H7N9医疗救治

人感染H7N9禽流感医疗救治,1,2017-02-10,流行病学,传染源：为携带H7N9禽流感病毒的禽类。目前，大部分为散发病例，有数起家庭聚集性发病，尚无持续人际间传播的证据，应警惕医院感染的发生。潜伏期：多为7天以内，也可长至10天传播途径：呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染；或通过接触病毒污染的环境感染。高危人群：在发病前10天内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是中老年人。,2,人感染H7N9禽流感患者感染历程,接触禽类,发病,就诊,入院,出现ARDS,抗病毒治疗,确诊,死亡,3,Gao HN, Lu HZ, Cao B,et al. N Engl J Med. 2013;368(24):2277-85.,病原学,4,Rongbao Gao, et al. N Engl J Med 2013; 368:1888-97.,血凝素基因: A/鸭/浙江/12/2011(H7N3)-类似神经氨酸酶基因: A/野生鸟类/韩国/A14/2011(H7N9)-类似6个内部基因:A/燕雀/北京/16/2012(H9N2)-类似,发病机制和病理,H7N9禽流感病毒可以同时结合唾液酸-2,3型受体和唾液酸-2,6型受体，但H7血凝素与唾液酸-2,3型受体亲合力更高，较季节性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮细胞，病毒可持续复制，重症病例病毒核酸阳性可持续3周以上。,5,Jernigan DB, Cox NJ. Annu Rev Med. 2015;66:361-71.,发病机制和病理,H7N9禽流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，如干扰素诱导蛋白10（IP-10）、单核细胞趋化蛋白-1、白细胞介素6和8（IL-6, IL-8）等，导致全身炎症反应，可出现ARDS、休克及MODS。病理检查显示肺急性渗出性炎症改变，肺出血、弥漫性肺泡损伤和透明膜形成等。,肺泡间隔增厚、淋巴细胞浸润、血管增生、肺泡内充血、间质纤维化和大量纤维素样坏死,透明膜形成,间质内血管增生；血管内血栓形成,肺气肿及肺大泡形成,Huang JB, Li HY, Liu JF,et al. J Thorac Dis. 2015;7(12):E672-7.,6,病原学检查,PCR检测是临床确诊H7N9病例最常用方法，可作为确诊标准,采集呼吸道标本（如鼻咽分泌物、痰、气道吸出物、支气管肺泡灌洗液）送检，下呼吸道标本检测阳性率高于上呼吸道标本。标本留取后应及时送检。,7,影像学表现,早期表现为磨玻璃影，可伴有实变；后病情迅速进展，磨玻璃影及实变范围增大；病变进一步累及双肺多叶段；恢复期可见网格影及肺组织牵拉变形等表现,发病第7天,发病第9天,发病第16天,发病第42天,8,Gao HN, Lu HZ, Cao B,et al. N Engl J Med. 2013;368(24):2277-85.,实验室检查,9,诊断,流行病学史：发病前10天内，有接触禽类及其分泌物、排泄物，或者到过活禽市场，或者与人感染H7N9禽流感病例有密切接触史。,疑似病例,流行病学史,临床表现,确诊病例,临床表现,病原学检测阳性,重症病例符合1项主要标准或3项次要标准。,10,易发展为重症的危险因素,年龄65岁。 合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤、免疫抑制状态、孕产妇等。 发病后持续高热（T39）。 淋巴细胞计数持续降低。 CRP、LDH及CK持续增高。 胸部影像学提示肺炎快速进展。,11,鉴别诊断主要依靠病原学检查,与其他流感病毒表现有细微差别,Wang C, Yu H, Horby PW,et al. Clin Infect Dis. 2014;58(8):1095-103.,12,重症病例的综合治疗,隔离治疗：对疑似病例和确诊病例应尽早就地隔离抗病毒治疗：疑似患者应尽早应用抗流感病毒药物抗休克纠正低氧血症经湿化高流量鼻导管通气、机械通气、ECMO防治MODS和继发感染加强支持治疗，维持内环境稳定中医药辨证论治,13,防控与隔离,参考人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南（2013年版）发热门诊：标准预防+N95口罩+终末处理急诊：预检分诊+就地隔离+标准预防+良好通风普通病区：应急隔离+专人医护+限制探视+终末消毒收治病区（负压病房）：隔离消毒登记三区两道：入口督导、垃圾专用通道督导疑似病例、确诊病例分开安置，疑似患者单间，确诊患者同室标准预防+飞沫隔离+接触隔离医护人员：标准预防+飞沫隔离+接触隔离，正确执行手卫生个人防护用品穿戴顺序：工作帽、服、裤、鞋手卫生一次性工作帽N95口罩一次性隔离衣一次性手套防护眼罩一次性鞋套手卫生个人防护用品脱摘顺序：手卫生一次性鞋套一次性手套手卫生防护眼罩一次性隔离衣N95口罩一次性工作帽手卫生防护眼罩、N95口罩、体温计等0.5g/L含氯消毒剂浸泡30min以上后重复使用患者管理：外科口罩+终末消毒；标本至于封口袋/生物安全转运桶,14,防控与隔离,空气消毒：首选通风有人：新风bid，2h/次；循环风紫外线bid，1h/次，关门窗；层流/负压持续开启无人：紫外线bid，1h/次，关门窗；3%H2O2喷雾（上下左右里外表面），20-30ml/m2，关门窗1h物表消毒纸张紫外线1h/次；显示屏胸都湿纸巾；仪器表面0.5g/L含氯消毒剂，作用时间大于30min地面：1-2g/L含氯消毒剂湿拖，作用时间大于30min电梯：3%H2O2喷雾医疗废物：2g/L含氯消毒剂喷洒后捆扎并静置1h，外注“H7N9”排泄物：1g/L含氯消毒剂搅拌，作用时间大于2h消毒效果评价：患者转出/死亡后，对隔离病房进行终末消毒前后采样，若结果正常，方可收治新病人人感染H7N9禽流感住院患者，间隔24小时病毒核酸检测2次阴性，解除隔离。,15,应尽早进行抗病毒治疗,在使用抗病毒药物之前宜留取呼吸道标本。抗病毒药物应用越早患者获益越大，无需等待病原学检测结果。重症成人患者即使在发病48小时后进行抗病毒治疗仍可获益,Muthuri SG. Lancet Respir Med. 2014 ;2(5):395-404.,16,抗病毒药物的应用,神经氨酸酶抑制剂类药物,抗病毒疗程一般5-7天，免疫低下患者及重症患者病毒持续复制时间可能更长、耐药风险更高，肾功能正常时，奥司他韦150 mg bid，疗程10 d,金刚烷胺类药物,耐药率高，除临床试验外不建议用于H7N9禽流感病毒感染患者的抗病毒治疗,17,抗休克：超声评估,18,The ARISE Investigators and the ANZICS Clinical Trials Group.Goal-DirectedResuscitation for Patients withEarlySeptic Shock.N Engl J Med. 2014 Oct 1.,呼吸支持,氧疗：患者病情出现下列情况之一,应进行氧疗:,吸空气时SpO224bpm),呼吸困难或窘迫。,机械通气：患者经氧疗2小时,SpO2仍92%,或呼吸困难、呼吸窘迫改善不明显时,宜进行机械通气治疗。可参照ARDS机械通气的原则进行治疗。,出现呼吸窘迫和(或)低氧血症、氧疗效果不佳的患者,可早期尝试使用无创通气,推荐使用口鼻面罩,运用ARDS保护性通气策略，采用小潮气量，合适的PEEP，积极的肺复张，严重时采取俯卧位通气。,无创通气治疗12小时无改善,需及早考虑实施有创通气,无创机械通气,有创机械通气,有条件的可根据病情选择体外膜氧合(ECMO),19,其他治疗,监测MAP、ABG（Q4h），必要时调整呼吸机、ECMO参数。动态评估心、肺、肝、肾、脑、凝血、微循环功能，营养心肌（FDP）、护肝，白蛋白、球蛋白、血浆、红细胞、维生素。动态评估胃肠功能、营养状态，制定每日营养目标；鼻饲调节肠道菌群，EN，持续扩肛。动态评估体温、WBC、PCT、血培养、痰培养等，出现继发感染征象或存在感染的高危因素，抗菌