超声引导PCNL技术北京大学人民医院熊六林主任ppt课件

超声引导经皮肾镜（PCNL)技术,北京大学人民医院泌尿科,复杂肾结石,我国PCNL现状,PCNL在治疗上尿路复杂结石方面，已彻底改变了传统的开放手术治疗模式。PCNL已在我国广泛开展，在病例总数和临床技术方面中国已达世界先进水平，但还存在一些问题和风险。PCNL设备（内镜、监视系统、穿刺扩张器材、腔内碎石设备等）绝大部分依赖进口，能否进行转化实现国产化？,保证PCNL成功的关键技术,穿刺技术：B超、X线通道建立技术：（筋膜、金属、球囊）扩张器高效的碎石清石设备：超声、气压弹道、钬激光并发症的有效防治：出血、感染等。,超声引导特点,优势：无放射性可实时显示肾脏周围结构及穿刺路径为穿刺盏选择提供依据为扩张深度提供依据彩超可显示肾脏穿刺区域血供情况PNL术中引导寻找残余结石缺点术者需要具备一定的超声知识和超声检查技巧通道扩张中无法监视，过分依赖术者的手感和经验,选择目标肾盏的原则,与肾脏距离最短尽可能的达到各组肾盏最大限度的处理结石穿刺路径无肠管、胸膜、肝脏、脾脏等重要脏器,穿刺进针部位及方向,B超下可看清肾盏： 肾盏穹窿部进针，避免从肾柱进针或直接穿刺肾盂。 穿刺针方向尽量与肾盏长轴平行。 CDFI了解血管走形。 B超下无法看清肾盏、完全无积水肾结石 直接穿刺背侧结石所在盏，进针不宜过深,穿刺针,经肾柱,直接进肾盂,X,X,超声引导徒手穿刺的技术要领,穿刺针与探头扫查平面一致，使穿刺路径、针尖可视化。纵向调角度，横向调层面。穿刺针进入肾被膜前调整穿刺针方向。,影响穿刺成功的因素,术者对超声检查的熟悉程度超声设备的优劣体层厚度及既往手术瘢痕的影响患肾的游离度，特别是肾下极肋骨、呼吸的影响部分容积效应伪像,穿刺针与扫查平面不平行对针尖的影响,部分容积效应伪像所致超声引导失误,解决办法：侧动探头，使肾盏或结石的声像图显示最大，且最清晰,穿刺成功的标志,穿刺针从正确的路径进入针尖进入集合系统的标志：见尿、针尖触及结石穿刺导丝硬的部分进入集合系统：超声监视下放置,通道扩张方法,筋膜扩张器：微通道筋膜扩张器+套叠式金属扩张器（李建兴教授)：两步法筋膜扩张器+球囊扩张器：减少扩张步骤，难点在于无积水肾的扩张,通道扩张原则与技巧,原则宁浅勿深从易到难 技巧（扩张的难点：看不见，靠手感） 1. 2层突破感 ：腰背筋膜、肾被膜 2. 扩张用力的方向与穿刺方向保持一致 3. 每次扩张是否带出尿液 4. 使用专用穿刺导丝 5. 两步法扩张,影响扩张成功的因素,完全无积水肾肾脏位置的移动：呼吸、肾脏游离度肾脏周围瘢痕穿刺导丝变形导丝脱出,PCNL常用碎石方法,单纯气压弹道碎石钬激光碎石超声、气压弹道碎石,超声碎石的优势,碎石同时快速清除结石，缩短手术时间降低集合系统内压 有利于避免碎石过程中毒素及致热原吸收 减少了液体外渗导致的肾周感染等并发症 降低了发热、菌血症、脓毒血症的发生率 提高了感染石及结石合并感染治疗的安全性,Teodorovich OV, et al. Urologiia. 2002 Sep-Oct;(5):44-9. Scott A, et al.The Journal of Urology, 2002 October(168)4-1;1348-1351,CQS-01超声气压弹道碎石清石系统,2011年7月获SFDA批准。 合作单位： 北京大学人民医院 科学院声学所 北京汇福康医疗技术有限公司 拥有14项专利技术。,探杆尖端的输出位移随输入频率的响应,技术创新（1）：优选超声工作频率，提高输出振动位移,技术创新（2）：独特的超声手柄,超声换能器：电声转换效率高，输入功率低，产热少。直排设计、内表面刨光处理：散热好、不易堵塞,技术创新(3)：优选振动模态，提高碎石效率，降低噪音,模态1 伸缩振动,模态2 横向振动,模态3 伸缩横向组合振动,模态4 扭曲振动,08.wmv,伸缩横向组合振动,单纯伸缩振动,09.wmv,采用有限元仿真工具ANSYS进行仿真分析,CQS-01、EMS-III和EMS-IV体外碎石清石效果,*采用配对T检验：1.结石击穿时间:CQS-01分别与EMS-IV（A）和EMS-IV（B）比较，差异有极 显著意义（p0.05）。,PCNL初步临床应用,2009年9月至2012年7月共430例结石患者，其中男性281例，女性149例，年龄280岁（儿童结石10例），平均年龄50.2岁。结石部位：单纯肾结石328例，肾结石合并输尿管结石46例，单纯输尿管上段结石56例。双侧上尿路结石42例。结石负荷：鹿角状结石101例，单侧肾结石体积最大177.9ml。合并肾积脓33例，肾功能不全23例，孤立肾16例，马蹄肾2例，海绵肾3例。,PCNL治疗结果,结石完全清除391例（净石率90.9%），残留结石39例（残石率9.1%）。平均手术时间8564 min。并发症：术后行选择性肾动脉栓塞6例（1.4%），感染中毒性休克1例，气胸1例，未出现其它严重并发症。,Case 1 左肾铸型结石，右肾不全铸型结石，右肾萎缩,穿刺过程_0.mp4清除结石.mp4术中超声检查发现 残留结石_0.mp4清除残留结石_.mp4,Case 2 完全鹿角状结石,III期4通道,结石体积126ml,Case 3 双肾完全鹿角状结石,右侧-III期5通道,结石体积右侧96ml左侧67ml,Case 3 双肾完全鹿角状结石,左侧-III期4通道,Case 4 左肾鹿角状结石、孤立肾、肾功能不全,Pre-KUB,CT平扫-结石体积177.99ml,III 期III 通道,小肾盂、大肾盏结石,Case 4 左肾巨大铸型结石、孤立肾、肾功能不全,Post-1st KUB 70ml,Post-2nd KUB 40ml,III 期III 通道,Post-3rd KUB 20 ml,结石成分：一水草酸钙，二水草酸钙,case 5 左肾完全鹿角状结石，左肾重度积水、右肾多发结石、右肾切开取石术后,pre-KUB,pre-CT,Case 5 左肾完全鹿角状结石，左肾重度积水、右肾多发结石、右肾切开取石术后,左侧 II期4通道,右侧 II期3通道,学会放弃安全第一,PCNL常见并发症及处理原则,出血：输血（3%）、选择性肾动脉栓塞（0.8%） 夹闭肾造瘘管、止血药物、制动、选择性肾动脉栓塞(TAE) 开放手术（缝扎或肾切除术）感染：“出血丢肾、感染要命” 1.术前评估2.术前准备3.术前抗生素4.术中抗生素5.低压碎石，取石6.手术时间临近脏器损伤：胸膜损伤、结肠损伤、肝、脾损伤,PCNL术后严重出血的常见临床类型及处理I型：急促型，一次出血量较大，血色素下降明显或下降速度较快，严重者可出现休克症状应急诊行选择性肾动脉栓塞。II型：间歇型，间断活动性出血，尿色鲜红，一次出血量常在几百毫升，一般性处理可暂时控制应尽早行选择性肾动脉栓塞。III 型：缓慢持续型，尿色较重，多为暗红色，伴血色素缓慢下降应尽早行肾动脉造影和/或栓塞。,“三不”政策：不犹豫、不差钱、不怕扑空,TAE后再出血的处理,TAE后再次大量出血，应考虑栓子脱落或存在多处出血部位可能，应再次TAE。TAE后持续性出血，特别是合并肝功能异常或肝脏代偿能力降低或长时间大量出血时，应注意凝血功能变化，及时补充凝血因子或血浆。,结石合并脓肾手术时期的选择,分期手术患者伴有腰痛、寒颤、高热症状；术前有全身感染中毒症状（如低血压、脉率快、神志淡漠等）；体温37.2C；辅助检查明确肾脏积脓；高龄、体质虚弱；,一期手术体温正常至少3-7天；术前无寒颤、高热等急性炎症表现和全身感染中毒征象（“静止期感染”）；单纯肾造瘘难以达到充分引流目的；身体条件好超声碎石、低压灌注,小结,保证超声引导PCNL成功的必备条件良好的超声检查基础精细的操作技巧：穿刺、扩张、内镜、碎石高效的碎石清石设备强有力的保障系统,CQS-01系统碎石清石应用体会