[诊断学] 临床血液学检测 血液一般检测

1,第二章 临床血液学检测,3,4,造血干细胞的分化及增殖示意图,5,第一节 血液一般检验,血液一般检验包括： 1.血液细胞成分的常规监测（blood routine test） 2.网织红细胞监测 3.红细胞沉降率检测,6,血液常规检测,传统血液常规检测（blood routine test），是指外周血中红细胞和白细胞数量和质量的检验，包括： 红细胞计数(red blood cell count RBC) 血红蛋白测定（hemoglobin HB ） 白细胞计数（white blood cell count WBC）及其分类（differential count DC）近年来由于血液学分析仪的广泛应用，增加了 红细胞平均值测定； 红细胞形态检测； 血小板计数及平均值测定； 血小板形态检测。,7,一、红细胞计数和血红蛋白的检测,健康人群血红蛋白和红细胞数参考值人群 RBC Hb成年男性：（4.05.5 ）1012/L 120160g/L成年女性: ( 3.55.0 ) 1012/L 110150g/L新 生 儿: （6.07.0）1012/L 170200g/L,8,【RBC基础理论】人体每小时要制造约5亿新红细胞。 1. RBC来源、生成、寿命和衰亡,珠蛋白 参与再造血 衰亡红细胞 铁 胆色素 参与胆红素代谢,EPO,9,定义：是指单位容积血液中红细胞及血红蛋白量高于参考值高限。 （最好有多次检查的结果）可分为两类： 相对性增多 绝对性增多,（一）红细胞及血红蛋白增多：,临床意义,10,1、相对性增多,是指血浆容量减少，血液浓缩，使红细胞与血红蛋白相对增加。见于： 严重呕吐、腹泻、大量出汗、多尿、大面积烧伤、慢性肾上腺皮质功能减退、尿崩症、甲状腺功能亢进危象、糖尿病酮症酸中毒等。,11,2. 绝对性增多,临床上称为：红细胞增多症(polycythemia，erythrocytosis)，按发病原因可分为继发性和原发性两类，后者称为真性红细胞增多症。（1）继发性红细胞增多症：是血中红细胞生成素增多所致。,12,1） 红细胞生成素代偿性增加,因血氧饱和度减低所致。 红细胞增多的程度与缺氧的程度成正比。生理性红细胞生成素代偿性增加: 见于：胎儿及新生儿、高原地居民。,13,病理性增加 见于：严重的慢性心、肺疾患如阻塞性肺气肿、发绀性先天性心脏病，以及携氧能力低的异常血红蛋白病等。,14,2） 红细胞生成素非代偿性增加,红细胞生成素增加是与某些肿瘤或肾脏疾患有关，如：肾癌、肝细胞癌、卵巢癌、肾胚胎瘤、肾上腺皮质腺瘤、子宫肌瘤以及肾盂积水、多囊肾等。,15,（2）真性红细胞增多症（polycythemia vera),是一种原因未明的以红细胞增多为主的骨髓增殖性疾病，目前认为是多能造血干细胞受累所致。 特点: 红细胞持续性增多，可高达（710）1012/L ，血红蛋白达180240 gL，全身总血容量也增加，白细胞和血小板也不同程度增多。 本病属慢性和良性增生，部分病人可转为白血病。,16,（二）红细胞及血红蛋白减少,1. 生理性减少： 婴幼儿及15岁以前的儿童，红细胞及血红蛋白一般比正常成人约低10%-20%； 部分老年人，妊娠中、晚期均可使红细胞数及血红蛋白减少。,17,2.病理性减少：见于各种贫血。 根据贫血产生的病因和发病机制不同，可将贫血分为三大类。a 、红细胞生成减少 b、红细胞破坏增多c、红细胞丢失,18,（三）红细胞形态改变,正常红细胞呈双凹圆盘形，在血涂片中见到为圆形，大小较一致，直径6-9m，平均7.5m。厚度: 边缘约2m，中央约1m,染色后细胞边缘呈浅橘红色中央呈淡染区（约占直径的 1/3-2/5） 病理情况下外周血中常见的红细胞形态有以下几种：,19,1、大小异常,（1）小红细胞（microcyte)：红细胞直径小于6m。 见于低色素性贫血，如缺铁性贫血。（2）大红细胞(macrocyte)：直径大于 10m。 见于溶血性贫血，急性失血性贫血，也可见于巨幼细胞贫血。,20,（3）巨红细胞(megalocyte)：直径大于15m。 常见于叶酸和（或）维生素B12缺乏所致的巨幼细胞贫血（4） 红细胞大小不均(amisocytosis)：红细胞大小悬殊，直径可相差一倍以上。 这种现象见于病理造血，反映骨髓中红细胞系增生明显旺盛。,21,红细胞大小改变,22,2、 形态异常,较常见的有：（1） 球形细胞（spherocyte） ：直径小于6m，厚度增加大于2.9m。,23,红细胞长径增大、横径缩小呈椭圆形或长柱形，横经/长经0.05）称轻度左移。 杆状核粒细胞0.10，并伴有晚幼粒细胞称中度左移。 杆状核粒细胞0.25，并伴有晚幼粒细胞，甚至出现原始粒细胞、早幼粒细胞、中幼粒红细胞称为重度左移。,74,2） 核右移 周围血中若中性粒细胞核出现5叶或更多分叶，其百分数超过3%，称为核右移。常伴有WBC减低。缺乏造血物质、DNA减低或BM造血功能减退。 见于： 巨幼红细胞性贫血 造血功能衰退如再生障碍性贫血。 应用抗代谢药物，如阿糖胞苷(抗嘧啶类抗肿瘤药）、6巯基嘌呤（抗嘌呤类抗肿瘤药）等 如在疾病进展期出现中性粒细胞核右移变化，则提示预后不良。,75,76,77,临床意义 核左移 核右移,1.急性化脓性感染等各种感染2.急性中毒3.急性溶血4.急性失血5.白血病和类白血病反应,1.缺乏造血物质（巨幼细胞性贫血）2.骨髓造血功能衰退3.应用抗代谢药4.炎症恢复期（一过性核右移，正常）5.疾病进展期突然核右移表示预后不良,78,(4) 中性粒细胞形态异常,1） 中性粒细胞的中毒性改变： 严重传染性疾病(如猩红热）、 各种化脓性感染、 恶性肿瘤、 中毒、 大面积烧伤等病理情况下 中性粒细胞可出现下列中毒性和退行性变,79,细胞大小不均,表现为细胞胞体增大，细胞大小悬殊见于病程较长的化脓性炎症或慢性感染可能是骨髓幼稚中性粒细胞受内毒素影响，发生不规则分裂增殖所致。,80,中毒颗粒(Toxic granulation),中性粒细胞胞质中出现粗大、大小不等、分布不均、染色呈深紫红或紫黑色的颗粒，称为中毒颗粒。伴粒细胞碱性磷酸酶（NAP）活性显著增高。中毒颗粒为23个嗜天青颗粒的融合，可能为细胞摄取细菌或血浆蛋白后发生变性，也可能是自噬体。,81,空泡形成(vacuolization),中性粒细胞胞质或胞核中出现单个或多个大小不等的空泡。可能是细胞质发生脂肪变性所致。,82,杜勒小体（Dohle bodies),是中性粒细胞胞质中毒性变化而保留的局部嗜碱性区域。圆形或梨形，呈云雾状天蓝色或蓝黑色，直径12 m。Dohle小体也可在单核细胞中出现,83,核变性Degeneration of nucleus,是中性粒细胞胞体肿大、结构模糊、边缘不清晰、核固缩、核肿胀和核溶解等。如胞质破裂后消失，只剩胞膜，则成裸核或篮状细胞。,84,2） 巨多分叶核中性粒细胞,细胞胞体较大，直径1625 m，核分叶过多，常超过5叶，甚至10叶以上，核染色质疏松。 多见于：巨幼细胞贫血、应用抗代谢药物治疗后,85,3） 棒状小体(auer bodies),为WBC胞质中出现红色细杆状物质，一个或数个，长约16 m，故称为棒状小体。临床意义： 棒状小体的出现可拟诊急性白血病。 鉴别白血病的类型： 急淋无此种小体 急粒和急单可有,86,4） 其他（一般了解）,Pelger-Huet畸形：Chediak-Higashi畸形Alder-Reilly畸形May-Hegglin畸形：,87,Pelger-Huet畸形,Chediak-Higashi畸形,88,2. 嗜酸性粒细胞（eosinophil,E),细胞呈圆形，直径1315 m。胞质内充满粗大、整齐、均匀、紧密排列的砖红色或鲜红色嗜酸性颗粒，折光性强。胞核多为两叶，呈眼镜状，深紫色。参考值：0.5%5%； 绝对值为：（0.050.5）109/L.,89,【临床意义】,嗜酸性粒细胞增多(eosinophilia)1） 过敏性疾病：支气管哮喘、药物过敏等2） 寄生虫病：常达10以上，个别出现嗜酸性 粒细胞型类白血病反应3） 皮肤病：如湿疹、银屑病等4） 血液病：慢粒、嗜酸性粒细胞白血病等5） 某些恶性肿瘤：上皮系肿瘤如肺癌等6） 某些传染病：多数减少，但猩红热增高。7） 其他：过敏性间质性肾炎、风湿性疾病等。,生理性变化: 饥饿、寒冷、精神刺激 白天高于夜间 下午比上午恒定,90,(2) 嗜酸性粒细胞减少（eosinopenia)： 临床意义甚小。 常见于 伤寒、副伤寒初期 应激状态：大手术、烧伤等 长期应用肾上腺皮质激素后,91,3. 嗜碱性粒细胞（basophil),胞体呈圆形，直径1012 m。胞质紫红色内有少量粗大但大小不均、排列不规则的黑蓝色的嗜碱性颗粒，常覆盖于核面上。胞核一般为23叶，因被颗粒遮盖，核着色较浅，使分叶有模糊不清感。参考值：0-1%；绝对值为：（0-0.1) 109/L。,92,【临床意义】,(1) 嗜碱性粒细胞增多（basophilia）1） 过敏性疾病：2） 血液病：3） 恶性肿瘤：特别是转移癌4） 其他：糖尿病、结核等(2) 嗜碱性粒细胞减少（ basophilopenia) 无临床意义,93,4. 淋巴细胞（lymphocyte,L),大淋巴细胞：直径1015 m。胞质丰富，呈蔚蓝色。内含少量紫红色嗜天青颗粒。 小淋巴细胞：直径610 m。胞质很少，甚至完全不见，常深蓝色。 胞核均呈圆形或椭圆形，偶见凹陷，深紫色。 胞体呈圆形或椭圆形， 参考值：2040%； 绝对值:（0.84） 109/L。,94,【临床意义】,(1)淋巴细胞增多（ Lymphocytosis）,95,(1)淋巴细胞增多-病理性： 1） 感染性疾病：主要为病毒感染 2） 肿瘤性疾病：急淋、慢淋、淋巴瘤。 3） 急性传染病的恢复期： 4）移植排斥反应：骨髓移植 移植物抗宿主反应(GVHR ) 移植物抗宿主病（GVHD) 另外：淋巴细胞比例相对性增高，但绝对值不高，见于再障、粒细胞减少症、粒细胞缺乏症。,96,(2) 淋巴细胞减少（lymphocytopenia）,主要见于： 应用肾上腺皮质激素：adrenal cortical hormone (corticoid) 烷化剂： 抗淋巴细胞球蛋白： 放射线损伤：（ radiotherapy or radioactive contamination） 免疫缺陷性疾病（immune deficiency syndrome） 丙种球蛋白缺乏症,97,(3) 异形淋巴细胞(abnormal lyphocyte),外周血中有时可见到一种形态变异的不典型淋巴细胞，称为异形淋巴细胞。 Downey根据细胞形态学特点将其分为三型：型（泡沫型）：型（不规则型）：型（幼稚型）：除上述三型外，有时也见到少数呈浆细胞样或组织细胞样的异型淋巴细胞。,98,型（泡沫型、浆细胞型）：最多见，胞体比正常淋巴细胞稍大，多为圆形、椭圆形或不规则形。核圆形、肾形或分叶状，常偏位。染色质粗糙，呈粗网状或小块状，排列不规则。胞质丰富，染深蓝色，含空泡或呈泡沫状。,99,型（不规则型，单核细胞型）：胞体较大，外形常不规则，可有多数伪足。核形状及结构与型相同或更不规则。染色质粗糙致密。胞质丰富，染淡蓝或灰蓝色，有透明感，边缘处着色较深，一般无空泡，可有少数嗜天青颗粒。,100,型（幼稚型）：胞体较大，核圆形或卵圆形。染色质细致呈网状排列，可见12个核仁。胞质深蓝色，可有少数空泡。,101,【异型淋巴细胞增多的临床意义】,正常人外周血中偶可见到，不超过2。 异型淋巴细胞增多见于：感染性疾病：传单、出血热，可超过10。药物过敏：输血、血液透析或体外循环术后其他：放疗、免疫性疾病等,102,a.型 空泡型 b.型 不规则型 c.型 幼稚型,103,5. 单核细胞（monocyte,M）,胞体大，直径为1420 m，圆形或不规则形。 胞质较多，淡蓝或灰蓝色，内含较多细灰尘样的紫红色颗粒。 细胞核大，核形不规则，呈肾形、马蹄形等，淡紫红色，染色质细致、疏松如网状 参考值： 38%， 绝对值：（0.120.8） 109/L.,104,105,【临床意义】,(1)单核细胞增多（monocytosis)生理性： 病理性：1） 某些感染：如感染性心内膜炎、疟疾等2） 某些血液病：单核细胞白血病、多发性骨髓瘤等(2)单核细胞减少(monocytopenia) 无临床意义。,106,附：类白血病反应(leukemoid reaction),类白血病反应：是指机体对某些刺激因素所产生的类似白血病表现的血象反应。周围血中白细胞数大多明显增高，并可有数量不等的幼稚细胞出现。 类白血病反应的类型： 按周围血白细胞总数的多少可分为两型： 白细胞增多性：多见。 白细胞不增多性：外周血出现幼稚细胞。 可见于；结核病、败血症、恶性肿瘤等,107,按增多的细胞类型则可分为以下几种类型： 1、中性粒细胞型： 2、嗜酸性粒细胞型 3、淋巴细胞型 4、单核细胞型 类白血病反应应与白血病鉴别： 特别是中性粒细胞性类白血病反应与慢性粒细胞性白血病的鉴别。 （参见书本P259：表423）,108,三、网织红细胞的检测,网织红细胞（reticulocyte):Ret，RET，是晚幼红细胞脱核后到完全成熟红细胞间的过渡细胞，其胞质中残存嗜碱性物质核糖核酸（RNA），经煌焦油蓝等活体染色后，嗜碱性物质凝聚成蓝色颗粒，颗粒与颗粒连缀成线，线连接成网，故而得名。【检测原理】1、普通光学显微镜法：活体染色后推片镜检2、网织细胞计数仪法：荧光染色后用流式细胞术计数 网织红细胞较成熟红细胞稍大，直径89.5 m，是Wright染色血涂片中的嗜多色性红细胞。,109,110,（一） 网织红细胞测定,参考值：百分数 0.0050.015;绝对数（2484） 109/L 临床意义 1.网织红细胞增多：表示骨髓红细胞系增生旺盛，常见于溶血性贫血、急性失血、缺铁性贫血及巨幼细胞性贫血、某些贫血病人治疗后（铁剂、叶酸、VitB12缺乏） 2.网织红细胞减少 ：表示骨髓造血功能降低，如再障、骨髓病性贫血（白血病）等。,111,（二） 网织红细胞生成指数,RPI（reticulocyte production index) ：代表网织红细胞的生成相当于正常人的多少倍。网红百分数受贫血程度、网织红细胞在外周血中成熟时间长短等影响。,112,计算公式： RPI（病人网织红细胞2 （病人血细胞比容正常人血细胞比容） 参考值： 正常人RPI为2 临床意义：网织红细胞生成指数 大于3：提示为溶血性贫血或急性失血性贫血。 小于2：则提示为骨髓增生低下或红细胞系成熟障碍所致的贫血。,113,四、血小板的检测（platelet count,PC),（一） 血小板计数 原理: 血小板计数（PC或PLT）是计数单位容积（L）周围血液中血小板的数量，可以采用镜下目视法，目前多采用自动化血细胞分析仪检测。 参考值 （100-300）109/L,114,【临床意义】,1.血小板减少：PC低于100 109/L见于：（1）血小板的生成障碍：再障、放射性损伤、急性白血病、巨幼细胞贫血、骨髓纤维化晚期等（2）血小板破坏或消耗增多：原发性血小板减少性紫癜、SLE等（3）血小板分布异常：如脾肿大等2.血小板增多 ： PC高于400 109/L（1）原发性增多：真红、原发性血小板增多症等（2）反应性增多：急性感染、急性溶血等。轻度增加。,115,（二）血小板平均容积和血小板分布宽度测定,【参考值】 MPV（ Mean platelet Volume）：711fL PDW（Platelet Distribution Width）：1517,116,临床意义,1.MPV（血小板平均容积）代表单个血小板的平均容积。增加见于：（1）PC破坏增加而骨髓代偿功能良好者（2）造血功能抑制解除后， MPV增加是造血功能恢复的首要表现。减低见于：（1）骨髓造血功能不良，血小板生成减少（2）有半数白血病患者MPV减低（3） MPV和血小板数持续下降，是骨髓造血功能衰竭的指标之一,117,2.血小板分布宽度（PDW)： 反应血小板容积大小的离散度，用所测单个血小板容积大小的变异系数表示。 PDW 减少：表明血小板的均一性高。 PDW 增高：表明血小板大小悬殊，见于急性髓系白血病、巨幼细胞贫血等。,118,（三）外周血血小板形态,正常血小板胞体为圆形、椭圆形或不规则形，直径23 m。 胞质淡蓝色或淡红色，中央含细小的嗜天青颗粒。 中型血小板：44.3%49% 小型血小板：3347 大型血小板：816 巨型血小板：0.7%2%,119,1.血小板大小的变化,血小板明显的大小不均，巨大的血小板直径可以大至2050 m以上。 主要见于： 原发性血小板减少性紫癜（ITP)， 粒细胞白血病 某些反应性骨髓增生旺盛的疾病。,120,2.血小板形态的变化,（1）正常人血小板为成熟型，可以看到少量形态不规则或畸形血小板，不超过0.02。颗粒过多或过少的血小板一般不超过0.07。（2）异常血小板的比值超过0.10才有临床意义。 正常幼稚型增多：急性失血后 病理性幼稚型增多：特发性或反应性血小板疾病。 大量蓝色的、巨大的血小板：ITP血小板减少危象、粒细胞白血病。,121,3.血小板分布情况及变化,（1）功能正常的血小板在外周血涂片上常可聚集成团或成簇。（2）PC占满整个油镜视野，见于原发性血小板增多症。（3）PC明显减少，见于再障。（4）PC不能聚集成堆，见于血小板无力症。,122,五、红细胞沉降率测定,红细胞沉降率（erythroyte sedimentation rate.ESR）：是指红细胞在一定条件下沉降的速率。离体抗凝血静置后，红细胞在单位时间内沉降的速度。体内红细胞能保持悬浮稳定性，离体后由于红细胞比重较血浆大，能自然下沉。健康人血沉值波动于一个较狭窄范围内，而在许多病理情况下血沉可明显增快。,123,124,参考值 魏氏（Westergren）法： 男性：015mm/1h末 女性：020mm/1h末,125,临床意义,1.血沉增快（1）生理性增快（略增快） 12岁以下儿童 妇女月经期 妊娠3个月以上（中、晚期） 60岁以上老年人 其增快可能与生理性贫血或纤维蛋白原含量增加有关。,126,（2）病理性增快,ESR是较为常用而缺乏特异性的试验，但对判断机体有无感染、组织损伤、坏死或某些疾病有无活动、进展、恶化及肿瘤浸润、播散、转移等都的一定的价值。常作为疾病是否活动的监测指标。 1) 各种炎症性疾病。2) 组织损伤及坏死：大手术、心肌梗塞。3) 恶性肿瘤：肺癌、肝癌、多发性骨髓瘤。4) 各种原因导致血浆球蛋白相对或绝对增高。5）高胆固醇症：动脉硬化、糖尿病、肾病综合症、粘液性水肿等。6) 其他：贫血Hb90g/l以下引起血沉增快。2.血沉减慢：一般临床意义较小。,127,六、血细胞比容测定和红细胞相关参数的应用,（一）血细胞比容测定 血细胞比容（hematocrit,HCT)又称血细胞压积（packed cell volum,PCV)是指血细胞在血液中所占容积的比值。 用抗凝血在一定条件下离心沉淀即可测得。,128,参考值 微量法：男（0.4670.039)L/L 女（0.4210.054L/L 温氏法：男 0.400.50L/L(4050容积% ） 平均0.45L/L 女 0.370.48L/L(3748%容积% ) 平均0.40L/L,129,临床意义,1.血细胞比容增高（1）各种原因所致的血液浓缩（2）各种原因所致的RBC绝对性增多2.血细胞比容减低 见于各种贫血 由于贫血类型不同，RBC体积大小也有不同，血细胞比容的减少与RBC数减少并不一定成比例。 因此，必须将RBC、Hb和HCT三者结合起来，计算红细胞各项平均值才更有参考意义。,130,（二）红细胞平均值的计算,将同一份血液标本测得的RBC、Hb和HCT三项数据，按下列公式计算可得红细胞的三种平均值。 Automatic hematocyte analyzer,131,1.平均红细胞容积（ mean corpuscular volume ， MCV）,MCV系指每个红细胞的平均体积，以飞升（ fl ）为单位。MCV = Hct1015 /RBC 1012 fl 1L= 1015 fl参考值：手工法：8292 fl 血细胞分析仪法： 80100 fl,132,2.平均红细胞