甲状腺CT诊断摘录

龙岩人民医院放射科陈恩明 2016.12.07,甲状腺的影像诊断,甲状腺的被膜甲状腺有两层被膜包绕，外层即气管前筋膜，内层为甲状腺的外膜纤维囊，紧贴腺体，很薄，可随血管、神经深入甲状腺内分隔甲状腺小叶，两层被膜之间有疏松结缔组织，甲状旁腺即位于甲状腺侧叶后部的两层被膜之间,前：皮肤、浅筋膜、封套筋膜、舌骨下肌 群、气管前筋膜后：喉、气管及咽、食管两侧：颈动脉鞘、颈交感干甲状旁腺、喉返神经、喉上神经,甲状腺毗邻关系,扫描技术,大样本资料显示，延迟50s扫描对甲状腺良恶性结节及腺瘤样结节与非腺瘤良性结节的鉴别诊断具有高度的特异性，是甲状腺检查较理想的延迟扫描时间。高强化征象有助于良性结节及腺瘤样结节的诊断。不同延迟时间所获得的甲状腺结节的强化模式可能完全不同，如经典教科书认为“腺瘤不强化或轻度强化，癌则不均匀明显强化，与本组及前期研究结果不同，故认为两者的差异主要与延迟扫描时间有关(本组延迟50s扫描)。CT在发现结节及结节定性诊断方面不及超声检查。?,甲状腺CT检查常规,平扫增强：动脉期+静脉期，单期增强（5060s，减少辐射剂量）要充分认识增强的重要性扫描范围及层厚，颈部-上纵隔，层厚2.0mm，CT对粗钙化性病变的诊断价值研究尚少，单纯依靠粗钙化的有无很难对病变的性质作出判断CT增强前后钙化周围的情况有助于粗钙化病变性质的判断，增强后钙化周围出现低强化晕征或晕征较平扫明显提示良性病变，如消失或较平扫模糊提示恶性病变，其机制为良性钙化周围纤维化乏血供，增强后与周围明显强化的甲状腺组织相比呈低密度区，恶性钙化周围同样存在较多纤维化，但纤维组织易受肿瘤侵犯，呈分隔状，血供增加，强化较明显与甲状腺组织间的密度差异缩小，故低密度区消失簇集状的钙化分布模式对恶性病变的诊断具有重要价值,平扫：甲状腺右侧叶粗钙化灶，其周围密度与正常甲状腺一致增强：钙化灶周围环带状低强化区，与正常甲状腺分界清晰病理结果：甲状腺右侧叶结节性甲状腺肿,2、粗钙化,平扫：甲状腺右侧叶粗钙化灶，钙化周围见软组织低密度影，与正常甲状腺组织分界清晰增强：钙化灶周围软组织明显强化，与周围甲状腺组织分界不清病理结果：甲状腺右侧叶乳头状癌,2、粗钙化,3、环状钙化,环状钙化是指平行于结节边缘连续或不连续的曲线状结构，曲线长度总和结节周长的1/22/3CT能完整显示环状钙化环的大小、形态及内部结构，并可通过比较钙化与甲状腺组织之间平扫和增强间的密度差异，对其性质进行判断，增强后环状钙化内部或边缘较平扫清晰及环内强化程度高于甲状腺则提示良性病变，增强后钙化内部或周围较平扫模糊提示恶性病变,平扫：甲状腺右侧叶环状钙化，环内见软组织密度影，密度低于周围甲状腺组织增强：环状钙化内部强化不明显，周围甲状腺组织明显强化，与平扫对照，环内软组织轮廓显示更清晰病理诊断：甲状腺右侧叶结节性甲状腺肿,3、环状钙化,平扫：甲状腺左侧叶环状钙化，环内见软组织密度影，密度明显低于周围甲状腺组织增强：环内软组织强化明显，但低于周围甲状腺组织，与平扫对照，环内软组织轮廓显示模糊病理诊断：甲状腺左侧叶滤泡细胞癌,3、环状钙化,4、孤立性粗钙化,孤立性粗钙化：是指周围无软组织肿块的粗钙化，因周围无软组织肿块，增强CT对于孤立性粗钙化没有优势，仅能依靠平扫对其性质进行判断，钙化周围伪影有助于良性病变的诊断恶性粗钙化多以间断且松散的小斑状、砂粒状、分隔状为主，钙化间可见恶性肿瘤细胞的浸润良性钙化或骨化多以连续且密实的板状、块状、条状、及结节状为主,4、孤立性粗钙化-钙化周围伪影有助于甲状腺良性病变的诊断,CT平扫：甲状腺右侧叶椭圆形钙化灶，周围见中间黑、边缘白的伪影病理诊断：甲状腺右侧叶结节性甲状腺肿,结节周围腺体完整性,结节周围腺体是否完整对于判断恶性结节是否浸润甲状腺饱满具有重要意义，结节周围腺体不完整提示肿瘤突破包膜，易发生颈部淋巴结转移单纯CT平扫对于包膜是否完整的显示误差较大，增强扫描及三维重组对于显示包膜是否完整具有重要意义结节周围腺体不完整多提示恶性结节,甲状腺右侧叶低密度结节伴砂粒样钙化，增强动脉晚期结节边缘变模糊，静脉期结节与正常甲状腺相似，不易辨认；病理：甲状腺乳头状癌,甲状腺右侧叶椭圆形低密度结节，边缘清晰，形态规则，增强后病灶明显强化，但强化程度低于周围正常甲状腺组织病理：甲状腺右侧叶腺瘤,患者，女，47岁,甲状腺左侧叶下极低密度结节，冠状位重建图像，平扫结节密度尚均匀，增强后不均匀明显强化，以静脉期明显,A、甲状腺癌 B、甲状腺肿C、甲状腺腺瘤 D、甲状腺囊肿,3090的PTC在确诊时已伴有颈部淋巴结转移。囊变和微钙化在评估PTC淋巴结转移中具有高度的特异性，尤其是囊变，文献和本组资料均表明其特异性为100，提示囊性变对PTC颈部淋巴结转移具有确诊价值。,“咬饼征”是指瘤体最大径位于瘤甲交界区或甲状腺外.甲状腺边缘中断征指 CT 平扫时正常高密度的甲状腺轮廓被低密度的瘤体取代而呈 “咬饼状” 缺损， 与微小 PTC 不同，较大瘤体的最大径不一定位于瘤体的边缘， 但瘤-甲交界区较平直， 而不是 NG 与甲状腺之间杯口状的形态,强化程度高于周围甲状腺在腺瘤性结节性甲状腺肿( ANG) 和 PTC 鉴别诊断中具有统计学差异， 是诊断 ANG的重要征象，其特异度、 阳性预测值均高达 100%。,甲状腺腺瘤,为常见良性上皮性肿瘤，来自滤泡上皮，一般为单发的圆形或椭圆形包块，常有完整、均匀的纤维性包膜，表面光滑、质韧，多为实性，结节内的滤泡大小及形态较为一致，无玻璃样变性，无淋巴细胞浸润；部分囊变，出血，坏死，可有点状钙化。,甲状腺腺瘤,可分为滤泡性腺瘤、乳头状腺瘤和不典型腺瘤。以滤泡性腺瘤多见，且为实性。常为甲状腺内单个边界清楚的结节有完整的包膜，大小从不足110cm大小。甲状腺腺瘤常发生在40岁以下以2040岁最多见，女性多于男性，男女之比为15或16，沿海地区发病率高于内地。,甲状腺腺瘤,CT平扫呈圆形或类圆形低密度灶，多数内部密度均匀，具有完整包膜；增强扫描可见瘤组织周边显示完整的强化环，囊变区不强化，实性肿瘤可出现岛状强化结节，也可以出现钙化。,男，45岁，颈部包块40年，近一年增大。术后病理：右侧甲状腺腺瘤。,左侧甲状腺腺瘤（平扫信号均匀、轻度低密度），右侧结节性甲状腺肿,在髓样癌(medullar thyroid carcinoma，MTC)和PTC鉴别诊断中具有重要价值，瘤体形态规则有助于MTC的诊断，而瘤体形态不规则、位于甲状腺下极（可任何部位）、咬饼征、淋巴结转移有助于PTC的诊断。MTC起源于滤泡旁C细胞，故MTC多位于甲状腺中上极区。属于神经内分泌肿瘤，能产生血清降钙素和癌胚抗原。MTC可能只是多发性神经内分泌肿瘤II的一个表现。16例MTC的血清降钙素及CEA均升高(100)，35例PTC中，血清降钙素及CEA升高分别占57和86。提示降钙素和CEA均正常的较大甲状腺结节患者，基本可排除MTC,髓样癌,韩志江一组20枚MTC和35枚PTC中，咬饼征分别占20和80。而该院同期13枚滤泡细胞癌未见类似征象。提示咬饼征是鉴别PTC、MTC或滤泡细胞癌的重要依据。可能与MTC和滤泡细胞癌好发于甲状腺非边缘区及后者具有包膜有关。韩志江医院MTC枚数仅占甲状腺恶性肿瘤的09(7752)。,髓样癌,临床：乳头状癌远远多于滤泡状癌、未分化癌、髓样癌部位：多发（葡萄串状）见于结节性甲状腺肿，弥漫见于甲炎、甲肿，边缘咬饼征（恶性）形态：不规则、分叶提示恶性边缘：增强后变模糊（恶性），环形强化完整性（完整见于腺瘤），钙化内部：强化岛多见于腺瘤（含残存滤泡细胞），钙化（髓样癌常伴粗大钙化），壁结节强化见于癌，单发伴内部不完整间隔见于结肿，多发壁结节/环状或半环状壁结节见于部分囊性结肿，乳头状更多见于部分囊性乳头状癌。高强化多见于腺瘤样结节。MR：滤泡状癌T1T2WI均可呈高信号,CT在甲状腺结节环状钙化的诊断：增强后边缘清晰及高强化与增强后边缘清晰的联合应用有助于良性结节的诊断，增强后边缘相仿或模糊提示恶性结节的诊断。虽然环状钙化中良性结节更为常见，但恶性结节仍占有较大比例。本组8枚高强化的良性结节中，均见不同程度的腺瘤样细胞增生，提示细胞或小滤泡的增生是引起良性结节高强化的基础，与本院同期甲状腺滤泡性病变相同。高强化征象可以排除临床最常见的甲状腺乳头状癌。,左侧乳头状甲状腺癌伴不规则钙化，增强后钙化周围较平扫模糊，低密度区范围缩小,动态：有报道25%乳头状癌可为隐匿性，CT上仅见颈淋巴结转移而未见甲状腺内原发灶等。,分叶（恶性）可作为甲状腺良恶性的一个有力征象 。腺瘤与乳头状癌鉴别：增 强扫描 18 倒腺瘤中，12 例囊性腺瘤有完整性强化环【完整性更有特异性】，6例实体腺瘤瘤内岛形强化结节 【特异性一般】。 9 例乳头状癌中均无完整强化环 ，其中 4 例瘤壁强化结节。形成强化环的病理基础是纤维包膜外被压缩 (或压迫 萎缩 ) 的正常甲状腺组织有完好的血供 ，岛状结节是坏死囊变 的腺瘤内残留的具有完好血供的部分腺细胞,囊实性结节,大部分囊实性结节为结节性甲状腺肿退变所致，恶性肿瘤极少见，故临床医生常将囊实性结节作为良性结节来处理部分囊性乳头状癌（ Partially cystic papillary carcinoma，PCPC）与部分囊性结节性甲状腺肿(partially cystic nodular goiter, PCNG)：结节形态不规则、结节内微钙化、乳头状结构、单发壁结节等对 PCPC的诊断具有重要价值，而形态规则、多发壁结节/环状或半环状壁结节、弧状钙化有助于 PCNG的诊断。完全囊变的甲状腺结节倾向NG的诊断乳头状结构：定义为结节内、壁结节边缘条絮状或发丝状软组织密度影,右侧PCPC (箭头示)： a， CT 平扫示右侧甲状腺低密度结节，形态不规则(箭头示)； b，增强后单发壁结节呈等低强化(箭头示),左侧 PCNG： a，左侧甲状腺低强化结节，形态规则，多发壁结节显示，部分呈乳头状结构；b，左侧甲状腺等低强化结节，形态规则，内见多发壁结节，未见乳头状结构。,左侧甲状腺PCNG：a，左侧甲状腺低密度结节，周围见半环状壁结节；b，增强后半环状壁结节呈等低强化 （ 箭头示），未见乳头状结构。,乳头状甲状腺微小癌(PTMC)和微小结节性甲状腺肿(MNG)鉴别：本组PTMC瘤体均无囊变、坏死与俞炎平等报道的小甲状腺癌一致，考虑与瘤体小、瘤内尚未发生坏死有关。本组170枚MNG中，7枚发生囊变，提示囊变对诊断MNG具有重要价值。,动脉期和静脉期，含碘对比剂增强了不同病变组织碘浓度的差别，良性组与恶性组的碘浓度差异具有明显统计学意义，有助于两者的鉴别：认为碘含量的差异与病变的性质有一定相关癌灶内的甲状腺滤泡细胞完全为癌细胞和机化的结缔组织所取代故其碘浓度较低结甲肿或腺瘤内仍存留部分摄碘功能的滤泡细胞，因此具有较高的碘浓度,能谱CT,在动脉期良、恶性组的碘浓度比差异无统计学意义，而在静脉期两组间的碘浓度比差异具明显统计学意义且离散较动脉期小可能与动脉期相对较早，部分病例中对比剂尚未进入甲状腺组织有关提示我们在动脉期扫描时应适当延长以更好地体现不同甲状腺病变摄碘的差异,卵巢甲状腺肿临床无特殊表现，影像学表现可有特征性表现，特别分隔T2极低信号小结节影以及壁结节或实性部分局部增强显著强化对卵巢甲状腺肿诊断有帮助。,图1 多房囊实性SO，分隔见多房结节样T2极低信号，DWI上为低信号，内容物为T2高信号、DWI高信号。 图2 单房单结节囊性SO 壁结节T2WI上为稍高信号，增强显著强化（强化程度类似血管）,甲状腺常见病CT分类诊断步骤,甲状腺炎,亚急性甲状腺炎（subacute thyroiditis，SAT）的CT表现有一定特征性，甲状腺体积多肿大，病变处甲状腺边缘模糊,与正常甲状腺组织界限不清。呈弥漫片状或结节状低密度病变，是由于腺体滤泡细胞破坏及肉芽肿形成所致。低密度区CT值一般在45HU左右，密度低于骨骼肌，腺体边缘轮廓清晰。增强扫描呈轻度或明显不均匀强化。结节无占位效应，邻近气管、食管等结构一般无受压。(2009年 舒荣宝 CT对亚急性甲状腺炎的诊断价值)桥本甲状腺炎的中央组淋巴结可呈簇状，易误诊