心梗糖尿病

Ccu 2015.9,心梗糖尿病查房,一般资料,齐*，男，53岁 病案号：573764主因：间断胸痛伴胸闷憋气2周，加重3天既往：体健，不吸烟，偶饮酒检查化验：EF：46%（外院）TNI：1.74.CK-MB:13.6.Myo：135.BNP:287心电图：窦性心律，前壁V1-4ST改变诊断：冠心病，急性前壁心肌梗死，Killip1级,造影结果（9月17日）,LM:管腔通畅，未见狭窄闭塞病变LAD:中段弥漫性狭窄40%-50%LCX：近端完全闭塞RCA：中段弥漫性斑块形成狭窄达50%处理：LCX支架1枚,心电图,入科1 窦性心律2 V2导联ST段抬高0.2mv3 V5-6导联T波倒置,冠脉与心脏各部分供血关系,前间壁，前壁LAD前侧壁LAD和LCX后侧壁LCX或RCA下壁多为RCA后壁RCA和/或LCX,护理问题,组织灌注无效：心肺。心输出量减少活动无耐力自理缺陷：如厕。知识缺乏有出血的危险有动脉闭塞的危险有猝死的危险有低血糖的危险,护理措施,护理措施,组织灌注无效：心肺1.在进食时，监测病人忍受暂停氧气疗法的能力 2.在进餐时，将氧气输送装置暂时由面罩式改成鼻管式(当病人可忍受时) 3.安排有助于病人活动的供氧装置的使用4.教会病人持续氧气疗法的重要性 5.教导病人及家属于家中氧气的使用方法6.监测病人予氧气疗法需求有关的焦虑情形 7.监测病人因给氧装置的摩擦所引起的皮肤破损8.维持呼吸道畅通 9.选择性地交替使用不同的供氧装备，以促进病人的舒适,护理措施,心输出量减少1.促使后负荷的减弱(如：使用血管扩张剂或主动脉内汽球帮浦IABP)2.藉由静脉输液或利尿剂维持体液的平衡 3.监测冠状动脉冠流不足的征象(如：心电图ST段的改变或心绞痛) 4.严密监测心律，血压，及出入量变化,护理措施,活动无耐力1.必要时协助病人例行的生活活动 (如:下床、移位、翻身及个人卫生照护活动)2.在病人体力及精神最佳的时候安排活动 3.安排活动以降低病人需氧的负荷并能维持身体基本功能所需 (如:避免饭后立即活动) 4.促进病人卧床休息/活动限制 (如:增加休息的次数) 5.若病人无法下床活动或走路，则协助病人坐在床旁 6.适当地提供日间活动以限制病人白天睡觉的时间7.适当地减少探视者的人数及打扰 8.确认引起病人疲惫的因素 (如:疗程、疼痛及药物) 9.鼓励适当的午睡 10协助病人执行主动及/或被动全关节运动以缓解肌肉的紧张 12.监测病人对自我照护或护理活动的氧气需求反应 (如:脉搏、心跳节律及呼吸速率) 13.监视及记录病人睡眠型态及其睡眠时间14.监视病人身体及心理过度疲惫的征象 15.监视病人营养的摄取以确保适当的能量资源 16评估病人移动及活动时，其不舒适或疼痛的部位及其性质,护理措施,自理缺陷：如厕1.在排泄后协助病人穿上衣物2. 定时地协助病人使用厕所/便器/床上便盆/骨折用便盆/尿壶3.教导病人有关病人排泄的常规等事宜4.移除如厕时必须脱下的衣物 5.提供上洗手间的机会6.提供辅助器具，例如：便器 7.顾及病人于排泄时的隐私8.顾及病人对于缺乏隐私的反应,护理措施,知识缺乏1.依指示或适当地鼓励病人探索治疗知识2.适当地提供可利用的诊断方法的信息 3.适当地叙述疾病常见的征象及症状 4.适当地叙述疾病过程 5.适时地教导病人须告知健康照护提供者的征象与症状 6.适时地教导病人预防/减轻疾病的副作用的方法 7.适时地提供病人有关其现况的信息 8.适时地确认可能的病因 9.适时地叙述可能的合并症10.提供于合并症发生时的求助电话号码 11.评估病人对此特定疾病的现有认识,护理措施,有出血的危险严密观察穿刺点情况注意观察患者皮肤黏膜情况及牙龈情况注意观察患者大便颜色做好健康宣教,护理措施,有动脉闭塞的危险 1 与桡动脉受损有关 2 与桡动脉压迫时间过长有关 a每一至两小时动脉放气一次，四到六小时放气完毕，观察动脉搏动及皮温皮色情况，及手指活动情况 b告知患者术后手指活动的必要性,护理措施,有猝死的危险保持情绪稳定，努力做到情绪乐观消除危险因素：高血压，高血脂，糖尿病，肥胖，吸烟做好健康宣教如有不适及时就医做好自救，随身携带硝酸甘油片,护理措施,有低血糖的危险合理使用胰岛素和口服降糖药生活规律，养成良好的生活习惯适量运动自我监测血糖变化糖尿病患者出门最好携带1糖果饼干2急救卡（注明姓名，电话，用药等）,糖尿病相关知识,定义,糖尿病是一组多病因引起的以慢性高血糖为特征的终身性代谢性疾病,表现为“三多一少”。高血糖则是由于胰岛素分泌缺陷或其生物作用受损，或两者兼有引起。糖尿病时的高血糖，导致各种组织，特别是眼，肾，心脏，血管，神经的慢性损害，功能障碍。,糖尿病分型,1型糖尿病胰岛B细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏也称为胰岛素依赖型糖尿病2型糖尿病胰岛素抵抗为主伴胰岛素性对缺乏或胰岛素分泌受损为主伴胰岛素抵抗，也称非胰岛素依赖型糖尿病。3其他特异型糖尿病,糖尿病治疗,1 药物治疗2 饮食治疗,胰岛素,胰岛素是公认的降糖效力最强的药物，被视为控制血糖的杀手锏 胰岛素治疗适合于糖尿病肾病任何阶段 国内外诸多临床研究证实，通过早期积极严格地控制血糖，能有效地控制和延缓糖尿病并发症的发生,无论您患有哪种类型糖尿病,是糖尿病治疗的重要组成部分之一 是所有治疗的基础 是整个糖尿病自然病程中任何阶段的预防和控制所不可缺少的措施,饮食治疗,中国糖尿病防治指南（科普版）2009,民以食为天！,饮食治疗有何好处？,中国糖尿病防治指南（科普版）2009,控制体重,血糖,降低血糖,控制血压,饮食治疗的十六字箴言,中国糖尿病防治指南（科普版）2009,总量控制,平衡膳食,定时定量,少量多餐,误区与困惑,两个误区,三种困惑,什么都不敢吃：消瘦、营养不良 什么都胡乱吃：肥胖、血糖控制不佳,吃多少 吃什么 怎么吃,总量控制之二：计算总热量,计算每日总热量每日总热量（千卡）=标准体重每日每公斤体重所需的热量,孙子林主编. 糖尿病自我管理技巧. 江苏科学技术出版社. 2011,总量控制之三：计算食品交换单位,日常食品以其所含主要营养成分和食用价值分为粮食、蔬菜、水果、肉食、豆制品和乳制品、脂肪六大类 食品交换法即是将每种食品能产生千卡热量的食品作为一个食品交换单位，如25克挂面或50克瘦猪肉,计算举例,某会计，男，56岁。身高170cm，体重85kg。 标准体重170-105=65kg 实际体重85kg，肥胖 轻体力劳动 每日应摄入总热量=65(2025)=13001625千卡 每日应摄入单位数=13001625/90=1418个单位,查上页表,怎么吃？,定时定量：一日三餐,三餐比例：1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、 1/3 以一天16个食品交换单位为例：早餐：16 1/53.5个单位午餐： 16 2/56.5个单位晚餐： 16 2/56个单位,吃出健康来！,皇帝的早餐,大臣的午餐,乞丐的晚餐,有益健康的食物,不宜多吃的食物,饮食三宜 三不宜,五谷杂粮 豆类及豆制品 含糖量低的蔬菜和水果： 苦瓜、洋葱、香菇、西瓜、草莓、樱桃等,脂肪含量高的食物：油炸食品、坚果类 零食：糖果、甜品、冰淇淋 含糖量高的蔬菜和水果：豌豆、山药、土豆、甘蔗、山楂、香蕉、荔枝、甜瓜 等,水果当吃不当吃？,在血糖控制良好的前提下，适量水果对糖尿病患者是有益的 建议在两餐之间吃 选择含糖量较低的水果：西瓜、草莓、白兰瓜,纪立农,等. 知名专家进社区谈医说病：糖尿病. 2006.p103,并发症,可怕的糖尿病视网膜病变,中国2型糖尿病防治指南（2010年版）,糖尿病视网膜病变步步惊心,中国2型糖尿病防治指南（2010年版）,糖尿病视网膜病变有啥表现？,早期：可以无自觉症状 后期：不同程度的视力减退眼前黑影飞舞看东西变形失明,中国2型糖尿病防治指南（2010年版）,糖尿病视网膜病变怎么检查？,定期检查：视力眼底检查 必要时检查：眼底荧光血管造影,中国2型糖尿病防治指南（2010年版）,糖尿病视网膜病变如何防治？,控制血糖达标药物：羟苯磺酸钙等激光治疗：最有效手术,中国2型糖尿病防治指南（2010年版）,并发症,有多少糖尿病会并发肾病？,35%,约三分之一的糖尿病患者会发生糖尿病肾病,尿毒症,临床肾病,中国糖2型尿病防治指南. 2010,糖尿病肾病有哪些症状？,持续性的蛋白尿,早期症状,蛋白尿高血压水肿肾功能损害尿毒症,2010版中国2型糖尿病防治指南.,晚期症状,（1）肾功能衰竭：负担沉重,糖尿病肾病的患病率为34.7%,王晋豫，薛耀明，叶夏云广东医学2007年第09期,（2）肾病 心血管疾病,蛋白尿的出现，往往意味着心血管疾病的发生 蛋白尿越严重，高血压发生比例越高 出现微蛋白尿的高血压患者，冠心病的发病率更高,Eastman RC, Keen H. Lancet 1997;350(Suppl 1):2932,健康宣教,（1）严格控制血糖注意事项,注意事项：磺脲类：大多经肾排泄，建议禁用（格列喹酮例外）双胍类：主要经肾排泄，建议禁用格列奈类：轻、中度肾功能不全时仍可应用噻唑烷二酮类：轻、中度肾功能不全时仍可应用糖苷酶抑制剂：肾功能不全时仍可应用,中国糖尿病防治指南. 2010中国2型糖尿病防治指南.（科普版） 2009,（2）控制蛋白尿,应用降尿蛋白的药物 首选ACEI或ARB类药物（如雷米普利、贝纳普利或缬沙坦等），即使血压正常也推荐使用 中药，如黄芪等,中国糖尿病防治指南. 2010中国2型糖尿病防治指南.（科普版） 2009,（3）严格控制血压,中国糖尿病防治指南. 2010中国2型糖尿病防治指南.（科普版） 2009,（4）控制饮食,严格限制热量摄入 控制食盐摄入量（每天6克以内） 适当限制钾和蛋白质的摄入以优质动物蛋白为佳植物