传导的药物。它能消除病人的痛觉和其它感觉，以利手术顺利进行。二、镇静催眠药 镇静催眠药是一类对CNS具有广泛抑制作用的药物,其对CNS抑制的深度和广度均与剂量正相关,故临床上可根据用药目的,选择不同的剂量。本类药均具有成瘾性，故不宜长期使用，必要时可几类药交替